張 鵬，姚紅霞，張國富

河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河南 許昌 461000

孤立性肺結(jié)節(jié)是肺內(nèi)單一、邊界清晰、直徑≤30 mm 的類圓形或圓形病灶，一般無典型癥狀，部分患者表現(xiàn)輕微咳痰、咳嗽、胸痛等［1-5］。孤立性肺結(jié)節(jié)多于體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，分為良性、惡性，良性多保守治療，惡性需及時(shí)手術(shù)治療［6-10］。目前理想狀態(tài)是通過影像學(xué)評估確定孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性傾向以指導(dǎo)臨床制定治療方案，常用檢測方法有普通支氣管鏡檢查、經(jīng)支氣管鏡肺活檢、CT 定位經(jīng)皮肺穿刺活檢，但任一種方法均存在敏感性或特異性低等弊端［11-15］。近年有學(xué)者提出，以普通支氣管鏡檢查、經(jīng)支氣管鏡肺活檢、CT 定位經(jīng)皮肺穿刺活檢為基礎(chǔ)的程序化診斷對提高肺結(jié)節(jié)診斷效能具有積極作用，但對孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷價(jià)值如何鮮見報(bào)道［16］。本研究對此探究，旨在為臨床完善惡性孤立性肺結(jié)節(jié)診療機(jī)制提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2020 年7 月河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院收治的156 例高度疑似惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者作為研究對象。男108例，女48例，年齡25～85歲，平均年齡（56.16±11.36）歲，體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.94±1.35）kg/m2，病灶直徑1～3 cm，平均病灶直徑（1.98±0.31）cm。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：無精神及認(rèn)知功能缺陷，可良好溝通。均于體檢中偶然發(fā)現(xiàn)存在孤立性肺結(jié)節(jié)，且入組前未經(jīng)任何相關(guān)治療?；颊?、家屬知情理解，簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有動靜脈瘺者或有出血傾向。已明確存在惡性腫瘤。病灶貼近膈肌、心臟、劇烈咳嗽無法控制。不耐受穿刺。過敏體質(zhì)或有自身免疫性疾病。

1.3 方法

（1）普通支氣管鏡檢查：檢查前2 h禁飲食，常規(guī)2%利多卡因（湖南爾康制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020262）術(shù)前進(jìn)行鼻咽、喉部麻醉，采用上海涵飛醫(yī)療器械有限公司VB-2600 型電子支氣管鏡自口或鼻腔插入，經(jīng)聲門進(jìn)入，依次探查氣管、主支氣管、葉段支氣管。（2）經(jīng)支氣管鏡肺活檢：支氣管鏡檢查中若發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)病灶，且局部未見顯著搏動，則進(jìn)行活檢、刷檢，送病理診斷。若支氣管鏡檢未見異常，結(jié)合CT 結(jié)果把鏡頭送至病灶所在部位支氣管，透視X 線或三維重建引導(dǎo)將活檢鉗經(jīng)支氣管插入病灶，若遇阻擋，適宜將活檢鉗退出，于病灶間距1 cm處打開活檢鉗，再次推進(jìn)，囑深呼氣，呼氣時(shí)適宜用力鉗取組織，反復(fù)鉗取2 次送檢。若鉗取時(shí)胸痛則放開活檢鉗，另擇活檢部位。（3）CT 定位經(jīng)皮肺穿刺活檢：采用美國GE 公司Lightspeed 64 排CT 掃描儀確認(rèn)病灶及與胸壁間最短距離、最佳進(jìn)針角，注意避開肋骨、大血管、肺大泡、葉間裂，做好標(biāo)記。常規(guī)消毒，鋪巾，局麻，自動活檢槍（16號）刺進(jìn)病灶，推出針芯，確定位置后取材2 次，送檢；完成檢查后觀察是否出現(xiàn)氣胸等相關(guān)并發(fā)癥，回房休息。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）診斷結(jié)果。（2）程序化診斷惡性孤立性肺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

