冀永宏（天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院,天津 301900）

隨著社會的進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式即：生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)取代了單純的生物-社會醫(yī)學(xué)模式，如今患者已經(jīng)不只是滿足于治療疾病，更需要心理關(guān)懷和心理干預(yù)治療。由于皮膚與神經(jīng)系統(tǒng)在發(fā)育上的共源，決定了心理因素與皮膚病之間存在著密切的聯(lián)系。神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的異常調(diào)節(jié)在皮膚病中的作用已成共識[1]。

1 皮膚病、性病患者存在的心理問題

1.1 心理精神因素引起的皮膚病為典型的心身疾病，在疾病的發(fā)生、發(fā)展中，精神及心理因素起主要作用，如神經(jīng)性皮炎、拔毛癖、咬甲癖及疑病癥。皮膚科臨床上最常見的是神經(jīng)性皮炎及性病的疑病癥。有報(bào)道稱神經(jīng)性皮炎發(fā)病起主要作用的是心理因素[2]。疑病癥包括了三種情況：第一種是根本無性病而無端懷疑自己患了性病。第二種情況是既往患病，治療后已治愈，但患者總是唯恐所患病未完全治愈或已復(fù)發(fā)而反復(fù)治療。第三種情況是有自覺癥狀，但并非性病癥狀，因曾被誤診為性病而反復(fù)就醫(yī)，不能消除疑慮[3]。

1.2 近年來對于精神心理因素影響的皮膚病研究不斷擴(kuò)大，如：銀屑病、皮膚瘙癢癥、脂溢性皮炎、濕疹、白癜風(fēng)、斑禿、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性蕁麻疹等多種皮膚病。皮膚病及性病患者的心理問題大致包括以下幾個方面：①對所患疾病缺乏了解引起的恐懼心理。例如民間流傳帶狀皰疹是“纏腰龍”，纏一圈會致命，造成帶狀皰疹患者的恐懼。還有因?yàn)閹畎捳畹奶弁疵黠@，患者擔(dān)心得了大病而恐懼。②對所患疾病影響美觀的自卑心理。皮膚病影響美觀，有許多嚴(yán)重銀屑病患者羞于提及此病，深怕被別人知道而受到歧視。③得了性病的自責(zé)心理。性病患者的心態(tài)多種多樣，一些內(nèi)向性格的患者大多會在患病后出現(xiàn)自責(zé)心理，精神萎靡，情緒不振等。目前已經(jīng)證實(shí)了與其他皮膚病相比，銀屑病與精神疾病有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性[4]。銀屑病和嚴(yán)重抑郁癥之間是存在雙向關(guān)系的。由于慢性瘙癢和慢性皮膚病而導(dǎo)致的毀容和恥辱感，加之長期藥物治療僅能夠達(dá)到緩解病情，患者可能會將其疾病視為自身的缺陷而導(dǎo)致引發(fā)心理性疾病。此外，銀屑病患者可能由抑郁和焦慮等精神疾病而引發(fā)、維持或惡化病情[5]。

1.3 有研究者認(rèn)為[6]，皮膚不僅是人體的保護(hù)器官，還是一個表達(dá)憤怒、恐懼和羞愧等感情的情緒器官，情緒緊張時，大腦皮質(zhì)功能可能發(fā)生紊亂，進(jìn)而誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，體內(nèi)某些物質(zhì)如兒茶酚胺、乙酰膽堿和組織胺被釋放，作用于皮膚而引起瘙癢。因此，當(dāng)患者不良情緒嚴(yán)重時，瘙癢感加重，又進(jìn)一步加重不良情緒，形成惡性循環(huán)；同時注意力集中在疾病上時，不良情緒及瘙癢感也會加重。此外，僅從臨床現(xiàn)象和發(fā)病過程來分析，得出機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下可以引起神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能素亂，以致引起免疫系統(tǒng)紊亂，從而可以引起各種不同的自身免疫性皮膚病。SLE雖是一種全身性疾病，但也是自身免疫性心身疾病。已有一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)SLE患者在幼年時期有明顯的情緒低落，或在發(fā)病前有明顯的人際關(guān)系危機(jī)，其發(fā)病與情緒刺激有關(guān)，這些臨床表現(xiàn)說明了應(yīng)激與SLE的發(fā)病及病情變化有著密切的關(guān)系。國外有關(guān)研究結(jié)果顯示，神經(jīng)性皮炎、銀屑病和慢性蕁麻疹等十余種皮膚病與心理因素密切相關(guān)，而心理因素會引起皮膚生理的變化，導(dǎo)致發(fā)生皮膚疾患，并影響某些皮膚病的預(yù)后[7]。

2 心理干預(yù)

