姜東亞

焦作市中醫(yī)院超聲科，焦作 河南 454000

宮腔粘連（IUA）是由妊娠或非妊娠子宮創(chuàng)傷引起的 子宮內(nèi)膜基底層受損，導(dǎo)致宮腔部分或全部發(fā)生閉塞［1-2］。宮腔鏡手術(shù)是宮腔粘連患者常用的手術(shù)干預(yù)方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，借助宮腔鏡手術(shù)的放大作用，能幫助患者恢復(fù)正常月經(jīng)、改善妊娠結(jié)局［3］。既往研究表明［4］，宮腔鏡手術(shù)用于宮腔粘連患者中雖然能改善患者癥狀，但手術(shù)亦可造成新的子宮內(nèi)膜損傷［5］。陰道超聲是一種無創(chuàng)評估方法，檢查時患者無需充盈膀胱，避免對患者身體造成緊迫感。超聲探頭直接進(jìn)入女性陰道，具有較高的探頭頻率與分辨率圖像質(zhì)量更加清晰，可了解子宮整體情況、評估患者預(yù)后［6-7］。既往研究表明，經(jīng)陰道超聲是婦產(chǎn)科超聲應(yīng)用的一項(xiàng)突破性的技術(shù)進(jìn)展，能清晰地顯示女性盆腔內(nèi)部器官的組織結(jié)構(gòu)，與傳統(tǒng)經(jīng)腹部超聲比較，能實(shí)現(xiàn)正常與異常妊娠、婦科疾病的診斷。本研究以宮腔粘連患者為對象，探討陰道超聲在宮腔粘連患者宮腔鏡治療預(yù)后中的價值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年5 月—2020 年1 月焦作市中醫(yī)院收治的94例宮腔粘連患者為對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。對照組47 例，年齡26～41歲，平均年齡32.59±4.53歲。身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～26kg/m2，平均BMI（23.23±2.16）kg/m2。宮腔粘連程度：輕度21例，中度20例，重度6例。病因：足月分娩清宮術(shù)后15 例，人工流產(chǎn)術(shù)后12 例，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后10 例，取環(huán)術(shù)后4 例，人工流產(chǎn)不全6 例。觀察組47 例，年齡25～43 歲，平均年齡（32.63±4.57）歲。BMI 19～27 kg/m2，平均BMI（23.31±2.19）kg/m2。宮腔粘連程度：輕度19例，中度21例，重度7例。病因：足月分娩清宮術(shù)后13 例，人工流產(chǎn)術(shù)后13 例，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后11例，取環(huán)術(shù)后5 例，人工流產(chǎn)不全5 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署同意書，兩組患者臨床資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，均經(jīng)臨床檢查確診。（2）符合宮腔鏡手術(shù)/機(jī)械分離術(shù)治療適應(yīng)癥，且患者均可耐受。（3）術(shù)后均行陰道超聲檢查，均具有完整的基線與隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神異常、凝血功能異?；虬橛袊?yán)重內(nèi)外科疾病。（2）雌孕激素禁忌癥、認(rèn)知功能異?；蜓合到y(tǒng)疾病。（3）生殖道惡性疾病、性激素異常或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d 行手術(shù)治療，對于閉經(jīng)患者則需要排除是否妊娠。術(shù)前完善患者有關(guān)檢查，常規(guī)檢查血常規(guī)、白帶及心電圖等。均于手術(shù)前1 晚于宮頸內(nèi)膜部位放置一次性導(dǎo)尿管，并在陰道后穹隆部位常規(guī)放置米索前列醇（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20073696，0.2 mg）600 μg，術(shù)前30 min 肌肉注射間苯三酚（萬邦德制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057779，規(guī)格：4 mL，40 mg）80 mg軟化宮頸［9］。對照組采用機(jī)械分離術(shù)治療。所有患者均給予硬膜外麻醉/全身麻醉，待麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾。采用6.5 mm檢查鏡與配套的微型見到剪刀進(jìn)行治療，手術(shù)前常規(guī)給予生理鹽水膨?qū)m干預(yù)，控制壓力為120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），設(shè)定膨?qū)m液流速為220～250 mL/min。借助宮腔鏡能進(jìn)一步確定粘連的位置，并分離宮腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)，確定粘連的性質(zhì)與范圍，并利用微型剪刀完成粘連組織的切除，必要時借助B 超監(jiān)視，進(jìn)一步擴(kuò)大宮腔并到達(dá)正常大小，充分暴露雙側(cè)宮角及輸卵管開口部位。觀察組采用宮腔鏡電切術(shù)治療。采用9 mm電切鏡及配套設(shè)備對患者進(jìn)行治療干預(yù)，采用濃度為5%的葡萄糖液完成膨?qū)m處理，控制壓力為120 mmHg，設(shè)定膨?qū)m液流速為220～250 mL/min。盡可能擴(kuò)大宮腔并到達(dá)正常大小，充分暴露兩側(cè)宮角、輸卵管開口部位，常規(guī)行針狀電極分離術(shù)干預(yù)，手術(shù)過程中避免發(fā)生子宮穿孔，必要時借助B超監(jiān)視［10］。

