王道偉

（大廠回族自治縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，河北 廊坊 065300）

急性心肌梗死是一種嚴(yán)重的心血管疾病，具有較高的致殘率和致死率。此病的發(fā)病原因是冠狀動脈急性狹窄或閉塞，造成心肌嚴(yán)重缺血和壞死，進(jìn)而使心臟功能受損。以往急性心肌梗死在歐美國家比較常見，近年來隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快及人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，我國急性心肌梗死的發(fā)病率逐年升高，已成為威脅我國居民健康及生命安全的主要疾病之一。此病患者的主要臨床表現(xiàn)是心絞痛、心悸、低血壓、煩躁不安、出汗、恐懼、胸悶或有瀕死感，部分患者可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等表現(xiàn)。目前西醫(yī)對急性心肌梗死患者主要是進(jìn)行溶栓、抗凝、抗心絞痛、抗心律失常、調(diào)脂、擴(kuò)張冠狀動脈、抗血小板聚集等治療。急性心肌梗死屬于中醫(yī)學(xué)中“胸痹”的范疇，其病機(jī)多為寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年邁體虛等導(dǎo)致血瘀痰濁、閉塞心脈，不通則痛。近年來中西醫(yī)結(jié)合療法在急性心肌梗死治療中的應(yīng)用越來越廣泛。本文主要是探討對急性心肌梗死患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2020 年1 月至12 月期間我院收治的100 例急性心肌梗死患者作為觀察對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在顯著的心電圖改變和心肌壞死標(biāo)志物濃度升高；病歷資料完整；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對本研究中所用的藥物過敏或存在禁忌證；存在嚴(yán)重的肝腎功能不全。隨機(jī)將其分為對照組和試驗(yàn)組，每組各有患者50 例。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 方法

按照《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[1]中的相關(guān)規(guī)定對兩組患者進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療，包括用瑞替普酶對其進(jìn)行溶栓治療，并為其應(yīng)用抗心肌缺血藥物、硝酸酯類藥物、β 受體阻滯劑、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、調(diào)脂藥等藥物。在此基礎(chǔ)上，對試驗(yàn)組患者進(jìn)行中醫(yī)治療。對其進(jìn)行中醫(yī)治療所用的藥物為枳實(shí)薤白桂枝湯加來復(fù)湯合劑，方劑組成是：枳實(shí)4 枚、厚樸4 兩、薤白半斤、桂枝1 枚、瓜蔞實(shí)1 枚、萸肉（去凈核）2 兩，生龍骨（搗細(xì)）1 兩，生牡蠣（搗細(xì)）1 兩，生杭芍6 錢，野臺參4 錢，甘草（蜜炙）2 錢。隨證加減：胸悶氣短者加茯苓或杏仁；心痛徹背、背痛徹心者加干姜、附子，去瓜蔞實(shí)；四肢厥冷、脈微欲絕者加人參、附子，干姜。水煎服，共服1 劑。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療后硝酸酯類藥物停用的時(shí)間、心力衰竭的發(fā)生率、心律失常的發(fā)生率、心源性休克的發(fā)生率、心肌酶及心電圖ST 段異?；謴?fù)的時(shí)間、住院的時(shí)間、心功能指標(biāo)及治療期間發(fā)生不良反應(yīng)的情況。心功能指標(biāo)包括左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）、心排血量（CO）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床療效，用治愈、好轉(zhuǎn)、無效評估其療效?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。具體的療效判定標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，計(jì)量資料用±s表示，分別用χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

治療后，試驗(yàn)組患者心力衰竭、心律失常和心源性休克的發(fā)生率均低于對照組患者，其硝酸酯類藥物停用的時(shí)間、心肌酶及心電圖ST 段異?；謴?fù)的時(shí)間、住院的時(shí)間均短于對照組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 治療后兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者臨床療效的比較

試驗(yàn)組患者治療的總有效率為98.00%，對照組患者治療的總有效率為76.00%，二者相比P＜0.05。詳見表4。

表4 兩組患者臨床療效的比較

2.3 治療后兩組患者心功能指標(biāo)的比較

治療后，試驗(yàn)組患者的LVEDV 和LVESV 均小于對照組患者，其CO 和LVEF 均高于對照組患者，P＜0.05。詳見表5。

表5 治療后兩組患者心功能指標(biāo)的比較（±s）

表5 治療后兩組患者心功能指標(biāo)的比較（±s）

注：b 與對照組相比，P ＜0.05。

組別 LVEDV（mL） LVESV（mL） CO（L/min） LVEF（%）試驗(yàn)組（n=50） 110.21±11.11b 43.42±18.11b 5.21±1.11b 51.31±12.11b對照組（n=50） 120.31±19.11 56.54±21.11 3.01±1.71 39.02±14.71