心理干預(yù)是指用醫(yī)學(xué)心理學(xué)的原理和方法，通過醫(yī)務(wù)人員的言語（包括語義和語音）、表情、姿勢、態(tài)度和行為影響，或是通過相應(yīng)的儀器及環(huán)境來改變患者的感覺、認(rèn)識、情緒、性格、態(tài)度及行為，使患者增強(qiáng)信心，消除緊張，達(dá)到促進(jìn)患者的代償、調(diào)節(jié)功能恢復(fù)，從而達(dá)到治療疾病的目的。

2.1 心理干預(yù)可以通過多種形式進(jìn)行，包括家庭、社會、個體以及群體心理治療等形式。針對性最強(qiáng)、最容易開展的治療形式是個體的治療，通過醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)與患者交談的方式進(jìn)行心理交流，醫(yī)生的語言和態(tài)度對患者的情緒是很有影響的，醫(yī)生主動請患者坐下，耐心聽取患者敘述病情，這首先就拉近了醫(yī)生和患者之間的距離；然后耐心幫助患者分析病情，進(jìn)行正確診斷；在作出診斷后，一定要解除患者對所患皮膚病的誤解，在治療上給予正確引導(dǎo)。而通過開辦座談會，建立門診患者治療群或者同類病種患者群等群體交流形式，共同討論患者關(guān)心的問題，講解患者遇到的疑問，解決患者治療過程中出現(xiàn)的各種問題。通過分享科普知識，用通俗易懂的語言講解疾病的表現(xiàn)、病因、治療，使患者了解疾病，正確認(rèn)知疾病，與醫(yī)生和同類疾病患者共同面對疾病，可增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，給患者以心理支持。

此外，對患者家庭成員進(jìn)行必要的相關(guān)疾病知識普及和心理治療重要性的教育不容忽視，因?yàn)榱己玫募彝キh(huán)境以及家庭成員的心理支持對患者的康復(fù)是非常重要的?；颊咦鳛樯鐣囊粏T，有一個良好的適應(yīng)社會的心態(tài)是必要的，這也需要社會的關(guān)懷和愛護(hù)，避免患者受到排斥和歧視，使患者有一個良好的社會心理環(huán)境。這需要醫(yī)務(wù)工作者多通過多媒體等平臺進(jìn)行公益性的科普知識講座，普及疾病知識，也需要媒體工作者給予正向引導(dǎo)，提升全民素質(zhì)。

2.2 心理干預(yù)基于實(shí)驗(yàn)心理學(xué)的研究成果，幫助患者建立某些行為，從而達(dá)到治療目的方法有：放松訓(xùn)練、應(yīng)激訓(xùn)練、催眠療法、藥物治療等。

放松訓(xùn)練：包括深呼吸、音樂緩解、肌肉放松和想象放松等，30分鐘一次，一天兩次。訓(xùn)練患者腹式呼吸，讓患者放慢呼吸，同時讓患者聽一些自己喜歡的音樂，使自己平靜、放松。對于中度焦慮、抑郁的患者，干預(yù)過程中指導(dǎo)其進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，以緩解其緊張情緒。選擇安靜的環(huán)境，使患者保持平靜與安靜，精力集中；囑患者閉上眼睛，進(jìn)行深而慢的呼吸，先深吸氣再緩慢呼氣。重復(fù)數(shù)次，使患者完全安靜下來；指導(dǎo)患者放松，囑患者在吸氣時緊張肌肉，呼氣時放松肌肉，交替進(jìn)行。杜錦霞[8]及王磊[9]報(bào)道用該方法為患者進(jìn)行心理治療。

應(yīng)激訓(xùn)練：目標(biāo)是幫助患者適應(yīng)患者角色，主要采取健康教育和認(rèn)知矯正的方法。曾六仔[10]等根據(jù)森田療法理念，疏導(dǎo)患者順其自然地適應(yīng)康復(fù)治療生活，指導(dǎo)患者進(jìn)行應(yīng)激訓(xùn)練，采取認(rèn)知矯正和健康教育措施，向患者及其家屬耐心介紹皮膚病相關(guān)知識以及注意事項(xiàng)，對疾病不同病程階段的癥狀特點(diǎn)以及緩解軀體不適的方法進(jìn)行重點(diǎn)講解，介紹處方用藥的重要作用及可能出現(xiàn)的臨床癥狀，及時糾正患者對疾病及預(yù)后的錯誤認(rèn)知。

催眠療法：能增強(qiáng)生物反饋和行為認(rèn)知的療效。催眠療法可用來幫助皮膚病患者糾正搔抓、摳挖、擠壓等不良習(xí)慣，同時還能緩解皮膚病的伴發(fā)癥狀如瘙癢、疼痛、燒灼感、焦慮、失眠等，有利于皮損消退和創(chuàng)面修復(fù)。