1.3.2 評估方法 （1）經(jīng)陰道超聲檢查方法。術(shù)后14 d患者均行陰道超聲檢查，采用GE公司生產(chǎn)的VolusonE6型彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢查，經(jīng)陰道診斷探頭頻率為5.0～9.0 MHz。檢查前向患者/家屬講解宮腔粘連相關(guān)知識、陰道超聲檢查方法、檢查時的注意事項(xiàng)等，提高患者檢查配合度。將無菌避孕套套在超聲探頭上，指導(dǎo)患者雙腿稍微彎曲，經(jīng)陰道完成不同角度、不同切面檢查，觀察子宮大小、位置、形態(tài)，進(jìn)一步確定子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)、是否具有回聲及是否存在宮腔積液等。同時，借助陰道超聲觀察子宮內(nèi)膜層與肌層分界是否清晰、是否連續(xù)等。（2）診斷效能。繪制ROC曲線，分析陰道超聲在宮腔粘連預(yù)后中的評估效能（靈敏度、特異度）。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中膨?qū)m液吸收量、術(shù)后下地時間及術(shù)后肛門排氣時間。（2）宮腔形態(tài)恢復(fù)及并發(fā)癥。從顯效（宮腔未見粘連，且兩側(cè)宮角、輸卵管開口可見）、好轉(zhuǎn)（宮腔未見明顯粘連，宮腔形態(tài)恢復(fù)）、無效（宮腔再次發(fā)生粘連）角度評估宮腔形態(tài)［11］。記錄兩組患者術(shù)后子宮穿孔、電解質(zhì)紊亂及感染率。（3）陰道超聲在術(shù)后評估中的效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中膨?qū)m液吸收量肛門排氣時間均短（少）于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況（±s）

組別觀察組（n=47）對照組（n=47）t值P值手術(shù)時間（min）25.98±3.23 31.59±4.51 6.983 0術(shù)中出血量（mL）12.29±2.15 16.74±2.41 5.457 0術(shù)中膨?qū)m液吸收量121.59±12.14 364.31±23.49 9.331 0肛門排氣時間（h）5.45±0.71 12.41±0.96 5.961 0術(shù)后下地時間（d）1.69±0.41 1.71±0.59 1.021 0.963

2.2 兩組患者宮腔形態(tài)恢復(fù)及并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后2 個月宮腔形態(tài)恢復(fù)率高于對照組。術(shù)后子宮穿孔、電解質(zhì)紊亂及感染率低于對照組，見表2。

表2 兩組患者宮腔形態(tài)恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.3 陰道超聲在術(shù)后評估中的效能

所有患者宮腔鏡手術(shù)后均完成陰道超聲評估，結(jié)果表明，多數(shù)患者術(shù)后陰道鏡下宮腔顯示良好，宮腔組織未見粘連。ROC曲線結(jié)果表明，陰道超聲用于宮腔鏡治療宮腔粘連患者中AUC 值為0.875，預(yù)后評估靈敏度為0.841%，特異度為0.636%，見圖1。

