屈晨（天津市泰達(dá)醫(yī)院,天津 300457）

重癥胰腺炎是一種常見急腹癥，患者發(fā)病后病情進(jìn)展較快，且情況較為兇險(xiǎn)，容易引發(fā)各種并發(fā)癥，對(duì)患者生命安全危害較大。患者經(jīng)臨床及時(shí)治療后雖然能脫離生命危險(xiǎn)，但是由于手術(shù)等的影響，常存在恢復(fù)不佳的情況，進(jìn)而對(duì)其身體機(jī)能及生活質(zhì)量造成不良影響[1]。重癥胰腺炎治療難度較大，患者發(fā)病后常存在惡心嘔吐、胰酶上升、上腹部疼痛等癥狀，情況嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)出血、壞死的情況?；颊甙l(fā)病后常存在分解代謝水平上升的情況，進(jìn)而加大營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)其進(jìn)行積極的營(yíng)養(yǎng)支持是非常重要的[2]。對(duì)于重癥胰腺炎患者而言，護(hù)理干預(yù)是病情改善的重要手段，常通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式對(duì)免疫能力進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而加快機(jī)體恢復(fù)能力，而且有利于術(shù)后抗感染能力的提升[3]。本研究選取我院重癥胰腺炎患者86例，觀察早期經(jīng)口進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年7月-2020年10月，選取我院重癥胰腺炎患者86例，隨機(jī)分為兩組，每組各43例。對(duì)照組男27例，女16例，年齡27-68歲，平均（47.62±3.82）歲，發(fā)病至入院時(shí)間0.3-3d，平均（1.64±0.63）d，飲酒10例，膽道疾病12例，高脂血癥18例，其他原因3例。觀察組男25例，女18例，年齡26-69歲，平均為（48.53±3.59）歲，發(fā)病至入院時(shí)間0.4-3d，平均為（1.38±0.56）d，飲酒9例，膽道疾病13例，高脂血癥19例，其他原因2例。兩組一般資料對(duì)比，差異不顯著（P＞0.05），可以比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：理解及溝通能力良好；臨床資料完整；意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神類疾??；血液疾??；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.2 方法 對(duì)照組：觀察患者腹部及腸鳴音改變情況，密切監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，觀察24h尿量、大便次數(shù)等。

觀察組：①患者進(jìn)食應(yīng)保持由少到多、由淡到濃的原則，起初濃度在12%，溫度36℃-41℃，并且保證少食多餐。考慮到患者病情及飲食需求進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，多進(jìn)食新鮮果蔬，并且給予富含高蛋白、高膳食纖維的食物，不能進(jìn)食油膩、甜膩及刺激性食物，防止其消化系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重。在患者身體允許的情況下進(jìn)行體育鍛煉，促進(jìn)免疫力的提升。②患者起病較急，臨床癥狀明顯，且容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，再加上其自身對(duì)病情較為擔(dān)心，進(jìn)而出現(xiàn)焦慮情緒。因此，必須對(duì)患者不良情緒的來(lái)源進(jìn)行了解，在病情穩(wěn)定后，可根據(jù)其理解能力、年齡等采用多種方式進(jìn)行胰腺炎知識(shí)的講解，如圖文、手冊(cè)、視頻等，使其了解疾病發(fā)生原因、癥狀、治療方式等，并且了解早期經(jīng)口進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)，積極配合臨床工作。告訴患者及家屬疾病治愈周期，要求其放松身心，并且叮囑家屬給予患者關(guān)心與理解，提升其康復(fù)信心。③由于患者病因不同且存在個(gè)體差異，進(jìn)而其對(duì)早期經(jīng)口進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受程度也存在差異。因此，早期經(jīng)口進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，需要對(duì)患者生命體征變化進(jìn)行觀察，特別是各種胃腸道并發(fā)癥，需做好預(yù)防及處理措施。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，及時(shí)消毒及清潔地面，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免出現(xiàn)醫(yī)院感染。④做好患者口腔護(hù)理，選擇洗必泰或氯己定漱口液，保持口腔清潔?；颊咝栝L(zhǎng)時(shí)間臥床，在此期間，常規(guī)使用電氣褥，用溫水對(duì)受壓部位進(jìn)行擦洗，并且協(xié)助患者翻身，使用康惠爾水膠體減壓貼，避免褥瘡等的發(fā)生。鼓勵(lì)患者做深呼吸，并且指導(dǎo)其有效咳嗽，輔助電動(dòng)排痰，及時(shí)排出痰液，避免出現(xiàn)肺不張等情況。⑤患者常進(jìn)行手術(shù)治療，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，存在較多引流管，因此，術(shù)后必須標(biāo)明引流管放置位置，進(jìn)行妥善的固定，保持其通暢，避免出現(xiàn)引流不暢、導(dǎo)管滑脫等情況。在進(jìn)行引流袋更換時(shí)，需對(duì)引流液情況進(jìn)行觀察，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。⑥患者疼痛癥狀較為明顯，因此，需傾聽患者主訴，對(duì)其疼痛部位、規(guī)律等進(jìn)行評(píng)估，并且觀察其心理情緒變化，進(jìn)而減輕疼痛。指導(dǎo)患者變化體位，保持膝蓋彎曲至胸部，保持全身放松，在一定程度上也能減輕其疼痛敏感性。同時(shí)，向患者說(shuō)明疼痛出現(xiàn)的原因，通過轉(zhuǎn)移注意力的方式緩解疼痛，疼痛難忍者需給予藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：TRF、ALB、PA；血清學(xué)指標(biāo)：IL-1β、TNF-α、C-反應(yīng)蛋白；并發(fā)癥發(fā)生率；臨床癥狀：0-3分，評(píng)分越低越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS20.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（n,%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比 干預(yù)后，觀察組TRF（2.58±0.72）g/L，ALB（47.51±4.37）g/L，PA（301.28±43.18）g/L，均高于對(duì)照組，P＜0.05，見表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比(±s,g/L)