藥物干預(yù)：使用抗焦慮、抗抑郁藥物如三環(huán)類抗抑郁藥多塞平等，并認(rèn)為抗焦慮通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)再攝取5-羥色胺及去甲腎上腺素，使這兩種神經(jīng)遞質(zhì)在突觸間隙中濃度增高而發(fā)揮抗抑郁作用。

2.3 近年來心理治療越來越得到重視，越來越廣泛應(yīng)用于臨床工作。羅遠(yuǎn)霞[11]等在帶狀皰疹患者疼痛管理中實(shí)施支持心理干預(yù)，可改善患者的負(fù)性情緒，增強(qiáng)遵醫(yī)行為，減輕疼痛，有助于康復(fù)和提高生活質(zhì)量。通過組建心理干預(yù)小組，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系。通過醫(yī)護(hù)的溝通交流，增加患者對醫(yī)護(hù)工作者的信任，并在溝通中了解患者發(fā)病原因、疼痛部位、范圍持續(xù)時間、耐受度、導(dǎo)致加劇的原因等，且詳細(xì)記錄患者患病情況。根據(jù)這些信息幫助患者調(diào)整生活習(xí)慣，盡量減少導(dǎo)致疼痛加劇的因素。在治療中，護(hù)理人員耐心聆聽患者的訴求，讓患者感覺自己被理解，幫助患者樹立正確面對疾病的態(tài)度，激發(fā)自身潛能。積極樂觀地面對疾病。指導(dǎo)患者收聽舒緩的音樂或進(jìn)行肌肉放松，鼓勵其培養(yǎng)興趣愛好以轉(zhuǎn)移注意力，減低患者主觀疼痛感受，提高疼痛閾值。

沈一菲[12]等通過采用心理護(hù)理加面部護(hù)理兩種方法能夠更好地為中重度尋常型痤瘡患者的治療提供服務(wù)。一方面改善患者的不良情緒，通過心理干預(yù)，患者能夠更好地去睡眠、休息，養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣。另一方面控制不良反應(yīng)，提升治療成效。

劉佳[13]通過對艾滋病患者給予用藥指導(dǎo)、心理干預(yù)、面談，讓病人了解艾滋病的傳播、病因、治療措施、不良反應(yīng)、定期檢查等。同時了解病人的心理狀態(tài)，關(guān)注患者的行為，開展有針對性的心理指導(dǎo)，幫助患者減輕心理恐懼，對治療有科學(xué)的認(rèn)識。此外，做好家屬的支持工作，盡可能為患者生活提供良好的幫助，真誠為患者提供護(hù)理服務(wù)，對情緒低落的患者給予鼓勵支持。通過良好的病例分析調(diào)動患者積極性，通過群體交流促進(jìn)患者間建立小的人際網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)社會表達(dá)。在抗病毒藥物上給予免費(fèi)支持和申請，減輕患者的治療壓力。通過建立微信群的方式進(jìn)行患者治療提醒，情緒疏導(dǎo)。將護(hù)理措施進(jìn)行延續(xù)，改善了患者的病情。通過心理干預(yù)增強(qiáng)了患者的免疫功能，其生存期得到了延長。

潘敏[14]通過對尋常型銀屑病患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)心理護(hù)理進(jìn)行療效觀察，得出心理護(hù)理干預(yù)在尋常型銀屑病的臨床護(hù)理中能夠有效降低患者的負(fù)性情緒，雖不能對患者的治療結(jié)局產(chǎn)生直接影響，但能夠緩解患者的心理情緒，從而幫助患者更快恢復(fù)，具有重要的臨床推廣意義。另外營養(yǎng)不良、過于疲勞、環(huán)境潮濕等都會增加發(fā)病率，這是要提醒患者格外注意的地方，防止疾病的反復(fù)發(fā)作。

陳彩霞[15]等探討積極心理干預(yù)對銀屑病患者病恥感及生活質(zhì)量的影響發(fā)現(xiàn)，對銀屑病患者給予積極心理干預(yù)，能減輕患者病恥感，改善負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。

柳晶晶[16]分析心理干預(yù)對整形美容手術(shù)患者心理狀態(tài)影響，在整形美容手術(shù)患者臨床中給予一定的心理護(hù)理可以增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，提高病人對醫(yī)護(hù)人員的依從性，起著藥物難以取代的作用，為新的醫(yī)療模式重要組成部分。

楊慧蘭[17]等研究白癜風(fēng)與精神因素的關(guān)系時指出，精神心理分析可以更好地理解白癜風(fēng)如何相互影響患者的性格和生活選擇，心理治療干預(yù)為患者無意識心理沖突再度工作提供機(jī)會，以至于患者不再通過皮膚無言語地表達(dá)，可相當(dāng)程度地降低抑郁并顯著地改善患者總體心理功能，提高自身免疫功能，這種心理干預(yù)可改善患者生活，減緩自癜風(fēng)的發(fā)展，甚至扭轉(zhuǎn)色素脫失過程。心理干預(yù)對白癜風(fēng)的病情控制有一定作用。

