郗玉丹

天津市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300000

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤疾病之一，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，位居第二位［1］。過早的性生活、高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）持續(xù)感染、多個性伴侶等不潔性生活，使其發(fā)生率呈上升趨勢。HPV 主要感染宮頸鱗狀上皮的基底層細胞以及位于宮頸轉化區(qū)的化生上皮細胞。在HPV 持續(xù)感染下，宮頸細胞形態(tài)出現(xiàn)異常，宮頸可能會處于較長的癌前病變期，即宮頸上皮內瘤變（CIN）。直至病變突破上皮下基底膜達間質層時，形成宮頸浸潤癌，此演變過程可長達數(shù)年甚至數(shù)十年之久。因此在癌前病變期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可大大降低宮頸癌的發(fā)生率和死亡率。光學陰道鏡是在強光源下，通過雙目立體放大宮頸（6～40 倍）經(jīng)過3%～5%醋酸溶液作用后直接觀察宮頸表面血管上皮［2］，從而發(fā)現(xiàn)肉眼不能識別的宮頸病變，增加宮頸上皮內瘤變和早期宮頸癌的檢出率，降低宮頸癌的發(fā)病率。在陰道鏡下觀察宮頸上皮和血管的特征性變化，明確宮頸活檢的部位，大大提高了宮頸上皮內瘤變和宮頸癌的早期診斷率和準確性，減少了宮頸癌的死亡率。本研究探討陰道鏡下宮頸活檢在宮頸病變診斷中的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年10 月在天津市第一醫(yī)院門診進行宮頸癌篩查（液基薄層TCT+人乳頭瘤病毒HPV)，篩查結果具備陰道鏡檢查指征，并在陰道鏡下施行宮頸活檢的200 例患者，年齡21～68 歲?；颊呔邆潢幍犁R檢查指征［3］：（1）宮頸細胞學異常，TBS 報告≥ASC-US(或巴氏涂片報告二級及以上）及≥AGC的腺細胞異常。（2）高危型人乳頭瘤病毒（HP-HPV）檢測陽性或持續(xù)HP-HPV檢測陽性。（3）具有臨床可疑病史，如接觸性出血，陰道異常分泌物(白帶或排液），陰道不規(guī)則出血及絕經(jīng)后出血。（4）細胞學檢查陰性，但肉眼觀察宮頸贅生物、白斑，經(jīng)管增粗或桶裝宮頸，難以確定的病變，宮頸糜爛樣改變久治不愈。

1.2 陰道鏡宮頸活檢檢查方法

患者術前均完善血常規(guī)、免疫四項及分泌物常規(guī)檢查，對于患有高血壓及心臟病病史的高齡患者，需要完善心電圖檢查。分泌物常規(guī)檢測提示存在陰道炎癥者需要先行對癥治療陰道炎，待陰道局部用藥停止3～5 d后，再行陰道鏡檢查。檢查前告知患者至少48 h內不能進行陰道沖洗、局部用藥、夫妻生活、進行宮頸刮片及婦科檢查。檢查時選擇在月經(jīng)干凈后至下次月經(jīng)來潮前一周進行，如有不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后出血者，任何時間均可進行，術前均需要簽署知情同意書。囑咐患者術前排空膀胱后取膀胱截石位，檢查者戴一次性隔離手套，使用一次性陰道窺器。在放置陰道窺器前，應觀察外陰皮膚顏色，有無潰瘍或者贅生物。陰道窺器輕柔放置陰道中，推進中張開窺器，張開程度最大化暴露宮頸，應避免損傷宮頸上皮。張開窺器后觀察陰道壁黏膜，如有較多量分泌物用棉球擦拭，擦拭動作輕柔，盡可能避免擦拭用力過大而造成的宮頸出血，給陰道鏡檢查帶來影響。生理鹽水試驗：采用0.9%的生理鹽水棉球擦拭宮頸表面，待宮頸表面分泌物清潔后，低倍鏡下采圖并保存圖像。醋酸染色試驗：采用3%～5%的醋酸溶液浸濕棉球覆蓋宮頸表面，待1 min后觀察宮頸表面及陰道情況。此時，生理性鱗柱交界清晰，可以觀察到轉化區(qū)的特征，并確定轉化區(qū)的類型，如宮頸上皮存在病變，會出現(xiàn)如醋白上皮、點狀血管、鑲嵌及各種異形血管等一系列特征性變化，高倍鏡下采圖并保存，陰道鏡檢查憑此進行評估和診斷。碘染色試驗：Lugol 碘溶液涂布宮頸及陰道，觀察染色。根據(jù)陰道鏡圖像初步判定病變程度及病變部位后，進行宮頸管搔刮，并應在陰道鏡檢查顯示病變最嚴重的區(qū)域和最靠近鱗柱交界區(qū)域進行宮頸取材。取材應具有一定的深度，以便能觀察到浸潤性病變，每一處鉗取的標本分別標號，采用福爾馬林溶液浸泡，隨后送檢。宮頸活檢后陰道內填塞紗布壓迫止血，根據(jù)出血量決定留觀時長及取出陰道紗布時長，取出紗布時間一般為術后6～24 h，取出紗布后囑咐患者觀察出血量，如出血量多于月經(jīng)量，立即返院進行二次填塞紗布止血。術后保持外陰清潔，禁止性生活1 個月，術后1 周返院復查。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 陰道鏡檢查中評估宮頸轉化區(qū)的類型至關重要 宮頸轉化區(qū)分為三型。（1）Ⅰ型轉化區(qū)。宮頸轉化區(qū)位于宮頸陰道部，完全可見。陰道鏡下可見完整的生理性鱗柱交界和完整的轉化區(qū)，陰道鏡評估滿意。（2）Ⅱ型轉化區(qū)。宮頸轉化區(qū)部分位于宮頸管內，通過宮頸擴張器等輔助工具，才能暴露宮頸鱗柱交界上緣，陰道鏡下可見部分生理性鱗柱交界，生理性鱗柱交界位于宮頸管內，距宮頸外口一般不超過1 cm，通過輔助工具暴露位于宮頸管內的部分轉化區(qū)，陰道鏡評估滿意。（3）Ⅲ型轉化區(qū)。宮頸轉化區(qū)主要位于宮頸管內，借助宮頸擴張器等輔助工具，仍不能暴露宮頸鱗柱交界上緣，陰道鏡下宮頸陰道部不可見生理性鱗柱交界，陰道鏡檢查不滿意。

