趙 鑫

南陽市第一人民醫(yī)院消毒供應中心，河南 南陽 473000

結(jié)直腸癌位居全球癌癥發(fā)病率第三，在癌癥相關(guān)的死亡率中排名第二，每年新診斷的結(jié)直腸癌病例約180 萬，死亡人數(shù)達84 萬，且中國的發(fā)病率較高［1-2］。永久性腸造口術(shù)可切除腫瘤、肛門和周圍組織，并在腹壁上形成造瘺口從而達到完全切除腫瘤的效果［3］。目前，中國有近100萬行永久性腸造口術(shù)的患者，且腸造口術(shù)病例仍在增長［4］。盡管腸造口術(shù)可以延長患者的生存期，并使5 年生存率提高60%以上，但身體形象、排便和生活方式的變化已嚴重損害了患者的心理和生理健康［5-6］。Santos 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，除了擔心癌癥之外，永久性腸造口術(shù)的患者還不能忍受不自主的排便，腸黏膜暴露，糞便滲漏和難聞的氣味等。

另外出院后不正確的腸造口護理，將近70%的患者會出現(xiàn)造口感染、出血和狹窄等并發(fā)癥［8］。永久性腸造口患者的恢復力和自理能力直接影響到他們對疾病和腸造口的態(tài)度、適應能力和生活質(zhì)量［9］。大量研究表明，有效的健康干預措施可以改善永久性腸造口術(shù)患者的不良情緒，減少并發(fā)癥發(fā)生并改善患者生活質(zhì)量［10-13］。將醫(yī)院護理延伸至家庭的無縫隙式模式日益受到重視，以機構(gòu)為依托，以家庭為基礎的長期護理模式在結(jié)直腸癌腸造瘺患者中的研究較少，本研究以醫(yī)院—家庭無縫隙延續(xù)性護理為理論框架，專注于永久性腸造口術(shù)患者在不同疾病階段的護理需求，以了解基于醫(yī)院—家庭無縫隙延續(xù)性護理模式對患者結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2019 年1 月在南陽市第一人民醫(yī)院治療的85例永久性腸造口術(shù)患者作為研究對象，按隨機分組法分為對照組31 例和干預組54 例。納入標準：（1）首次病理診斷為結(jié)直腸癌，并愿意接受永久性腸造口術(shù)。（2）無其他惡性腫瘤和慢性病史。（3）術(shù)后情況穩(wěn)定且無嚴重并發(fā)癥。（4）溝通無障礙，了解自己病情，愿意參與本研究。排除標準：（1）術(shù)前接受過輔助化療。（2）患有器質(zhì)性腦病和精神疾病。（3）不愿意參加本研究。兩組患者的基線資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 計劃制定

將行腸造口瘺的結(jié)直腸癌患者分為疾病診斷階段，圍手術(shù)期階段，出院準備階段，調(diào)整階段和適應階段。每個階段的干預措施包括知識介紹、藥物指導、生活護理、康復指導、心理指導、飲食指導等。（1）疾病診斷階段。①情感支持。為患者提供適當?shù)淖o理，提供生活幫助，建立友好的醫(yī)患關(guān)系，減輕患者的焦慮和恐懼。②疾病知識。如病因、危險因素、治療方法、預后等。③病房環(huán)境。向患者介紹醫(yī)療團隊和病房環(huán)境，使患者減少陌生感，并擁有更多歸屬感。（2）圍手術(shù)期階段。從手術(shù)決定到疾病穩(wěn)定的階段。①術(shù)前護理準備。向患者說明手術(shù)方法、術(shù)后預防措施等。②術(shù)后護理指導。包括術(shù)后狀況觀察、飲食指導、腸造口術(shù)后患者的基本護理等。③術(shù)后快速康復指導。例如床上肢體運動、下床運動的方法及時間和強度。④情感支持。包括提供鼓勵、安慰和心理咨詢。（3）出院準備階段。①造口護理。例如造口袋的使用和護理以及并發(fā)癥的預防。②隨訪信息。例如復查時間和隨訪計劃。③院外康復計劃。例如飲食、藥物、休息和運動說明以及注意事項。④情感支持。例如確認自我能力，增強康復信心并完成角色轉(zhuǎn)變。（4）調(diào)整階段。從出院到回歸社會3 個月。①使用健康教育手冊、微信等指導家庭生活護理。例如建立健康的生活方式、逐漸接受和適應缺陷位置的變化、識別和治療腸造口術(shù)并發(fā)癥等。②持續(xù)護理服務信息。包括定期通過電話、微信、就診等方式進行跟進審查，并為存在的問題提供及時的指導。③情感支持信息。建立一個患者溝通平臺，如組織患者社交聚會、建群聊天、分享個人心得、鼓勵患者溝通。（5）適應階段。手術(shù)后3～6個月的階段。①接受自我形象的改變。主要使患者接受和適應排便位置的變化。②自我護理的內(nèi)容。包括患者獨立更換造瘺袋并進行自我護理。③回歸社會。使患者逐漸適應生活和工作。上述措施是通過微信視頻、在線教室、健康教育手冊以及以前接受過治療的患者的示范來實施。