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比(±s,g/L)

組別(n=43) TRF ALB PA干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 1.88±0.46 2.05±0.61 26.94±4.27 34.18±3.18 178.53±26.18 248.72±45.18觀察組 1.86±0.53 2.58±0.72 26.48±4.11 47.51±4.37 177.64±24.53 301.28±43.18 t 0.1868 3.6829 0.5089 16.1734 0.1626 5.5149 P 0.8522 0.0004 0.6121 0.0000 0.8712 0.0000

2.2 血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比 干預(yù)后，觀察組IL-1β（9.63±1.58）pg/mL，TNF-α（163.21±14.28）pg/mL，C-反應(yīng)蛋白（36.82±9.63）mg/L，均低于對(duì)照組，P＜0.05，見表2。

表2 兩組血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組血清學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別(n=43) IL-1β（pg/mL） TNF-α（pg/mL） C-反應(yīng)蛋白（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 42.18±4.27 16.38±2.54 377.13±27.15 204.18±16.34 105.83±14.28 62.38±10.42觀察組 42.84±3.82 9.63±1.58 377.73±25.74 163.21±14.28 104.12±14.85 36.82±9.63 t 0.7553 14.7970 0.1051 12.3802 0.5442 11.8129 P 0.4521 0.0000 0.9165 0.0000 0.5877 0.0000

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組低于對(duì)照組，P＜0.05，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.4 臨床癥狀對(duì)比 干預(yù)前，觀察組胰酶上升（2.13±0.43）分，對(duì)照組（2.08±0.57）分，t=0.4592，P=0.6473；觀察組發(fā)熱（2.10±0.46）分，對(duì)照組（2.18±0.63）分，t=0.6725，P=0.5031；觀察組急性上腹部疼痛（2.16±0.54）分，對(duì)照組（2.15±0.59）分，t=0.0819，P=0.9349；觀察組惡心嘔吐（2.20±0.61）分，對(duì)照組（2.32±0.54）分，t=0.9658，P=0.3359。干預(yù)后，觀察組胰酶上升（0.34±0.14）分，對(duì)照組（0.89±0.16）分，t=16.9639，P=0.0000；觀察組發(fā)熱（0.94±0.12）分，對(duì)照組（1.30±0.40）分，t=5.6527，P=0.0000；觀察組急性上腹部疼痛（0.52±0.11）分，對(duì)照組（0.95±0.32）分，t=8.3329，P=0.0000；觀察組惡心嘔吐（0.63±0.21）分，對(duì)照組（0.96±0.32）分，t=5.6536，P=0.0000。

2.5 生活質(zhì)量對(duì)比 觀察組生理機(jī)能（78.52±3.18）分，對(duì)照組（72.18±2.37）分，t=10.4825，P=0.0000；觀察組軀體疾?。?6.26±3.43）分，對(duì)照組（70.63±2.81）分，t=8.3260，P=0.0000；觀察組精力（78.84±3.74）分，對(duì)照組（72.11±2.46）分，t=9.8584，P=0.0000；觀察組一般狀況（76.94±2.17）分，對(duì)照組（71.65±2.61）分，t=10.2198，P=0.0000；觀察組心理健康（78.74±3.82）分，對(duì)照組（74.17±1.85）分，t=22.7264，P=0.0000；觀察組社會(huì)功能（77.82±2.56）分，對(duì)照組（73.21±1.78）分，t=9.6952，P=0.0000；觀察組情感功能（76.95±3.81）分，對(duì)照組（70.83±1.84）分，t=9.4850，P=0.0000；觀察組物質(zhì)功能（77.52±2.83）分，對(duì)照組（73.49±1.39）分，t=8.3815，P=0.0000。