2.4 治療期間兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)情況的比較

治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 典型案例

3.1 案例一

患者，男，69 歲，以“持續(xù)性胸悶3.5 h，伴發(fā)紺、汗出”入院。其有心肌梗死病史。入院后查心電圖顯示其V3～V6ST 段抬高，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)其心肌酶、肌鈣蛋白的水平明顯升高，綜合其他檢查診斷其患前壁心肌梗死，心功能分級為3 級（Killp 分級法）。立即對其進(jìn)行吸氧、止痛、抗休克、靜脈滴注硝酸酯類藥物、皮下注射低分子肝素等治療。經(jīng)上述治療，其胸痛仍不能緩解，且血壓較低（收縮壓為80 mmHg，舒張壓為50 mmHg），給予瑞替普酶靜脈溶栓治療，并急煎中藥枳實(shí)薤白桂枝湯加來復(fù)湯合劑1 劑口服。用藥后該患者的病情很快得以穩(wěn)定。3 d 后其可以下床在室內(nèi)活動，4 d 后其心電圖指標(biāo)和血清心肌酶的水平均恢復(fù)正常，10 d 后出院。出院后仍按照《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》予以二級預(yù)防用藥，并將中藥枳實(shí)薤白桂枝湯加來復(fù)湯合劑制成丸劑，讓其長期口服。出院后對其進(jìn)行1 個(gè)月的隨訪未見異常。

3.2 案例二

患者，女，79 歲，入院診斷：冠心病，急性心肌梗死（下壁+正后壁），急性左心功能不全，高血壓3 級。其入院前突發(fā)胸悶、氣促，當(dāng)時(shí)面色紫紺，兩肺有濕啰音。入院后查心電圖顯示其V1、V2呈QS 型，V4～V9ST 段弓背抬高0.2 ～0.5 mV。立即給予其氧療，為其靜脈注射呼吸興奮劑、靜脈滴注硝酸甘油，用瑞替普酶對其實(shí)施靜脈溶栓治療，并急煎中藥枳實(shí)薤白桂枝湯加來復(fù)湯合劑1劑口服。入院4 d 后其病情緩解，生命體征穩(wěn)定，各項(xiàng)檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常，心態(tài)良好。出院后仍按照《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》予以二級預(yù)防用藥，并將中藥枳實(shí)薤白桂枝湯加來復(fù)湯合劑制成丸劑，讓其長期口服。出院后對其進(jìn)行2 個(gè)月的隨訪未見異常。

4 討論

急性心肌梗死是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命安全的疾病。近年來隨著我國老年人口的增多，急性心肌梗死的發(fā)病率逐年升高。臨床上治療急性心肌梗死的關(guān)鍵是在患者發(fā)病的早期將堵塞的冠狀動脈疏通，恢復(fù)其心肌的供血、供氧。《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[1]推薦用中藥或中成藥聯(lián)合西藥治療此病。目前西醫(yī)多采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）治療急性心肌梗死，其核心是再灌注治療。再灌注治療對于急性心肌梗死尤其是急性ST段抬高型心肌梗死和高危急性非ST 段抬高型心肌梗死患者來說至關(guān)重要。研究表明，對發(fā)病時(shí)間不超過3 h 的急性心肌梗死患者進(jìn)行溶栓治療（溶栓藥物有阿替普酶、蘭替普酶、瑞替普酶、尿激酶等）的效果顯著，能有效疏通其堵塞的冠狀動脈，恢復(fù)其心肌的供血、供氧[2-4]。與尿激酶相比，瑞替普酶具有更強(qiáng)的纖溶活性及血管疏通效率，且引起出血的風(fēng)險(xiǎn)更低，安全性更好[5-6]。此外，西醫(yī)還經(jīng)常采用阿片類藥物、硝酸酯類藥物、β 受體阻滯劑、抗凝劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、調(diào)脂藥等藥物治療急性心肌梗死。也有研究指出，對急性心肌梗死患者進(jìn)行早期心臟康復(fù)治療可有效促進(jìn)其PCI 后心功能的恢復(fù)，改善其心理狀態(tài)，降低其心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性心肌梗死屬于“心痛”“胸痹”“厥心痛” “真心痛”的范疇，此病患者的主要表現(xiàn)為胸悶痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸痛徹背、喘息、氣短、不能安臥等癥狀[10]。其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，標(biāo)實(shí)為血瘀、氣滯、陰寒、痰濁，本虛為陰陽氣血兩虛、腎氣虧虛。其中“標(biāo)實(shí)”為急，故應(yīng)先治標(biāo)。本病病位在心絡(luò)、心脈，并累及心肌。枳實(shí)薤白桂枝湯是張仲景《金匱要略》中治療心痹的主方，其中薤白、瓜蔞可通陽散結(jié)、祛痰下氣，枳實(shí)可破氣消積、化痰散痞，厚樸可理氣，桂枝、炙甘草可溫通心脈、驅(qū)寒止痛。來復(fù)湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，具有固澀止汗、益氣斂陰之功效。枳實(shí)薤白桂枝湯與來復(fù)湯合用，可共奏通陽散結(jié)、祛痰下氣、益氣斂陰之功。除中藥方劑外，《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》還列出了幾種治療心血管疾病的中成藥，包括速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸、寬胸氣霧劑等。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道這些中成藥對急性心肌梗死有顯著的療效。例如，心肌梗死會加速動脈粥樣硬化的進(jìn)程，而麝香保心丸能通過減少血液中炎性單核細(xì)胞的比例和斑塊中巨噬細(xì)胞的含量來調(diào)控動脈粥樣硬化斑塊的炎癥反應(yīng)，且不依賴于血脂水平的變化[11]。治療心肌梗死伴隨疾病及并發(fā)癥的常用中成藥見表6。

表6 治療心肌梗死伴隨疾病及并發(fā)癥的常用中成藥

綜上所述，對急性心肌梗死患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療的效果顯著，能有效提高其療效，改善其臨床癥狀，增強(qiáng)其心功能，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，且治療的安全性較高。