李基,王永,李曉峰,張敏,李苑（.廣東省深圳市寶安區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心,廣東 深圳 5808;.廣東省深圳市寶安區(qū)疾病預(yù)防控制中心,廣東 深圳 580）

札如病毒是全球引起急性胃腸炎的主要杯狀病毒科病原之一[1]。札如病毒感染的流行特征、臨床表現(xiàn)等與諾如病毒感染類似[2]，但癥狀較為溫和，以5歲以下兒童為主，常規(guī)檢查易于被忽略。研究表明，全年均可發(fā)生札如病毒感染，寒冷季節(jié)發(fā)病率上升[3-4]。2017年12月，我區(qū)某幼兒園發(fā)生一起幼兒園胃腸炎暴發(fā)疫情，疾控專業(yè)人員赴現(xiàn)場進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 寶安區(qū)某幼兒園中四班全體幼兒。

1.2 病例定義 在2017年12月1日-2017年12月15日期間，幼兒園中出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹瀉癥狀之一者。

1.3 方法

1.3.1 病例搜索 按照病例定義，設(shè)計病例一覽表，通過幼兒園老師和幼兒家長進(jìn)行搜索。

1.3.2 個案調(diào)查 對符合病例定義者逐一進(jìn)行個案調(diào)查，包括患兒基本情況、發(fā)病及診療經(jīng)過、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)情況，并對幼兒園老師、保育員進(jìn)行食品安全相關(guān)衛(wèi)生訪談。

1.3.3 描述三間分布 根據(jù)病例個案調(diào)查表信息，計算和描述病例的三間分布及臨床表現(xiàn)特征。

1.3.4 病例對照研究 為分析可疑危險因素，以符合病例定義的該班所有發(fā)病幼兒為病例組，同班無任何臨床癥狀的幼兒作為對照組，自行設(shè)計問卷，調(diào)查內(nèi)容主要包括基本情況、發(fā)病時間、臨床癥狀、就診情況、生活習(xí)慣及密切接觸情況等，由專業(yè)人員采用現(xiàn)場流調(diào)和電話流調(diào)的方式進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.4 實驗室檢測 2017年12月12日-14日采集1份糞便、2份肛拭子和3份嘔吐物，送深圳市某區(qū)疾控中心進(jìn)行諾如病毒、輪狀病毒、星狀病毒、腸道腺病毒檢測。2017年12月16日-17日采集8例疑似病例的糞便送國家疾控中心實驗室進(jìn)行札如病毒檢測。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析 用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)并制表、繪圖進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 幼兒園基本情況 該幼兒園位于某社區(qū)一花園小區(qū)內(nèi)，占地面積約4259平方米。主要建筑為1棟3層聯(lián)體教學(xué)樓，設(shè)有12個班級共432名幼兒，生源均為小區(qū)內(nèi)住戶，48名教師及保育員（每班級均配備3名教師及1名保育員），后勤6人。園內(nèi)有1個飯?zhí)?名廚工。幼兒均為走讀，在教室午休。有保健室1間，配備1名園醫(yī)。

2.2 流行病學(xué)特征

2.2.1 時間分布 2017年12月1日-2017年12月15日發(fā)現(xiàn)18例患兒，發(fā)病高峰出現(xiàn)在12月11日，為8例，占發(fā)病總數(shù)的44.44%，12日病例終止，疫情持續(xù)7天，流行病學(xué)曲線（見圖1）提示為點源暴露，平均潛伏期約為2天。

圖1 寶安區(qū)某幼兒園札如病毒感染病例發(fā)病時間分布

2.2.2 空間分布 所有18病例均為中四班幼兒，班級罹患率為48.65%（18/37）。該班級36名幼兒分坐在6張課桌，另有1名幼兒與老師同坐，7張課桌上均有病例發(fā)生，座位分布圖見圖2。

圖2 寶安區(qū)某幼兒園札如病毒感染病例座位分布

2.2.3 人群分布 經(jīng)病例搜索，男8例，女10例，性別比為1∶1.25，罹患率分別為21.62%（8/37）和27.03%（10/37），18例幼兒病例的年齡均為4歲。教職員工中未見病例。

2.3 主要臨床表現(xiàn) 首發(fā)病例為中四班幼兒汪某某，男，于12月6日晚9時無明顯誘因在家里嘔吐1次，次日正常上學(xué)，于12月7日早上8點30分在班上再次嘔吐，均為非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，當(dāng)天下午后被家長接回家就診，次日繼續(xù)上學(xué)。如表1所示，病例臨床表現(xiàn)主要為嘔吐、腹痛，部分病例伴有腹瀉、惡心、咳嗽和流涕癥狀，癥狀發(fā)生率：嘔吐15例（83.3%）、腹痛15例（83.3%）、惡心2例（11.1%）、咳嗽2例（11.1%）、流涕2例（11.1%）、腹瀉1例（5.6%）。6例就診者經(jīng)口服藥物治療后痊愈，病程在1-3天，無重癥及住院病例。

表1 札如病毒感染病例臨床癥狀

2.4 危險因素調(diào)查

2.4.1 飲食情況 幼兒園每天提供早餐、水果、午餐和下午點心，飲食均由幼兒園食堂統(tǒng)一制作、統(tǒng)一分發(fā)，無外來食品。所有班級幼兒及教職工、廚工均食用同一食堂食物，該班級最近一周內(nèi)無外出就餐或分享外來食物等共同飲食史，查閱菜單未發(fā)現(xiàn)海水產(chǎn)品及冷菜。除中四班外所有班級幼兒及教職工、廚工均無相似病例報告，病例分布集中在同一班級，食源性傳播可能性不大。

