王道偉

（大廠回族自治縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，河北 廊坊 065300）

急性心肌梗死是一種嚴重的心血管疾病，具有較高的致殘率和致死率。此病的發(fā)病原因是冠狀動脈急性狹窄或閉塞，造成心肌嚴重缺血和壞死，進而使心臟功能受損。以往急性心肌梗死在歐美國家比較常見，近年來隨著我國人口老齡化進程的加快及人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，我國急性心肌梗死的發(fā)病率逐年升高，已成為威脅我國居民健康及生命安全的主要疾病之一。此病患者的主要臨床表現(xiàn)是心絞痛、心悸、低血壓、煩躁不安、出汗、恐懼、胸悶或有瀕死感，部分患者可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等表現(xiàn)。目前西醫(yī)對急性心肌梗死患者主要是進行溶栓、抗凝、抗心絞痛、抗心律失常、調(diào)脂、擴張冠狀動脈、抗血小板聚集等治療。急性心肌梗死屬于中醫(yī)學(xué)中“胸痹”的范疇，其病機多為寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年邁體虛等導(dǎo)致血瘀痰濁、閉塞心脈，不通則痛。近年來中西醫(yī)結(jié)合療法在急性心肌梗死治療中的應(yīng)用越來越廣泛。本文主要是探討對急性心肌梗死患者進行中西醫(yī)結(jié)合治療的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2020 年1 月至12 月期間我院收治的100 例急性心肌梗死患者作為觀察對象。其納入標準是：病情符合急性心肌梗死的診斷標準；存在顯著的心電圖改變和心肌壞死標志物濃度升高；病歷資料完整；自愿參與本研究。其排除標準是：對本研究中所用的藥物過敏或存在禁忌證；存在嚴重的肝腎功能不全。隨機將其分為對照組和試驗組，每組各有患者50 例。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 方法

按照《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[1]中的相關(guān)規(guī)定對兩組患者進行西醫(yī)常規(guī)治療，包括用瑞替普酶對其進行溶栓治療，并為其應(yīng)用抗心肌缺血藥物、硝酸酯類藥物、β 受體阻滯劑、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、調(diào)脂藥等藥物。在此基礎(chǔ)上，對試驗組患者進行中醫(yī)治療。對其進行中醫(yī)治療所用的藥物為枳實薤白桂枝湯加來復(fù)湯合劑，方劑組成是：枳實4 枚、厚樸4 兩、薤白半斤、桂枝1 枚、瓜蔞實1 枚、萸肉（去凈核）2 兩，生龍骨（搗細）1 兩，生牡蠣（搗細）1 兩，生杭芍6 錢，野臺參4 錢，甘草（蜜炙）2 錢。隨證加減：胸悶氣短者加茯苓或杏仁；心痛徹背、背痛徹心者加干姜、附子，去瓜蔞實；四肢厥冷、脈微欲絕者加人參、附子，干姜。水煎服，共服1 劑。

1.3 觀察指標

比較兩組患者治療后硝酸酯類藥物停用的時間、心力衰竭的發(fā)生率、心律失常的發(fā)生率、心源性休克的發(fā)生率、心肌酶及心電圖ST 段異常恢復(fù)的時間、住院的時間、心功能指標及治療期間發(fā)生不良反應(yīng)的情況。心功能指標包括左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）、心排血量（CO）和左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.4 療效判定標準

比較兩組患者的臨床療效，用治愈、好轉(zhuǎn)、無效評估其療效?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。具體的療效判定標準見表2。

表2 療效判定標準

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用% 表示，計量資料用±s表示，分別用χ2、t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組患者各項臨床指標的比較

治療后，試驗組患者心力衰竭、心律失常和心源性休克的發(fā)生率均低于對照組患者，其硝酸酯類藥物停用的時間、心肌酶及心電圖ST 段異?；謴?fù)的時間、住院的時間均短于對照組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 治療后兩組患者各項臨床指標的比較

2.2 兩組患者臨床療效的比較

試驗組患者治療的總有效率為98.00%，對照組患者治療的總有效率為76.00%，二者相比P＜0.05。詳見表4。

表4 兩組患者臨床療效的比較

2.3 治療后兩組患者心功能指標的比較

治療后，試驗組患者的LVEDV 和LVESV 均小于對照組患者，其CO 和LVEF 均高于對照組患者，P＜0.05。詳見表5。

表5 治療后兩組患者心功能指標的比較（±s）

表5 治療后兩組患者心功能指標的比較（±s）

注：b 與對照組相比，P ＜0.05。

組別 LVEDV（mL） LVESV（mL） CO（L/min） LVEF（%）試驗組（n=50） 110.21±11.11b 43.42±18.11b 5.21±1.11b 51.31±12.11b對照組（n=50） 120.31±19.11 56.54±21.11 3.01±1.71 39.02±14.71