1.3 干預方法

對照組接受常規(guī)護理和隨訪。入院后，護士向患者發(fā)放傳統(tǒng)的健康教育手冊，患者接受護士的日常護理，包括術(shù)前準備，術(shù)后康復指導以及根據(jù)院內(nèi)護理程序進行的出院前健康教育。出院前由護士提供飲食、藥物治療、休息、運動和造口護理的指導。出院后由同一名護士進行例行電話隨訪和門診就診。發(fā)放《健康教育手冊》。干預組在常規(guī)護理和隨訪的基礎上實施醫(yī)院—家庭無縫隙延續(xù)性護理模式。干預措施在醫(yī)院內(nèi)和院外實施。在院內(nèi)的前兩個階段以面對面的交流、講座、床邊指導、示范和視頻等形式實施干預。在后面3 個階段中，以微信、互聯(lián)網(wǎng)門診和電話隨訪等互聯(lián)網(wǎng)工具的形式實施院外干預。研究團隊通過解釋護理重點，在疾病的不同階段提供心理支持，回答患者問題。根據(jù)Ebbinghaus 遺忘曲線的特征，出院后第1 個月的干預頻率設置為每周打兩次電話，每兩周去一次門診。在第2 個月，每周打一次電話，每兩周去一次門診。在第3 個月，每兩周打一次電話，每三周去一次門診。在第4 個月，每月打一次電話，每月去一次門診。在干預過程中，會根據(jù)患者的實際情況進行調(diào)整，每次干預時間為30～40 min。

1.4 評價工具

（1）心理復原能力。采用心理復原力量表（CD-RISC）評估患者心理復原能力，量表分數(shù)為0～100 分，分數(shù)越高，心理復原能力越好。Cronbach's α系數(shù)為0.89。（2）自我護理能力。采用自我護理能力量表（ESCA）評估患者自我護理能力，主要涵蓋自我概念、 健康知識水平、 自護責任感以及自我護理技能4 個方面， 共43 個條目， 總分172 分，分數(shù)越高，自我護理能力越強。該量表在本研究中Cronbach's α系數(shù)為0.87。（3）生活質(zhì)量量表（Stoma-QOL）涵蓋20 個條目，包括睡眠，性生活，家庭、朋友的關(guān)系，非家庭、親密朋友的其他社會關(guān)系，量表原始得分范圍20～80 分，換算后總分0～100 分，得分越高生活質(zhì)量越好。該量表在本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.89。

1.5 觀察指標

（1）收集患者干預前、出院時、出院后3 個月和出院后6 個月的臨床數(shù)據(jù)，觀察患者心理復原能力評分，自我護理能力評分，生活質(zhì)量評分情況。（2）觀察兩組患者造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。主要包括氣管周圍刺激性皮炎、胃疝、氣孔脫垂、氣孔狹窄、尿道皮炎、氣孔出血、念珠菌感染等。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。不同干預時間點的心理適應能力、自我護理能力和生活質(zhì)量得分的差異采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料情況

兩組患者的性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、居住地、月收入、病理類型、腫瘤分級和術(shù)后是否化療之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的基線資料情況

2.2 兩組患者不同時間點CD-RISC、ESCA、Stoma-QOL評分情況

干預前，兩組患者CD-RISC、ESCA、Stoma-QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。出院時，干預組患者CD-RISC、ESCA 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組間Stoma-QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。出院后3 個月和6 個月，干預組患者CD-RISC、ESCA、Stoma-QOL 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點CD-RISC評分、ESCA評分、Stoma-QOL評分情況（±s） 分

