張 濤

滎陽市人民醫(yī)院泌尿外科，河南 滎陽 450199

精索靜脈曲張（VC）是男性常見病，主要表現(xiàn)為陰囊墜脹感、鈍痛、隱痛，并可對睪丸生精功能產(chǎn)生影響，是男性不育原因之一［1］。外科手術(shù)是VC 主要治療方式，可阻止靜脈反流，緩解疼痛癥狀，改善睪丸功能［2］。Palomo 手術(shù)是VC 常用治療術(shù)式，但實(shí)踐表明，患者術(shù)后陰囊水腫、睪丸疼痛等發(fā)生率較高［3］。近年來，保留精索動(dòng)脈、淋巴的顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，對VC 所致陰囊脹痛具有明確療效，但對術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響尚存在一定爭議［4］。本研究選取滎陽市人民醫(yī)院收治的92 例VC 患者，探究顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療效果，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2020 年1 月滎陽市人民醫(yī)院收治的92 例VC 患者，隨機(jī)數(shù)表法分為Ⅰ組和Ⅱ組，每組各46例。Ⅰ組年齡18～38 歲，平均年齡（27.81±4.06）歲，臨床分級：Ⅱ度31 例，Ⅲ度15 例，單側(cè)39 例，雙側(cè)7 例，體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.08±0.59）kg/m2，有子代例，無子代例。Ⅱ組年齡18～37 歲，平均年齡（27.52±3.89）歲，臨床分級：Ⅱ度31 例，Ⅲ度15例，單側(cè)39 例，雙側(cè)7 例。Ⅱ8 例，體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.22±0.64）kg/m2，有子代例，無子代例。兩組基線資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均符合VC 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。（2）睪丸或會(huì)陰部墜脹、疼痛等較嚴(yán)重，NRS 疼痛評分＞3 分。（3）配偶經(jīng)檢查均未發(fā)現(xiàn)不孕。（4）患者精液檢查異常，病史與體檢無其他影響生育的疾病。（5）患者知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）繼發(fā)性VC。（2）其他原因所致的睪丸或陰部疼痛。（3）配偶含有多囊卵巢綜合征。（4）腹腔感染。（5）有盆腔開放手術(shù)史，且存在盆腔廣泛粘連。

1.3 方法

1.3.1 Ⅰ組 行顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。連續(xù)硬膜外麻醉，取左髂前上棘上3 cm處順皮紋斜切口或橫切口（2 cm 左右），依次切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌，對腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜進(jìn)行鈍性分離。中指伸入切口，推開后腹膜（由外向內(nèi)），縱向拉開切口，使精索（包含紫藍(lán)色靜脈）顯露。因術(shù)中能否找到精索動(dòng)脈及結(jié)扎全部靜脈是決定手術(shù)效果的關(guān)鍵，所以術(shù)中所見精索靜脈，可以是一根，也可以是多根，找到精索后，用顯微鏡內(nèi)斜肌鈍性分開后，切開腹橫筋膜，向內(nèi)側(cè)推腹膜，進(jìn)入腹膜外間隙。尋找精索血管，常為1～3支，分離，兩端結(jié)扎后切除。雙側(cè)病變同法處理對側(cè)。手術(shù)操作中應(yīng)避免誤傷和誤扎，保護(hù)好精索內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)畢仔細(xì)止血，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月精子濃度與總活力。于以上時(shí)間點(diǎn)，取精室手淫取精，應(yīng)用無毒密閉容器收集一次射精的全部精液，37 ℃水浴箱液化后進(jìn)行精液分析，采用計(jì)算機(jī)輔助精液分析系統(tǒng)，于潔凈載玻片上滴一滴上述精液，初步鏡檢后用生理鹽水調(diào)整精子濃度，加樣槍吸取10 μL 精液至專用計(jì)數(shù)板上，檢測記錄精子濃度、活力，每個(gè)標(biāo)本計(jì)數(shù)3 次，取平均值。（2）術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月睪丸動(dòng)脈、包膜動(dòng)脈收縮期最大血流速度(Vmax)、舒張期最小血流速度(Vmin)、平均血流速度(Vmean)，采用彩色多普勒血流顯像檢測，取樣容積1 mm，血流方向與聲束夾角＜60°，各參數(shù)測量3 次，取平均值，由同一批超聲醫(yī)師檢測。（3）術(shù)后睪丸疼痛緩解率、陰囊水腫發(fā)生率、睪丸萎縮發(fā)生率，其中睪丸疼痛緩解判斷：疼痛視覺模擬評分法較術(shù)前降低＞60%。（4）術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月配偶妊娠率。（5）術(shù)后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者精子濃度與總活力情況