1.3.2 轉化區(qū)異常陰道鏡檢查現(xiàn)象 （1）醋白上皮。應用3%～5%的醋酸棉球浸濕后，宮頸上皮出現(xiàn)的一過性白色上皮，醋白上皮可以顯示宮頸上皮內瘤變的界限。醋酸可以引起細胞內核蛋白、角蛋白可逆凝固，正常宮頸鱗狀上皮表層細胞核稀少，很少發(fā)生凝固反應，光線可以穿透上皮，間質顏色呈現(xiàn)粉紅色。宮頸上皮內瘤變時，宮頸表層細胞核漿比例增加，細胞內蛋白增多，醋酸使其發(fā)生凝固反應，光線穿透上皮受阻，皮下血管顯示不清，形成白色。低度宮頸上皮內瘤變中，上皮下1/3 的細胞出現(xiàn)異常增殖，細胞核漿比增高，核蛋白濃集，醋酸需要透過表層2/3 的細胞才能使下層核蛋白、角蛋白凝固，故醋白上皮出現(xiàn)時間遲，而且顏色淺。高度宮頸上皮內瘤變中，病變累及表層細胞，故醋白上皮出現(xiàn)早消退慢，顏色白而不透明。（2）點狀血管。是與宮頸上皮表面垂直走向的毛細血管末端形成的粉紅色點狀圖像，肉眼不能識別。在陰道鏡下點狀血管的特征是在醋白上皮中有紅點。點狀血管可見于宮頸炎癥、鱗狀上皮修復，也可以為宮頸上皮內瘤變表現(xiàn)。宮頸上皮內瘤變時，過度增生的細胞阻礙靜脈回流，產(chǎn)生環(huán)形毛細血管擴張，血管增粗。隨著病變加重，毛細血管閉塞，中心毛細血管消失，毛細血管間距增大。故點狀血管的直徑和間距提示疾病的嚴重程度。（3）鑲嵌。陰道鏡下可見醋白上皮內的紅色血管分隔上皮呈現(xiàn)網(wǎng)格狀外觀，即為鑲嵌的表現(xiàn)。其形成原因是異常增殖的細胞擠壓血管，使其回流不暢或閉塞形成。鑲嵌可以細小或粗大，與病變的嚴重程度相關，而且與病變的嚴重程度成正比。鑲嵌可以與點狀血管同時存在。（4）不典型血管。宮頸表面管徑粗細和分支上表現(xiàn)出各種無規(guī)律圖案的表淺血管。血管缺乏規(guī)律性和對稱性，血管的走形方向、粗細、間距均無規(guī)則，這些血管被覆極少的上皮細胞層，非常表淺易于觀察，多見于宮頸浸潤癌病灶中。（5）碘著色。正常的宮頸原始鱗狀上皮和成熟化生的鱗狀細胞，細胞內含有豐富的糖原，涂布Lugol 碘液后，宮頸上皮會被染成深棕色或黑色。正常的柱狀上皮細胞、未成熟的鱗狀細胞、炎癥和修復細胞內不含或含有很少糖原，碘不著色或部分著色。異常轉化區(qū)的鱗狀上皮不碘染或者很少碘染。