3 討論

重癥胰腺炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，進(jìn)而給疾病的治療帶來(lái)了較大的挑戰(zhàn)。在臨床不斷的研究中，胰腺炎的治療已經(jīng)有了較大的進(jìn)步，但是患者后期出現(xiàn)的感染、多臟器功能衰竭都會(huì)加大重癥患者病死率，這一問題依然未得到解決[4]?，F(xiàn)階段，重癥胰腺炎治療依然是臨床的一個(gè)難點(diǎn)問題，在疾病治療中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)取得了較好的效果。當(dāng)前研究已經(jīng)證實(shí)，相比于全腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在降低患者病死率、感染并發(fā)癥等方面具有積極作用，而且能最大程度地防止器官衰竭發(fā)生[5]。但是在不斷的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑依然存在很大的爭(zhēng)議，在以往的治療中，認(rèn)為鼻空腸管能減少胰腺分泌，對(duì)患者病情緩解具有積極作用，有研究表明，該方式安全有效，但是也有部分患者無(wú)法耐受鼻胃管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用存在較多優(yōu)勢(shì)，如廉價(jià)、無(wú)創(chuàng)、更符合生理等，因此當(dāng)前常給予重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療[6]。有研究表明，對(duì)患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，特別是發(fā)病后72h內(nèi)進(jìn)食，能起到更好的效果，有利于為腸道黏膜、胰腺腺泡細(xì)胞提供氨酰胺，在很大程度上避免了腸黏膜萎縮，而且能對(duì)患者腸道屏障功能起到保護(hù)作用，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率，保證患者生命安全[7]。

本研究結(jié)果中，與對(duì)照組相比，觀察組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和血清學(xué)指標(biāo)改善明顯，并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床癥狀得分低，生活質(zhì)量評(píng)分高，P＜0.05。重癥胰腺炎的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其中伴膽結(jié)石癥或膽管疾病的患者更容易出現(xiàn)該病，而且患者在服用相關(guān)藥物后也容易導(dǎo)致該病的發(fā)生，如糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素等，原因?yàn)橐陨纤幬飼?huì)對(duì)胰腺組織造成損傷，進(jìn)而使胰液分泌量及黏稠度增大，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生。如果患者存在酗酒、暴飲暴食的情況，也會(huì)加大重癥胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，臨床認(rèn)為該病的發(fā)生與機(jī)體代謝能力或內(nèi)分泌也有著密切聯(lián)系，如果攝入過多的維生素D或存在高脂血癥等，也會(huì)由于胰外脂肪栓塞等方式導(dǎo)致疾病的發(fā)生，而且尿毒癥、糖尿病等也是重要影響因素[8]。在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中，經(jīng)鼻胃管、鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)用較多，但是會(huì)出現(xiàn)一系列問題，如營(yíng)養(yǎng)管放置問題、營(yíng)養(yǎng)管的脫出等，而且還存在誤吸引發(fā)肺炎的情況，但是經(jīng)口進(jìn)食能防止以上問題的出現(xiàn)[9]。早期經(jīng)口進(jìn)食，能促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，促進(jìn)患者身體康復(fù)，而且能降低感染率，是安全有效的。但是在患者早期經(jīng)口進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，其對(duì)疾病存在恐懼感，而且其早期生理狀態(tài)較差，耐受性低，再加上其病情較為嚴(yán)重，進(jìn)而干預(yù)期間存在各種不良影響因素，需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，保證早期經(jīng)口進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果[10]。對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，干預(yù)期間嚴(yán)格遵守進(jìn)食原則，并且將溫度及濃度控制在合適的范圍內(nèi)，并且根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，能保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并且避免進(jìn)食對(duì)身體康復(fù)不利的食物，進(jìn)而促進(jìn)身體康復(fù)。同時(shí)，在患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，能促進(jìn)體質(zhì)增強(qiáng)，對(duì)身體康復(fù)也有積極作用[11-13]?；颊卟∏檩^為嚴(yán)重，且后續(xù)會(huì)出現(xiàn)各種不良情況，進(jìn)而導(dǎo)致其身心狀態(tài)不佳，尤其會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良情緒，因此，進(jìn)行積極的疏導(dǎo)，通過多種方式進(jìn)行健康宣教，能使其認(rèn)識(shí)到積極配合的重要性，并且重視家屬的作用，讓其參與到患者護(hù)理中，使患者保持良好的身心狀態(tài)，提升康復(fù)效果。對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，根據(jù)臨床差異進(jìn)行護(hù)理，密切觀察患者病情變化，尤其重視并發(fā)癥的預(yù)防及處理，且為患者創(chuàng)建良好的室內(nèi)環(huán)境，能降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。積極進(jìn)行口腔護(hù)理，保持清潔性，能防止口腔炎等的發(fā)生，避免對(duì)患者進(jìn)食造成影響?；颊吲P床時(shí)間較長(zhǎng)，用溫水擦洗受壓部位，指導(dǎo)翻身、有效咳嗽等均能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免影響患者康復(fù)效果。重視對(duì)患者進(jìn)行疼痛干預(yù)，了解其具體疼痛情況，通過改變體位、轉(zhuǎn)移注意力、藥物鎮(zhèn)痛等方式減輕疼痛，減少不良因素的影響，提高護(hù)理配合度。

綜上所述，重癥胰腺炎患者進(jìn)行早期經(jīng)口進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，有利于其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善，且有效改善C-反應(yīng)蛋白等血清學(xué)指標(biāo)，減輕臨床癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有推廣價(jià)值。