術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月Ⅰ組精子濃度與總活力高于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者精子濃度與總活力情況（±s）

表1 兩組患者精子濃度與總活力情況（±s）

a表示與同組術(shù)前相比，P＜0.05。

組別Ⅰ組（n=46）Ⅱ組（n=46）t值P值濃度（×106/mL）總活力（%）術(shù)后6個(gè)月31.28±5.09a 26.85±4.91a 5.342＜0.001術(shù)前18.05±3.59 18.36±4.15 0.383 0.703術(shù)后3個(gè)月28.71±4.28a 25.03±4.37a 4.084＜0.001術(shù)后6個(gè)月34.92±5.71a 29.31±5.16a 4.944＜0.001術(shù)前19.84±4.08 20.06±4.27 0.253 0.801術(shù)后3個(gè)月26.75±5.12a 23.32±4.76a 3.328 0.001

2.2 兩組患者睪丸動(dòng)脈與包膜動(dòng)脈血流速度情況

放大10倍左右即能準(zhǔn)確識別睪丸動(dòng)脈、精索內(nèi)靜脈、淋巴管，動(dòng)脈與淋巴管保留，將精索拉至切口外，顯微鏡下切開精索筋膜，分離出動(dòng)、靜脈、淋巴，結(jié)扎離斷精索靜脈。雙側(cè)病變同法處理對側(cè)。術(shù)畢仔細(xì)止血，用可吸收線逐層縫合關(guān)閉切口，一周后可撕掉傷口表面的敷料，自主觀察切口有無滲液、滲血，有異常及時(shí)就診。

1.3.2 Ⅱ組 行Palomo精索靜脈結(jié)扎。體位取平臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，于腹股溝管內(nèi)環(huán)口體表投影點(diǎn)向上作2～3 cm斜行切口，順纖維走向?qū)⒏雇庑奔‰炷で虚_，腹橫肌、腹

兩組患者術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月睪丸動(dòng)脈與包膜動(dòng)脈睪丸動(dòng)脈與包膜動(dòng)脈Vmin、Vmean與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組患者術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月睪丸動(dòng)脈與包膜動(dòng)脈睪丸動(dòng)脈與包膜動(dòng)脈、Vmin、Vmean比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者睪丸動(dòng)脈與包膜動(dòng)脈血流速度情況(±s） cm/s

表2 兩組患者睪丸動(dòng)脈與包膜動(dòng)脈血流速度情況(±s） cm/s

組別Ⅰ組（n=46）Ⅱ組（n=46）t值P值組別Ⅰ組（n=46）Ⅱ組（n=46）t值P值睪丸動(dòng)脈Vmax術(shù)前11.25±0.89 11.16±0.74 0.527 0.599包膜動(dòng)脈Vmax 8.89±0.67 9.05±0.84 1.010 0.315術(shù)后3個(gè)月11.44±0.82 11.25±0.66 1.224 0.224術(shù)后6個(gè)月11.56±0.79 11.30±0.85 1.520 0.132術(shù)后3個(gè)月3.52±0.43 3.49±0.38 0.355 0.724術(shù)后6個(gè)月3.54±0.39 3.50±0.36 0.511 0.611術(shù)后3個(gè)月5.73±0.59 5.80±0.63 0.550 0.584術(shù)后6個(gè)月5.77±0.64 5.82±0.57 0.396 0.693 8.95±0.70 9.03±0.81 0.507 0.614 9.15±0.82 9.08±0.77 0.422 0.674睪丸動(dòng)脈Vmin術(shù)前3.48±0.37 3.51±0.40 0.373 0.71包膜動(dòng)脈Vmin 2.97±0.25 3.02±0.27 0.922 0.359 3.04±0.26 3.06±0.19 0.421 0.675 3.06±0.28 3.04±0.24 0.368 0.714睪丸動(dòng)脈Vmean術(shù)前5.69±0.61 5.74±0.66 0.377 0.707包膜動(dòng)脈Vmean 4.70±0.55 4.62±0.60 0.667 0.507 4.74±0.48 4.70±0.51 0.387 0.699 4.78±0.54 4.77±0.49 0.093 0.926