林薇[18]等研究特應(yīng)性皮炎（AD）與精神神經(jīng)因素相互作用發(fā)現(xiàn)：精神緊張、焦慮、抑郁等精神神經(jīng)因素在AD的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。神經(jīng)精神障礙通過神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)作用于免疫細(xì)胞，影響炎癥細(xì)胞的功能，還破壞皮膚屏障，這些會觸發(fā)或加重AD。AD患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，給予情緒疏導(dǎo)聯(lián)合行為干預(yù)，可以改善其瘙癢和皮損、焦慮抑郁情緒和生活質(zhì)量。習(xí)慣消除訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法也可有效治療AD伴隨的慢性瘙癢，此外，家庭和父母心理健康在AD治療中也很重要，父母的心理健康、支持性的家庭環(huán)境可以降低AD患者的焦慮、抑郁和社交退縮等內(nèi)化行為。

慈超[19]等對慢性蕁麻疹患者心理健康狀況調(diào)查及進(jìn)行心理干預(yù)發(fā)現(xiàn)慢性蕁麻疹患者存在一定程度的心理健康障礙，而焦慮、緊張、失眠等負(fù)性心理、負(fù)性情緒可引起體內(nèi)交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，引起一系列的生理病理改變，導(dǎo)致病情加重或難以治愈。對患者進(jìn)行包括飲食調(diào)節(jié)在內(nèi)的心理干預(yù)可以改善患者的負(fù)性情緒，提高患者治療的依從性[20]。提示對慢性蕁麻疹患者給予藥物治療的同時進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)有一定的積極意義。

劉宏勝[21]等對慢性濕疹患者心理狀況和生活質(zhì)量調(diào)查分析DLQI（皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)）的結(jié)果顯示，慢性濕疹對患者的心理、穿衣、社交娛樂、工作學(xué)習(xí)及治療等方面造成了不同程度的影響，說明慢性濕疹對患者影響大。心理治療可使患者對所患慢性濕疹的臨床特點(diǎn)、誘發(fā)原因、病程轉(zhuǎn)歸、治療要點(diǎn)等均有較深入的了解，對情緒的變化影響到病情的變化有了更深入的理解。尤其是通過生物反饋和放松訓(xùn)練、音樂治療可明顯地影響到臨床癥狀輕重的變化；患者的情緒不僅是內(nèi)外環(huán)境變化的一種反映，也可通過主觀的意念或有意識的改變周圍的環(huán)境而達(dá)到改變情緒的目的。由于心理健康水平的提高，相應(yīng)地又改善了社會功能，由被動的接受治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥慕邮苤委?，由單純地遵醫(yī)囑服藥轉(zhuǎn)變?yōu)槿轿坏靥接憽⒄{(diào)控疾病的轉(zhuǎn)歸。因此，病人在治療過程中，一方面在藥物的作用下，改善了臨床癥狀；另一方面由于建立了良好的醫(yī)患關(guān)系，提高了患者在治療過程中的順從性和主動性，從而提高了療效[22-23]。

陽美艷[24]等對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的心理護(hù)理研究顯示：影響SLE患者的心理障礙因素很多，在臨床工作中，應(yīng)重視SLE患者的心理護(hù)理，關(guān)注與之密切相關(guān)的因素，消除其負(fù)性認(rèn)識，增強(qiáng)患者在治療及護(hù)理中的依從性，降低心理應(yīng)激反應(yīng)，使病人以最佳的精神狀態(tài)面對疾病，促進(jìn)早日康復(fù)。陳振瓊[25]對皮膚瘙癢癥患者給予心理認(rèn)知和行為干預(yù)治療有效地改善了患者皮膚屏障功能，增加了皮膚含水量，提高了患者的治療效果，有效緩解瘙癢對患者的影響，讓患者得到滿意的治療，進(jìn)而值得臨床推廣。

綜上所述，近年在皮膚病與性病臨床工作中，生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)已經(jīng)被越來越多的醫(yī)護(hù)工作者重視，并應(yīng)用于臨床，取得了越來越明顯的效果。隨著心理干預(yù)的多種模式應(yīng)用于臨床的多種皮膚疾病，已經(jīng)幫助越來越多的慢性皮膚病及性病患者恢復(fù)健康和信心，縮短了病程，重新回歸正常生活，也為皮膚科及性病科醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中提供了新的治療模式。臨床醫(yī)生在注重藥物治療的同時，應(yīng)注意對皮膚病患者進(jìn)行心理及行為的干預(yù)，達(dá)到改善患者心理健康及生存質(zhì)量的目的。