1.3.3 陰道鏡圖像診斷標準［4］慢性宮頸炎：陰道鏡下宮頸表面醋白上皮菲薄半透明，邊界模糊，醋白上皮持續(xù)時間短暫，消退快，無異形血管或彌漫均勻的細小點狀血管。宮頸上皮內瘤變1 級（CINⅠ）：云霧狀或羽毛狀薄醋白上皮，顏色明亮，邊界模糊，表面偶有細點狀血管或分布規(guī)則的細小鑲嵌。宮頸上皮內瘤變2 級（CINⅡ）：醋白上皮出現(xiàn)時間早消失慢，不透明，邊界清晰，表面較平整異形血管較少。宮頸上皮內瘤變3 級（CINⅢ）：醋白上皮灰白濃厚不透明，邊界卷曲高于上皮表面，病變常累及宮頸多個象限和/或延伸至頸管，伴有粗大的點狀血管及鑲嵌血管。宮頸癌：不規(guī)則的表面、糜爛或潰瘍，厚醋白上皮，粗而不規(guī)則的點狀血管或鑲嵌，不典型血管。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 陰道鏡圖像診斷情況

陰道鏡圖像診斷結果，見表1。

表1 陰道鏡圖像診斷情況 例（%）

2.2 病理學診斷情況

組織病理學診斷結果，見表2。

表2 病理學診斷情況 例（%）

2.3 陰道鏡圖像診斷與組織病理學診斷情況

陰道鏡圖像診斷與組織病理學診斷結果，見表3。

表3 陰道鏡圖像診斷與組織病理學診斷情況 例（%）

3 結論

目前國際衛(wèi)生組織（WHO）已明確HR-HPV 持續(xù)感染是導致宮頸癌及其癌前病變的主要原因，高危型HPV E6 和E7 蛋白的異常表達，導致細胞基因的一系列遺傳和表觀遺傳發(fā)生變化，最終使宿主細胞完成惡性轉化［4］。HPV 感染后可被免疫機制自行清除，多數(shù)HPV 感染是一過性且無臨床癥狀的，但在機體免疫力低下的情況下，高危型HPV不能被機體清除，持續(xù)感染最終可進展為宮頸上皮內瘤變進而發(fā)生宮頸癌。宮頸癌病變進展中CIN 持續(xù)時間相對較長，CIN 階段可逆可控，因此在臨床中早期識別、早期診斷高級別CIN，并采取相應的干預或治療，能有效的降低宮頸癌的發(fā)生。陰道鏡適用于已婚或未婚有性生活經(jīng)歷的婦女［5］，特別是宮頸糜爛，久治不愈，有接觸性出血史，宮頸細胞學檢查陽性，亞臨床人乳頭瘤病毒感染者，有重要的檢查價值，陰道鏡操作方便，患者無痛苦，具有可重復檢查等特點。宮頸癌和癌前病變主要發(fā)生在宮頸轉化區(qū)，CIN 和宮頸癌早期肉眼不易識別，在以往傳統(tǒng)的3、6、9、12 四點宮頸活檢研究顯示，約有22.9%～37.4%的CIN 患者易被漏診。采用陰道鏡進行檢查，通過對宮頸放大一定的倍數(shù)，可以清晰地判斷轉化區(qū)，結合醋酸染色，直接觀察宮頸表面上皮血管識別異常病灶，定位活檢部位予以取材，可大大提高診斷的準確性。因此，陰道鏡檢查是宮頸病變三階段篩查中的一個重要環(huán)節(jié)，有效締結異常與最終病理。然而，陰道鏡檢查也存在一定的局限性，其最大的局限性就是看不到宮頸管內的病變，頸管內腺上皮異型和原位腺癌陰道鏡下更不易發(fā)現(xiàn)和識別有無病變，即便陰道鏡滿意也有漏診浸潤癌的危險。對于絕經(jīng)后婦女，宮頸鱗柱上皮交界退縮至頸管內，也就是臨床中的三型轉化區(qū)，對于細胞學檢查陽性而陰道鏡檢查不滿意的，宮頸活檢同時必須行頸管搔刮術，將刮出物予以病理檢查，可提高診斷率。陰道鏡檢查需要花費一定的時間，判斷具有主觀性且難以評價頸管內情況，因此，陰道鏡檢查是宮頸病變診斷的輔助工具，不能替代一線篩查方法，不推薦作為子宮頸癌的篩查方法。陰道鏡檢查須有臨床指征，在宮頸初篩出現(xiàn)異常時采用陰道鏡檢查，但陰道鏡檢查的結果也會因臨床醫(yī)師經(jīng)驗的不同而有所不同， 所以單獨陰道鏡檢查仍有一定漏診率，采用陰道鏡下宮頸活檢二者結合，能有效提高宮頸病變的檢出率，提高宮頸疾病診斷的準確性，降低漏診率。本研究通過對具有陰道鏡檢查指征的200 例患者進行陰道鏡下宮頸活檢，通過陰道鏡檢查診斷與組織病理學診斷對比，陰道鏡下診斷與組織病理學診斷完全符合率為84.5%，陰道鏡下宮頸活檢術在宮頸高級別上皮內瘤變中的診斷符合率為78.1%，宮頸癌的診斷符合率為100%。

綜上所述，陰道鏡檢查可以及時發(fā)現(xiàn)宮頸病變，提供可疑異常部位定點進行宮頸活檢，結合病理學檢查，做出診斷，能提高宮頸癌前病變及宮頸癌的檢查率。陰道鏡下宮頸活檢是宮頸癌前病變和宮頸癌臨床診斷中安全可靠的內鏡檢查方法。