江寧（長沙市中醫(yī)醫(yī)院,湖南 長沙 410100）

伴隨市場經(jīng)濟繁榮、科技手段進步，各行業(yè)領(lǐng)域迎來發(fā)展新常態(tài)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療、健康理念也隨之更新，對診療、藥學服務(wù)質(zhì)量提出了更高要求，其中處方作為臨床用藥的主要依據(jù)，具有鮮明的技術(shù)性特征，是醫(yī)院規(guī)避法律風險，提升技術(shù)品質(zhì)的關(guān)鍵所在。然而實踐過程中，部分醫(yī)院觀念更新滯后、處方書寫不規(guī)范、用藥不合理等情況仍舊普遍存在，有必要進行深入、細致的探討研究。

1 資料與方法

以我院門診西藥房為試驗基站，試驗開始前采用單一事后點評方法，定期抽取處方進行點評。試驗開始后綜合事前審核、事后點評方法，發(fā)現(xiàn)問題后交回醫(yī)師調(diào)整，處方修改后進行藥品調(diào)劑、發(fā)放。門診西藥房定期開展不合理處方的點評，篩查其中差錯情況，所有審核及點評結(jié)果統(tǒng)一通過臨床藥學管理系統(tǒng)共享。流程結(jié)束后，分別抽取實施前、后處方樣本3000張，試驗周期為6個月，平均每月抽取500張。數(shù)據(jù)統(tǒng)計環(huán)節(jié)采用SPSS22.0軟件，計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，行卡方檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果與分析

對處方合格率進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，事前審核、事后點評綜合方法實施之前，處方不合格數(shù)量約為492張，整體不合格率為16.40%，其中診斷與用藥不符占到2.42%，抗菌藥物使用不合理占到3.46%，此外還有重復用藥、聯(lián)合用藥差錯等類型。從試驗后抽取樣本來看，不合格處方數(shù)為161張，不合格率為5.37%，各項指標均有明顯下降。

3 事前處方審核與事后點評的作用

3.1 改善適應(yīng)證匹配性 適應(yīng)證為醫(yī)學名詞，能夠較為直觀地描述藥物治療范圍，是處方與患者病例、病情相契合的關(guān)鍵所在，適應(yīng)證不匹配是影響處方質(zhì)量的重要因素。比如抽取的某樣本案例中，患者癥狀為咳嗽、咽干、頭痛，后確診為急性上呼吸道感染，醫(yī)師在開具布洛芬混懸液、蒲地藍口服液的基礎(chǔ)上，還增加了頭孢克肟片，但在相關(guān)的臨床用藥規(guī)程中，明確了該種疾病多由病毒感染引起，而鼻病毒、流感病毒是主要致病原因，同時患者病程多存在自限性，若患者并未出現(xiàn)咳濃痰、白細胞增高等細菌感染問題，則無需抗菌治療。再比如某門診患者被確診為手指肌腱損傷，醫(yī)師為其開具甲硝唑氯化鈉注射液，但肌腱損傷本身屬于無菌性炎癥疾病，而并非生物性因子導致，患者自身也并沒有其他抗菌藥物使用指征，因此無需開具抗生素類藥物。

此外，部分案例中，雖然藥品種類與病情契合程度較好，但對特殊人群關(guān)注度不夠，可能導致不良反應(yīng)的加劇。比如某樣本中患者年齡為13歲，病癥為外傷，醫(yī)師診斷后開具鹽酸左氧氟沙星片，但事實上，鹽酸左氧氟沙星屬于喹諾酮類藥物，大量的醫(yī)學試驗證明，幼年動物應(yīng)用喹諾酮類藥物后關(guān)節(jié)損傷副作用發(fā)生幾率明顯上升[1]，因此并不建議向未成年患者開具。同時，根據(jù)《創(chuàng)傷后抗菌藥物預防性應(yīng)用專家共識》，皮膚外傷感染病中，金黃色葡萄球菌為主要的常見菌群，預防環(huán)節(jié)更推薦選用第一代頭孢菌素、克林霉素等。通過事前處方審核及事后點評，專業(yè)藥師可以及時提出質(zhì)疑和建議，方便醫(yī)師調(diào)整處方，從而改善藥品適應(yīng)證匹配性，減少藥不對癥、額外用藥等情況。