2.3 兩組患者睪丸疼痛緩解率、陰囊水腫發(fā)生率、睪丸萎縮發(fā)生率情況

Ⅰ組睪丸疼痛緩解率高于Ⅱ組，陰囊水腫、睪丸萎縮發(fā)生率低于Ⅱ組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者睪丸疼痛緩解率、陰囊水腫發(fā)生率、睪丸萎縮發(fā)生率情況 例（%）

2.4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月配偶妊娠率情況

Ⅰ組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月配偶妊娠率高于Ⅱ組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月配偶妊娠率情況 例（%）

2.5 兩組患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率情況

Ⅰ組術(shù)后6 個(gè)月復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率2.17%（1/46），Ⅱ組術(shù)后6 個(gè)月復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率4.35%（2/46）。兩組患者術(shù)后6 個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

VC發(fā)病率約10%～40%，其中伴不育者達(dá)35%～40%［1］。手術(shù)是VC 首選治療手段。Palomo 精索靜脈結(jié)扎是經(jīng)典開放術(shù)式，但肉眼下操作，難以對精索動(dòng)脈及周圍細(xì)小靜脈、淋巴進(jìn)行分辨，多行精索內(nèi)血管集束結(jié)扎，術(shù)后易發(fā)生睪丸萎縮、陰囊水腫等。

由于精索位置表淺，易暴露在傷口外實(shí)施顯微操作，故顯微鏡下可將淋巴管與精索動(dòng)脈清晰分離，對精索靜脈進(jìn)行高選擇結(jié)扎。在切口選擇上，經(jīng)腹股溝途徑利于暴露腹膜后高位精索，可降低睪丸動(dòng)脈損傷率，減少復(fù)發(fā)。精索靜脈結(jié)扎術(shù)后睪丸因缺血而萎縮的問題是臨床普遍關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)［6］。彩色多普勒技術(shù)可觀察精索動(dòng)靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化。本研究結(jié)果提示整體來講，兩種術(shù)式均不影響睪丸血流動(dòng)力學(xué)，且Palomo精索靜脈結(jié)扎、顯微鏡經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的影響相似。本研究還提示顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療VC 患者，可降低陰囊水腫、睪丸萎縮發(fā)生率，促進(jìn)疼痛緩解。兩組患者術(shù)后血流信息相似，但顯微鏡術(shù)后睪丸萎縮率降低，說明除受血供影響外，術(shù)后睪丸萎縮還受其他因素影響，或是血流觀察是一組患者均值，而睪丸萎縮率統(tǒng)計(jì)的是個(gè)體，所以造成了這一結(jié)果。陰囊水腫與淋巴管損傷有關(guān)。開放手術(shù)易損傷淋巴管，引起淋巴回流不暢，進(jìn)而會(huì)引發(fā)陰囊水腫［7］。顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)留精索內(nèi)動(dòng)脈、淋巴管，使回流順暢，將陰囊水腫發(fā)生率，且睪丸動(dòng)脈營養(yǎng)滋養(yǎng)良好，降低睪丸萎縮發(fā)生率。保留精索內(nèi)動(dòng)脈、淋巴管可減輕睪丸疼痛的原因可能為：（1）減少陰囊水腫所致局部脹痛，并減少炎性介質(zhì)局部淤積。（2）睪丸滋養(yǎng)良好，減少由于缺血產(chǎn)生的炎性介質(zhì)。（3）結(jié)扎精索靜脈，有效避免精索內(nèi)神經(jīng)損傷［8-9］。本研究提示，顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可改善VC 患者精液質(zhì)量，提高配偶妊娠率，考慮與保護(hù)動(dòng)脈及淋巴管，使睪丸得到較好營養(yǎng)滋養(yǎng)有關(guān)。

現(xiàn)階段，對于保留精索內(nèi)淋巴管是否會(huì)增加VC 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍存在一定爭議。近年研究多主張保留精索內(nèi)淋巴管，考慮與顯微鏡技術(shù)的發(fā)展使淋巴管的識別、分離能力提高有關(guān)［10］。本研究提示，顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)未增加術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療VC 患者，可減少睪丸萎縮、陰囊水腫、睪丸疼痛發(fā)生，改善精液質(zhì)量，提高配偶妊娠率，且未增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。