圖1 典型病例陰道超聲及ROC曲線

3 討論

宮腔粘連是影響女性生殖健康的疾病之一。近年來，隨著意外懷孕、人工流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)次數(shù)的增多，導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)生率呈上升趨勢。患者發(fā)病后臨床多以周期性腹痛、月經(jīng)減少或閉塞及不孕等為主，影響女性健康生活。既往研究表明［12］，子宮內(nèi)膜受損與宮腔粘連程度有關(guān)，且患者子宮內(nèi)膜受損越重，宮腔粘連越嚴(yán)重。宮腔鏡電切除是宮腔粘連患者中常用的手術(shù)干預(yù)方法，借助宮腔鏡的放大作用，不僅能獲得清晰的手術(shù)視野，亦增加手術(shù)操作空間［13］。本研究中，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中膨?qū)m液吸收量、術(shù)后下地時間均短于對照組。這提示宮腔鏡電切除用于宮腔粘連患者中手術(shù)創(chuàng)傷較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。既往研究表明［14］，宮腔鏡電切除具有手術(shù)視野清晰，能有效分離或切開宮腔粘連，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，手術(shù)過程中嚴(yán)格遵循無菌操作優(yōu)勢，且患者術(shù)后給予透明質(zhì)酸鈉干預(yù)，能有效降低術(shù)后再次宮腔粘連。本研究中，觀察組術(shù)后2 個月宮腔形態(tài)恢復(fù)率高于對照組，術(shù)后子宮穿孔、電解質(zhì)紊亂及感染率低于對照組。這提示宮腔鏡手術(shù)用于宮腔粘連患者中宮腔形態(tài)恢復(fù)率好，安全性較高。

為了進(jìn)一步評估宮腔鏡電切術(shù)在宮腔粘連患者中的應(yīng)用效果，本研究中引入陰道超聲評估患者預(yù)后，結(jié)果表明，多數(shù)患者術(shù)后超聲監(jiān)測下宮腔顯示良好，宮腔組織未見粘連。ROC曲線結(jié)果表明，陰道超聲用于宮腔鏡治療宮腔粘連患者中AUC 值為0.875，預(yù)后評估靈敏度為0.841%，特異度為0.636%，提示陰道超聲用于宮腔粘連宮腔鏡電切術(shù)患者中能獲得較高的評估效能，能了解患者術(shù)后恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后治療。陰道超聲檢查屬于是一種無創(chuàng)檢查方法，檢查時患者無需充盈膀胱，再加上超聲探頭置入陰道內(nèi)，具有頻率高、分辨率高等特點(diǎn)，能獲得清晰的圖像，從而了解患者術(shù)后恢復(fù)情況，能全面了解子宮內(nèi)膜回聲與厚度變化。既往研究表明，經(jīng)陰道超聲是一種腔內(nèi)超聲，是將超聲探頭直接放在陰道內(nèi)的超聲檢查方法，且探頭為端式探頭，廣泛用于盆腔腫塊、宮腔內(nèi)及宮頸病變，有助于提高診斷率。陰道超聲檢查臨床使用頻率為5～9 MHz的探頭，具有比腹部探頭頻率更高，避免憋尿，不需要等待，能為患者爭取時間，有助于減輕憋尿痛苦。對于肥胖病人陰道超聲檢查，由于探頭于宮頸緊貼，不需要經(jīng)過腹部多層組織與較厚的脂肪，聲束吸收較少，能獲得清晰的圖像。因此，宮腔鏡粘連患者行宮腔鏡電切術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)陰道超聲檢查，評估患者預(yù)后，善于根據(jù)評估結(jié)果制定治療方案，鞏固手術(shù)效果，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［15-16］。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)用于宮腔粘連患者中手術(shù)創(chuàng)傷較小，能提高宮腔形態(tài)恢復(fù)率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。采用陰道超聲能評估患者預(yù)后，可獲得較高的靈敏度，能指導(dǎo)臨床診療，值得推廣應(yīng)用。