李誠,蔣艷瓊（湖南省常德市第一人民醫(yī)院,湖南 常德 415000）

在妊娠后首次確診或發(fā)生糖尿病，即確診為妊娠期糖尿病。伴隨孕婦年齡的逐年遞增，機(jī)體胰島素受體、親和力經(jīng)觀測(cè)均呈下降狀態(tài)，GDM的發(fā)病率隨之增加[1]，一項(xiàng)流行病調(diào)查顯示，高齡組血糖異常的陽性率為年齡＜35歲組的2倍以上[2]，本研究妊娠期糖尿病發(fā)病率為25.28%。高齡是GDM發(fā)生的獨(dú)立高危因素[3]，應(yīng)早期篩查及干預(yù)，在孕早期行空腹血糖監(jiān)測(cè)，可對(duì)不良妊娠結(jié)局起到良好的預(yù)防作用。本文旨在探討孕早期空腹血糖在高齡孕婦人群中對(duì)GDM的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2020年3月-2021年10月在常德市第一人民醫(yī)院產(chǎn)檢并分娩178例高齡孕婦為研究對(duì)象，年齡35-48歲，平均36（36，38）歲；孕周30-40.6周，平均38.5（37.6，39.2）周。本研究方案已遞呈醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)，經(jīng)審批通過，允以實(shí)行，患者知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①孕13周以前建冊(cè)；②自然受孕；③單胎妊娠；④年齡≥35歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕13周前未查空腹血糖者；②孕前即已明確為糖尿病患者，經(jīng)診斷確定為甲狀腺疾病或心肝腎臟器存在嚴(yán)重功能障礙者；③孕前長期服用利尿劑、糖皮質(zhì)激素等可能影響糖代謝藥物者；④24-28周內(nèi)未做OGTT者。

1.2.3 妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]孕24-28周，采用OGTT試驗(yàn)，以葡萄糖氧化酶法行空腹血糖指標(biāo)水平的測(cè)定，喝糖水后1小時(shí)、2小時(shí)血糖及正常上限值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，以上有1項(xiàng)達(dá)到或相較上限有超出，即確診妊娠期糖尿病。

1.3 方法 收集所有高齡孕婦年齡、身高、體重、孕前BMI(Body Mass Index)（孕前BMI=孕前體重/身高2）、孕早期空腹血糖、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病發(fā)生情況，同時(shí)記錄分娩方式、新生兒體重、新生兒窒息及新生兒低血糖有無發(fā)生及具體發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（例%）表示，組間行卡方檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，以t組間檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布計(jì)量資料在表述時(shí)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）M（P25,P75）進(jìn)行，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用ROC曲線分析孕早期空腹血糖在預(yù)測(cè)GDM中的價(jià)值，計(jì)算曲線下面積，靈敏度和特異度。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般資料比較 非GDM組與GDM組孕婦在年齡方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；GDM組BMI及孕早期空腹血糖顯著高于非GDM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料[±s,M(P25,P75)]

表1 兩組孕婦一般資料[±s,M(P25,P75)]

組別 例數(shù) 年齡（歲） BMI（kg/m2） 孕早期空腹血糖（mmol/L）GDM組 45 37（36,38） 24.6±0.48 4.91±0.12非GDM組 133 36(35.5,38) 22.9±0.27 4.54±0.06 z/t -0.072 3.008 3.024 P 0.981 0.003 0.003

2.2 多因素分析 Logistic回歸顯示，孕前BMI及孕早期空腹血糖均為高齡孕婦妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），調(diào)整孕前BMI后，孕早期空腹血糖仍與高齡孕婦妊娠期糖尿病的發(fā)生存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 高齡孕婦妊娠期糖尿病影響因素的多因素分析

2.3 孕早期空腹血糖對(duì)妊娠期糖尿病的ROC曲線分析 經(jīng)ROC曲線下面積分析，孕早期空腹血糖診斷妊娠期糖尿病的ROC曲線下面積為0.644，95%CI=0.552-0.737，P=0.004。孕早期FPG診斷GDM的最佳截點(diǎn)為4.55mmol/L，此時(shí)靈敏度和特異度分別為71.1%，56.4%。見圖1。