156 例高度疑似惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者經(jīng)手術(shù)切除病理診斷或隨訪確診惡性103 例。普通支氣管鏡檢查確診惡性23 例，確診率14.74%。惡性病灶表現(xiàn)新生物，附壞死物，支氣管口狹窄、浸潤、增厚、表面凹凸不平，管口閉塞，其中3 例伴顯著隆突分脊及支氣管脊增寬。133 例確診良性，良性孤立性肺結(jié)節(jié)也可見新生物但少有壞死組織，支氣管口也可閉塞、狹窄但表面光滑，少見隆突增寬。經(jīng)支氣管鏡肺活檢確診惡性82 例，確診率61.65%。51 例未確診惡性。經(jīng)CT 定位經(jīng)皮肺穿刺活檢確診惡性43例，確診率84.31%。仍有8 例經(jīng)程序化診斷未確診惡性。程序化診斷惡性孤立性肺結(jié)節(jié)確診率高于普通支氣管鏡檢查、經(jīng)支氣管鏡肺活檢、CT 定位經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 診斷結(jié)果

2.2 程序化診斷惡性孤立性肺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確性

經(jīng)普通支氣管鏡確診的23例惡性孤立性肺結(jié)節(jié)患者經(jīng)手術(shù)切除病理診斷確診惡性14例，良性9例；經(jīng)支氣管鏡肺活檢確診82 例中經(jīng)手術(shù)切除病理診斷確診惡性57 例，良性25 例；CT 定位經(jīng)皮肺穿刺活檢確診43 例中經(jīng)手術(shù)切除病理診斷確診惡性32例，良性11例；程序化診斷的148例中經(jīng)手術(shù)切除病理診斷確診惡性103例，良性45例。程序化診斷、CT 定位經(jīng)皮肺穿刺活檢敏感度、準(zhǔn)確度高于經(jīng)支氣管鏡肺活檢、普通支氣管鏡。程序化診斷特異度低于普通支氣管鏡、經(jīng)支氣管鏡肺活檢、CT 定位經(jīng)皮肺穿刺活檢差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 程序化診斷惡性孤立性肺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確性

3 討論

近年受霧霾天氣頻發(fā)及生活方式改變等諸多因素影響，孤立性肺結(jié)節(jié)患病率顯著增加［17-21］。但早期孤立性肺結(jié)節(jié)，無論良惡性均無特異性癥狀，尋找一種有效早期診斷方案對改善孤立性肺結(jié)節(jié)患者預(yù)后至關(guān)重要。

支氣管鏡檢查是目前診斷孤立性肺結(jié)節(jié)首選方法，有文獻(xiàn)顯示，找到結(jié)節(jié)所侵犯支氣管后再經(jīng)支氣管鏡肺活檢可確診大部分孤立性肺結(jié)節(jié)［22-24］。本研究也發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡輔助檢查惡性孤立性肺結(jié)節(jié)確診率可達(dá)70%以上。但同時(shí)操作中也發(fā)現(xiàn)，盡管支氣管鏡輔助檢查創(chuàng)傷性小，操作簡便但受纖維支氣管鏡構(gòu)造技術(shù)限制，活檢鉗無法到達(dá)肺上葉尖段、尖后段、靠上縱隔部位及下葉背段頂部等，在臨床應(yīng)用中存在一定局限性。CT 定位經(jīng)皮肺穿刺活檢是近年新興診斷技術(shù)，通常一次切割即可獲取足夠多標(biāo)本應(yīng)用于病理診斷，且CT 三維技術(shù)可全面評估病灶形態(tài)特征對提高標(biāo)本采集部位準(zhǔn)確性具有積極意義，其診斷陽性率較高。本研究結(jié)果顯示，CT 定位經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷惡性孤立性肺結(jié)節(jié)敏感度可達(dá)100.00%，與學(xué)者張曉青［22］研究結(jié)果近似。但有報(bào)道顯示，基于當(dāng)前微創(chuàng)理念要求無論孤立性肺結(jié)節(jié)是否與胸壁相連，均不宜首先選擇CT 定位經(jīng)皮肺穿刺活檢，尤其是對肺門部位中心型病變，經(jīng)支氣管鏡肺活檢確診幾率較高，首先采用經(jīng)支氣管鏡肺活檢可免于穿刺創(chuàng)傷。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，程序化診斷惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度高于普通支氣管鏡檢查、經(jīng)支氣管鏡肺活檢，但特異度低于普通支氣管鏡、經(jīng)支氣管鏡肺活檢、CT 定位經(jīng)皮肺穿刺活檢，提示程序化診斷惡性孤立性肺結(jié)節(jié)可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。

綜上可知，程序化診斷在惡性孤立性肺結(jié)節(jié)鑒別診斷中有較高診斷價(jià)值，可為臨床制定治療方案提供參考。