表2 兩組患者不同時間點CD-RISC評分、ESCA評分、Stoma-QOL評分情況（±s） 分

組別干預前對照組（n=31）干預組（n=54）t值P值出院時對照組（n=31）干預組（n=54）t值P值出院后3個月對照組（n=31）干預組（n=54）t值P值出院后6個月對照組（n=31）干預組（n=54）t值P值CD-RISC評分ESCA評分Stoma-QOL評分76.7±4.5 75.4±6.2 0.379 0.513 132.5±14.9 134.7±15.3 0.684 0.453 83.4±5.2 84.5±3.7 0.513 0.704 56.7±6.9 61.1±7.2 2.807 0.024 89.3±14.7 97.4±13.4 1.503 0.041 62.8±9.2 64.6±6.7 0.721 0.634 62.3±4.7 71.5±5.6 4.021 0.017 96.7±16.5 113.5±17.4 3.617 0.023 67.5±6.2 71.3±4.7 4.130 0.02 61.4±5.3 77.3±5.2 7.305 0.008 103.4±14.7 127.5±15.4 6.104 0.015 65.4±4.9 86.2±5.7 8.631 0

2.3 兩組患者術(shù)后腸造口并發(fā)癥發(fā)生情況

出院時，兩組患者術(shù)后腸造口并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。出院后3 個月和6 個月，對照組患者術(shù)后腸造口并發(fā)癥發(fā)生情況顯著高于干預組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后腸造口并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

腸造口術(shù)會改變患者的正常排便途徑，對患者的生理、心理均造成嚴重影響。本研究中，研究者采用以時機理論為框架，根據(jù)永久性腸造口術(shù)的護理需求，對于不同階段的患者提供多方面、整體、系統(tǒng)和動態(tài)的健康教育。心理適應力是指個人應對生活創(chuàng)傷、逆境或其他生活壓力的理想適應過程［14］。它代表了個人在不幸、困難和挫折中適應和反彈的能力［15］。在本研究中發(fā)現(xiàn)，隨著干預時間的延長，干預組患者的心理適應能力逐漸增強，明顯高于對照組。在出院后3個月至出院后6個月期間，干預組的改善較快，而對照組的改善緩慢，這表明干預方案是有效的。

永久性腸造口將伴隨患者余生，因此患者必須具有自我護理能力。Lim 等［16］研究顯示，超過50%以上的護理人員專注于指導患者護理知識，而很少指導患者進行造口的自我護理，這導致患者出院后對造口自我護理的準備不足。 不正確的腸造口護理很容易導致嚴重的并發(fā)癥，在中國腸胃并發(fā)癥的發(fā)生率為16.3%～53.8%，在其他國家為11%～60%［17］。在本研究中，干預組患者的自我護理能力明顯高于對照組。隨著干預時間的延長，患者的自我護理能力得到增強，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。

維持和改善腸造口術(shù)患者的生活質(zhì)量是醫(yī)療人員、患者及其家人的共同目標，生活質(zhì)量反映了患者在日常生活中的身體和生理健康。在本研究中，出院時患者生活質(zhì)量評分低于干預前，之后逐漸提高，至出院后6個月，干預組的生活質(zhì)量評分高于干預前。然而對照組在出院后6個月有所降低，可能由于腸造口手術(shù)直接影響患者的身體功能和身體形象，導致術(shù)后焦慮，沮喪和自卑。此外，不恰當?shù)淖o理也會導致各種并發(fā)癥，例如造口出血和造口術(shù)脫垂，在引起疼痛的同時影響腸造口袋的正常使用，最終降低患者的適應能力和生活質(zhì)量。Zhang等［18］研究顯示，與普通患者相比，腸造口術(shù)患者的身體機能在許多方面受到限制，從而影響了他們的整體生活質(zhì)量。在這項研究中，研究者分階段制定了針對患者的干預計劃，以實施全過程健康教育和康復指導。該程序旨在幫助患者掌握造口術(shù)護理技巧，有效預防造口術(shù)并發(fā)癥，并動態(tài)調(diào)整其負面情緒，以加強人際溝通，減輕身體負擔，并保持良好的心理健康。隨著干預時間的延長，干預的效果逐漸出現(xiàn)。主要原因可能是干預組經(jīng)歷了5個護理階段，提高了患者對疾病的認識和獲得自我保健技能，并改善患者的情緒。在康復過程中，患者在心理狀態(tài)和身體狀況都朝著良性的方向發(fā)展。

綜上所述， 基于時機理論的醫(yī)院—家庭無縫隙延續(xù)性護理模式可有效增強永久性腸造口術(shù)患者的心理適應能力和自我護理能力，減少并發(fā)癥并提高生活質(zhì)量。