圖1 孕早期空腹血糖篩查GDM的ROC曲線

2.4 GDM患者與非GDM患者妊娠結(jié)局的比較 GDM組和非GDM組妊娠期高血壓、早產(chǎn)、新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；新生兒低血糖發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 GDM、非GDM組患者妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

Zhu[5]等對(duì)國內(nèi)的相關(guān)臨床資料分析顯示我國GDM的發(fā)病率約17.5%，GDM的孕婦與健康孕婦相比，其剖宮產(chǎn)率、妊娠期高血壓發(fā)生率、早產(chǎn)兒、巨大兒出生率及新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。易松[2]等通過對(duì)26558例OGTT結(jié)果中的陽性結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)空腹血糖、1h血糖、2h血糖在≥35歲年齡組的陽性率均是低于35歲年齡組的2倍以上。薛燕妮[7]等就高齡孕婦這一群體的妊娠糖尿病率及相關(guān)影響因素進(jìn)行了分析，研究結(jié)果顯示高齡孕婦妊娠期糖尿病發(fā)病率為18.75%。羅金英[8]等探討了高齡孕婦的血糖特征，提示高齡孕婦群體的GDM率為27.86%，且隨著年齡的增加，GDM檢出率增加。本研究結(jié)果顯示，高齡孕婦妊娠期糖尿病發(fā)病率為25.28%，發(fā)病率明顯高于適齡孕婦。年齡對(duì)于GDM的發(fā)生而言，為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡遞增，產(chǎn)婦機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性有所降低，且增加了發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。隨著國家二胎、三胎政策的放開及學(xué)習(xí)、工作等因素的影響，如今女性的生育年齡不斷增加，加強(qiáng)對(duì)高齡孕婦的血糖篩查尤為重要。研究證實(shí)[9-10]，GDM會(huì)使胎兒、新生兒發(fā)生諸多嚴(yán)重并發(fā)癥，妊娠早期母體高血糖對(duì)胎兒胰島β細(xì)胞的發(fā)育存在一定影響，導(dǎo)致早期流產(chǎn)及胎兒發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)增加，以上所述并發(fā)癥之所以發(fā)生，與母體血糖水平之間有著直接關(guān)聯(lián)。研究顯示[11]，孕14周前發(fā)現(xiàn)的GDM與24周后診斷的GDM進(jìn)行對(duì)比，前者不良妊娠結(jié)局、母嬰并發(fā)癥經(jīng)統(tǒng)計(jì)有更高發(fā)生率?？紤]到GDM的危害，臨床更應(yīng)重視早期行高危孕婦篩查，以明確GDM，更好保障母嬰安全。

多個(gè)指南均提出建議，在孕婦妊娠24周前即應(yīng)行OGTT篩查[12-13]，經(jīng)早期篩查與診斷，及早展開干預(yù)，以獲得治療收益，促使不良妊娠結(jié)局減少，同時(shí)降低母兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，隨著年齡的增加，β細(xì)胞功能下降可引起空腹血糖異常升高[14]。一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，孕早期空腹血糖水平與孕24-28周存在相關(guān)性[5]。王晨[15]等認(rèn)為妊娠早期的空腹血糖水平與GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，當(dāng)孕婦存在GDM相關(guān)危險(xiǎn)因素時(shí)，其妊娠早期的空腹血糖水平越高，GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也將相應(yīng)增高。目前對(duì)于孕早期妊娠期糖尿病的篩查暫無一致結(jié)論。多個(gè)研究表明[16-17]孕早期空腹血糖水平對(duì)妊娠期糖尿病存在一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但對(duì)高危孕婦特別是高齡孕婦的相關(guān)研究比較少。