3.2 提升用法用量精準性 除適應(yīng)證外，藥品用法、用量也會對療效產(chǎn)生較大影響，臨床實踐中有時也會通過用量的調(diào)整達到不同診療目的，比如硫酸鎂藥劑，作為口服液時通常用量較大，可用于治療便秘、腸內(nèi)異常發(fā)酵等疾??；用于靜脈滴注時，則可以抑制子宮收縮，降低子癇發(fā)生概率，有保胎之功效。用法用量不精確是處方合格率低的又一大重要原因，比如抽取的某樣本案例中，患者年齡35歲，性別男，疾病類型為便秘，處方中開具了乳果糖藥品，用量為10ml，tid。該藥品為人工合成雙糖，進入人體后會在結(jié)腸細菌作用下，發(fā)生分解反應(yīng)，并進一步生成乳酸及醋酸，降低腸道pH值，同時保留更多腸道水分，解決大便硬結(jié)、便秘等問題。該處方藥品適應(yīng)證把握較好，但用量較少，可能會影響藥效的發(fā)揮。事前審核環(huán)節(jié)，藥師據(jù)此提出疑問，醫(yī)師則根據(jù)說明書及時調(diào)整了用量，有助于藥學服務(wù)質(zhì)量的提升。另一樣本案例中，患者被診斷為支氣管炎，醫(yī)師開具利巴韋林片，用量為400mg，tid，該種藥物隸屬于廣譜抗病毒藥，可以壓制呼吸道合胞病毒活性，起到治療支氣管炎的作用，也可用于丙型肝炎、皮膚皰疹等的治療，在丙型肝炎治療中，用量通常為1200mg/d（體重大于等于75kg者），但用于病毒性呼吸道感染時，用量應(yīng)改為每次0.15g，每日3次，萬不能采用慣性思維一概而論。

3.3 規(guī)避配伍禁忌或不良相互作用 在臨床醫(yī)學診療中，有時會出現(xiàn)兩種或兩種以上藥物聯(lián)用的情況，如果對藥物化學性質(zhì)等把握不當，就極有可能產(chǎn)生拮抗作用，削弱診療作用，甚至強化不良反應(yīng)。所以，在處方開具過程中，必須對配伍禁忌、相互作用等進行嚴格控制，以避免不同藥物出現(xiàn)診療層面上的成分沖突，從而確保聯(lián)合用藥的積極效果與服藥患者的健康安全。比如某門診處方中，病人臨床診斷為：腎功能不全、腎病綜合征。醫(yī)師據(jù)此開具阿托伐他汀鈣片、環(huán)孢素軟膠囊藥物，其中環(huán)孢素能升高他汀類藥物的血清濃度，合用環(huán)孢素和他汀類藥物時，患者發(fā)生橫紋肌溶解的風險會明顯增加。部分情況下，即使聯(lián)用藥物本身不發(fā)生物理、化學作用，進入人體環(huán)境后也會在轉(zhuǎn)運蛋白、藥物吸收、代謝酶等的作用下，發(fā)生性能方面的改變，從而引發(fā)不良相互作用。比如急性冠脈綜合征臨床診療過程中，時常需要用到氯吡格雷，可以有效緩解血小板聚集引發(fā)的動脈循環(huán)障礙疾病[2]，但該藥物本身對消化道刺激較大，可能導致患者出現(xiàn)食欲減退等癥狀，因此醫(yī)師有時會同時開具奧美拉唑藥品，用于緩解氯吡格雷副作用。然而，這兩種藥物聯(lián)用時，極有可能削弱抗血小板功效，影響患者核心疾病的診治。而通過事前審核、事后點評，可以及時發(fā)現(xiàn)這種配伍禁忌或不良相互作用控制不當?shù)那闆r，防止藥物反應(yīng)加重病情，保障藥物療效的發(fā)揮。

3.4 優(yōu)化劑型及用藥途徑適宜性 臨床醫(yī)學具有鮮明的專業(yè)性特征，診療環(huán)節(jié)面對的患者癥狀、病程情況也有較大差異，除藥品種類、用量外，還應(yīng)當重點關(guān)注藥品劑型、用藥途徑等，以確保藥效的充分發(fā)揮，防止診療安全事故[3]。但實踐環(huán)節(jié)，部分醫(yī)師對劑型的控制仍然不夠嚴格，比如某個樣本案例中，患者癥狀為呼吸急促、嗜睡、脫水，經(jīng)過分析后確診為肺炎，醫(yī)師開具硫酸特布他林注射液，給藥方式中卻推薦霧化吸入。但事實上，其劑量和劑型并非為霧化吸入途徑所制定，臨床醫(yī)師在給藥時依據(jù)靜脈給藥劑量及靜脈給藥的作用開展霧化并不合理，同時藥物品種、所含的輔料中在霧化吸入過程中是否對人體呼吸道和肺部有刺激作用，也沒有充分的實驗佐證，貿(mào)然霧化很容易引發(fā)哮喘類疾病。借助事前審核制度，可以較好地規(guī)避劑型使用不規(guī)范、用藥途徑不合理等情況，最大限度保障患者安全。

4 結(jié)論

處方審核與點評是優(yōu)化藥學服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵手段，其中審核制度可以起到篩查、糾正的作用，減少臨床用藥不合理現(xiàn)象，保障患者用藥安全，但也容易導致審核量激增，審核全面性、精準性下降等問題。相比之下，事后點評在時效性方面稍顯遜色，但能夠保障分析的深層化、全面化，實踐中可從優(yōu)勢結(jié)合角度出發(fā)，最大限度保障藥品用法用量、劑型途徑等的適宜性，為患者提供更加高質(zhì)的藥學服務(wù)。由此，做好事前審核、事后點評兩個工作環(huán)節(jié)的科學把控，既有助于提升藥學服務(wù)的綜合質(zhì)量，也有助于避免醫(yī)療事故的發(fā)生，對于醫(yī)院的經(jīng)營與發(fā)展具有重要保障意義。