2.4.2 飲水情況 飲用水來自自來水，由幼兒園統(tǒng)一燒開提供，每班有1個公共保溫桶儲存開水供幼兒飲用。幼兒均有自己的專用水杯，并放在格子柜的指定位置。園內(nèi)幼兒及所有工作人員均飲用由幼兒園統(tǒng)一燒開的自來水，且未見園內(nèi)其他人員出現(xiàn)相似癥狀，不存在水源傳播的可能性。

2.4.3 日常消毒情況 幼兒園廚房由廚工負(fù)責(zé)消毒，園內(nèi)公共場所由1名專職清潔工負(fù)責(zé)，班級內(nèi)消毒由各班保育員負(fù)責(zé)。幼兒的餐具使用1次消毒1次，水杯和毛巾每天消毒1次，玩具每周消毒1次。餐具和水杯采用高溫消毒，毛巾和玩具用含氯消毒液消毒。用餐前后，桌面用清水和含氯消毒劑擦拭1次。對空氣主要用紫外線燈照射消毒處理。相關(guān)消毒記錄完善。

2.4.4 玩具使用情況 各班級玩具均放置在教室里，班級間不共用玩具。

2.4.5 幼兒接觸情況 該班級幼兒集中上課，混合玩耍，首發(fā)病例6日晚發(fā)病后，未在家隔離休息治療，7日正常上學(xué)，早上8時30分在班內(nèi)出現(xiàn)嘔吐，部分患兒近距離接觸其嘔吐物。此后多名幼兒出現(xiàn)嘔吐，均與最先發(fā)病患兒有直接接觸史。

2.5 病例對照研究 結(jié)果顯示曾與患病幼兒有肢體接觸（在游戲中牽手、課間玩耍接觸及放學(xué)后玩耍接觸等）為危險因素，其OR=6.88，95%CI（1.48-32.01），見表2。

表2 幼兒園札如病毒胃腸炎暴發(fā)疫情病例對照分析

2.6 實驗室檢測 采集1份糞便、2份肛拭子和3份嘔吐物，經(jīng)PCR檢測，輪狀病毒、諾如病毒、星狀病毒及腸道腺病毒核酸均為陰性，細(xì)菌檢測陰性；采集患兒大便樣本8份，其中5份經(jīng)熒光定量PCR法檢出札如病毒陽性。

3 討論

1977年，在日本札幌市某孤兒院發(fā)生的一起腹瀉暴發(fā)，札如病毒被首次證實了。札如病毒感染在世界范圍內(nèi)常引起散發(fā)和暴發(fā)，是急性非細(xì)菌性胃腸炎的主要病原之一，給社會造成了一定的疾病負(fù)擔(dān)[5]。近年來，札如病毒感染在中國的報道也逐年增加[6]。

近年來，札如病毒在學(xué)校、托幼機構(gòu)的暴發(fā)時有發(fā)生[7-11]。本次疫情在幼兒園發(fā)生，幼兒在教學(xué)活動中位置不固定，其之間密切肢體接觸為主要傳播途徑，首發(fā)病例的嘔吐物未能及時消毒處置也促進(jìn)病原體擴散。其次首發(fā)病例發(fā)病后未及時采取嚴(yán)格的隔離措施；幼兒園保潔人員缺乏衛(wèi)生防病意識，未能及時規(guī)范處置教室內(nèi)的嘔吐物；教師衛(wèi)生防病意識不強，幼兒陸續(xù)發(fā)病后未能及時上報疾控中心調(diào)查處理而是繼續(xù)上課導(dǎo)致病原體擴散。以上危險因素是導(dǎo)致這次疫情迅速、全面擴散的主要原因，與國內(nèi)其他研究結(jié)論一致[9-11]。

針對上述分析結(jié)果，結(jié)合本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，提出以下控制札如病毒傳播流行的措施。首先是隔離傳染源，對既往、新發(fā)病幼兒居家隔離休息治療，時間應(yīng)持續(xù)至胃腸道癥狀完全消失后3d，對幼兒園的醫(yī)學(xué)觀察應(yīng)持續(xù)至最后1例病例發(fā)病后的7d內(nèi)無新發(fā)病例。其次是做好終末消毒，切斷傳播途徑，暫停校內(nèi)集體活動，對發(fā)病班級以及相關(guān)環(huán)境物品等進(jìn)行終末消毒，加強校內(nèi)其他班級及公共區(qū)域預(yù)防性消毒，各班級均配備拖把和抹布，隨時做好衛(wèi)生清潔，清潔用具不得交叉使用。第三是加大疫情監(jiān)測，在全園范圍內(nèi)開展病例搜索；加強幼兒園晨檢，對出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀兒童，勸其暫停上課，及時到醫(yī)院就診，待康復(fù)后返校，此外應(yīng)立即將新發(fā)病例上報區(qū)級疾控中心。第四是保護(hù)易感人群，限制未發(fā)病幼兒與發(fā)病幼兒接觸；開展健康教育，教育在校師生、工作人員及幼兒家長注意飲食、飲水衛(wèi)生，不生吃食品，勤洗手，養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)外空氣流通。第五是有關(guān)部門應(yīng)加強對校醫(yī)的專業(yè)培訓(xùn)，加大感染性胃腸炎的知識宣傳，做好幼兒園環(huán)境消毒工作。學(xué)校等集體單位除了要防止食物、飲水污染外，更應(yīng)重視密切接觸傳播，一旦發(fā)現(xiàn)疑似傳染病，應(yīng)立即采取有效控制措施。經(jīng)過實施隔離、消毒等綜合預(yù)防控制措施后，該幼兒園再無新發(fā)病例出現(xiàn)，及時有效控制了疫情。