本研究GDM組孕早期空腹血糖（4.91±0.12）mmol/l，明顯高于非GDM組（4.54±0.06）mmol/l，且與其他研究[18]相比，無論是GDM組還是非GDM組，平均空腹血糖均明顯高于適齡孕婦，這也進(jìn)一步證實(shí)了高齡孕婦群體更易發(fā)生GDM。妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[19]認(rèn)為空腹血糖＜4.4mmol/L，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，與非GDM組血糖標(biāo)準(zhǔn)基本一致，對(duì)高危妊娠，若空腹血糖≥7mmol/L，可直接診斷為妊娠期糖尿病，空腹血糖在4.4-7mmol/L一般在24-28周做75g OGTT后，可明確妊娠期糖尿病的診斷，對(duì)糖尿病發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，若以該標(biāo)準(zhǔn)診斷，可能使糖耐量受損的一部分在此期間疏于血糖的管理，增加了孕中晚期母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。本文采用Logistic回歸發(fā)現(xiàn)孕早期行空腹血糖監(jiān)測(cè)，其數(shù)據(jù)結(jié)果與GDM發(fā)生之間有相關(guān)性存在，這與之前的研究結(jié)論基本一致[5]。筆者進(jìn)一步予以了GDM預(yù)測(cè)價(jià)值探析，孕早期空腹血糖預(yù)測(cè)GDM的ROC曲線下面積為0.644（95%CI 0.552-0.737），最佳切值點(diǎn)為4.55mmol/l，靈敏度和特異度分別為71.1%、56.4%。許航[20]等認(rèn)為孕早期空腹血糖水平對(duì)GDM預(yù)測(cè)有著重要作用，最佳FBG切點(diǎn)值為4.59mmol/L，靈敏度和特異度分別為79.2%和71.4%，本研究結(jié)果與之接近。大量研究表明[21-22]，GDM孕婦于孕早期即表現(xiàn)為空腹血糖升高，且隨著其值的升高，GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，表明了運(yùn)用孕早期空腹血糖水平可行GDM的預(yù)測(cè)。安燕[23]等就孕早期空腹血糖水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)妊娠期糖尿病發(fā)生的預(yù)測(cè)進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示FPG預(yù)測(cè)價(jià)值更大。夏雪萍[24]的研究結(jié)果亦表明孕期BMI及孕早期空腹血糖是影響高齡孕婦妊娠期糖尿病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，評(píng)估妊娠早期空腹血糖水平對(duì)GDM的篩查價(jià)值有著重大的意義。

本研究組共有113例（63.5%）發(fā)生不良妊娠結(jié)局，包括初次剖宮產(chǎn)93例（52.2%），巨大兒15例（8.4%），早產(chǎn)26例（14.5%），妊娠期高血壓14例（7.8%），新生兒低血糖16例（3.4%）及新生兒高膽紅素血癥18例（10.1%），其余65例（36.5%）未發(fā)生不良妊娠結(jié)局。對(duì)GDM組及非GDM組的妊娠結(jié)局進(jìn)行了比較，兩組的新生兒低血糖發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，妊娠期母體若處于高血糖狀態(tài)，可經(jīng)胎盤促使胎兒血糖隨之上升，導(dǎo)致胰島細(xì)胞肥大，并且β細(xì)胞出現(xiàn)增生，促使胎兒并發(fā)高胰島素血癥或者是低血糖等[10]。研究結(jié)果[8]顯示，通過有效地控制血糖水平，可以顯著改善不良妊娠結(jié)局。本研究經(jīng)過臨床的規(guī)范管理，GDM組與非GDM組妊娠結(jié)局中，妊娠期高血壓、早產(chǎn)、新生兒高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率經(jīng)評(píng)定，P＞0.05。

綜上所述，孕早期空腹血糖水平在高齡孕婦人群中對(duì)預(yù)測(cè)GDM發(fā)病率有一定的價(jià)值，若在孕早期遺漏了FBG篩查，或可使部分GDM病例漏診，使血糖控制效果不甚理想，增加不良妊娠結(jié)局。妊娠早期加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)及管理，可有效改善母兒不良妊娠結(jié)局。臨床工作中對(duì)高齡孕婦需早期關(guān)注，進(jìn)一步了解其飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣，早期予以有效干預(yù)，可對(duì)孕期體重增長進(jìn)行更為有效的管理，促使GDM發(fā)病率降低，從而更好地改善妊娠結(jié)局。