2.4 治療期間兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)情況的比較

治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 典型案例

3.1 案例一

患者，男，69 歲，以“持續(xù)性胸悶3.5 h，伴發(fā)紺、汗出”入院。其有心肌梗死病史。入院后查心電圖顯示其V3～V6ST 段抬高，經(jīng)實驗室檢查發(fā)現(xiàn)其心肌酶、肌鈣蛋白的水平明顯升高，綜合其他檢查診斷其患前壁心肌梗死，心功能分級為3 級（Killp 分級法）。立即對其進行吸氧、止痛、抗休克、靜脈滴注硝酸酯類藥物、皮下注射低分子肝素等治療。經(jīng)上述治療，其胸痛仍不能緩解，且血壓較低（收縮壓為80 mmHg，舒張壓為50 mmHg），給予瑞替普酶靜脈溶栓治療，并急煎中藥枳實薤白桂枝湯加來復(fù)湯合劑1 劑口服。用藥后該患者的病情很快得以穩(wěn)定。3 d 后其可以下床在室內(nèi)活動，4 d 后其心電圖指標和血清心肌酶的水平均恢復(fù)正常，10 d 后出院。出院后仍按照《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》予以二級預(yù)防用藥，并將中藥枳實薤白桂枝湯加來復(fù)湯合劑制成丸劑，讓其長期口服。出院后對其進行1 個月的隨訪未見異常。

3.2 案例二

患者，女，79 歲，入院診斷：冠心病，急性心肌梗死（下壁+正后壁），急性左心功能不全，高血壓3 級。其入院前突發(fā)胸悶、氣促，當(dāng)時面色紫紺，兩肺有濕啰音。入院后查心電圖顯示其V1、V2呈QS 型，V4～V9ST 段弓背抬高0.2 ～0.5 mV。立即給予其氧療，為其靜脈注射呼吸興奮劑、靜脈滴注硝酸甘油，用瑞替普酶對其實施靜脈溶栓治療，并急煎中藥枳實薤白桂枝湯加來復(fù)湯合劑1劑口服。入院4 d 后其病情緩解，生命體征穩(wěn)定，各項檢查指標均恢復(fù)正常，心態(tài)良好。出院后仍按照《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》予以二級預(yù)防用藥，并將中藥枳實薤白桂枝湯加來復(fù)湯合劑制成丸劑，讓其長期口服。出院后對其進行2 個月的隨訪未見異常。

4 討論

急性心肌梗死是一種嚴重威脅人類健康和生命安全的疾病。近年來隨著我國老年人口的增多，急性心肌梗死的發(fā)病率逐年升高。臨床上治療急性心肌梗死的關(guān)鍵是在患者發(fā)病的早期將堵塞的冠狀動脈疏通，恢復(fù)其心肌的供血、供氧?！都毙孕募」Ｋ乐形麽t(yī)結(jié)合診療指南》[1]推薦用中藥或中成藥聯(lián)合西藥治療此病。目前西醫(yī)多采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）治療急性心肌梗死，其核心是再灌注治療。再灌注治療對于急性心肌梗死尤其是急性ST段抬高型心肌梗死和高危急性非ST 段抬高型心肌梗死患者來說至關(guān)重要。研究表明，對發(fā)病時間不超過3 h 的急性心肌梗死患者進行溶栓治療（溶栓藥物有阿替普酶、蘭替普酶、瑞替普酶、尿激酶等）的效果顯著，能有效疏通其堵塞的冠狀動脈，恢復(fù)其心肌的供血、供氧[2-4]。與尿激酶相比，瑞替普酶具有更強的纖溶活性及血管疏通效率，且引起出血的風(fēng)險更低，安全性更好[5-6]。此外，西醫(yī)還經(jīng)常采用阿片類藥物、硝酸酯類藥物、β 受體阻滯劑、抗凝劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、調(diào)脂藥等藥物治療急性心肌梗死。也有研究指出，對急性心肌梗死患者進行早期心臟康復(fù)治療可有效促進其PCI 后心功能的恢復(fù)，改善其心理狀態(tài)，降低其心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險[7-9]。中醫(yī)學(xué)認為，急性心肌梗死屬于“心痛”“胸痹”“厥心痛” “真心痛”的范疇，此病患者的主要表現(xiàn)為胸悶痛，嚴重者可出現(xiàn)胸痛徹背、喘息、氣短、不能安臥等癥狀[10]。其病機為本虛標實、虛實夾雜，標實為血瘀、氣滯、陰寒、痰濁，本虛為陰陽氣血兩虛、腎氣虧虛。其中“標實”為急，故應(yīng)先治標。本病病位在心絡(luò)、心脈，并累及心肌。枳實薤白桂枝湯是張仲景《金匱要略》中治療心痹的主方，其中薤白、瓜蔞可通陽散結(jié)、祛痰下氣，枳實可破氣消積、化痰散痞，厚樸可理氣，桂枝、炙甘草可溫通心脈、驅(qū)寒止痛。來復(fù)湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，具有固澀止汗、益氣斂陰之功效。枳實薤白桂枝湯與來復(fù)湯合用，可共奏通陽散結(jié)、祛痰下氣、益氣斂陰之功。除中藥方劑外，《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》還列出了幾種治療心血管疾病的中成藥，包括速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸、寬胸氣霧劑等。目前已有文獻報道這些中成藥對急性心肌梗死有顯著的療效。例如，心肌梗死會加速動脈粥樣硬化的進程，而麝香保心丸能通過減少血液中炎性單核細胞的比例和斑塊中巨噬細胞的含量來調(diào)控動脈粥樣硬化斑塊的炎癥反應(yīng)，且不依賴于血脂水平的變化[11]。治療心肌梗死伴隨疾病及并發(fā)癥的常用中成藥見表6。

表6 治療心肌梗死伴隨疾病及并發(fā)癥的常用中成藥

綜上所述，對急性心肌梗死患者進行中西醫(yī)結(jié)合治療的效果顯著，能有效提高其療效，改善其臨床癥狀，增強其心功能，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，且治療的安全性較高。