李斯婕，覃金愛，楊志勇

1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院PICU，南寧 530021；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)院感染科

肝移植術(shù)后患兒因存在肝臟基礎(chǔ)疾病、術(shù)后使用免疫抑制劑抗排異、侵入性診療操作多等因素，具有很大的感染風(fēng)險，影響患兒預(yù)后。能否有效控制感染是肝移植成功的關(guān)鍵，因此監(jiān)測肝移植術(shù)后感染特點(diǎn)及病原菌變遷有利于提高肝移植患兒的存活率。本研究對我院兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）收治的肝移植術(shù)后患兒3個月內(nèi)的送檢標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，了解我院肝移植術(shù)患兒術(shù)后早期感染的病原菌分布特點(diǎn)，并對常見病原菌進(jìn)行耐藥性分析，旨在為肝移植患兒術(shù)后抗感染方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017 年7 月—2020 年6 月入住我院PICU 的100 例肝移植術(shù)后患兒，其中男52例、女48 例，年齡0.33～8.33 歲、中位年齡0.71 歲，體質(zhì)量4.2～47.0 kg、中位體質(zhì)量7.3 kg。供者來源包括：死亡供體15例（腦死亡供體14例、心臟死亡供體1 例），活體供體85 例（親體供者84 例、自體供者1例），其中1例患兒行二次肝移植（第一次供者為親體移植，二次供者為死亡供體）。原發(fā)病包括：膽管閉鎖76 例，肝硬化失代償9 例，肝母細(xì)胞瘤2 例，Caroli 病2 例，布加綜合征2 例，Alagille 綜合征2 例，其他（如肝功能衰竭、肝臟腫瘤等）7例。

1.2 病原菌來源標(biāo)本的采集方法 患兒肝移植術(shù)后使用呼吸機(jī)輔助通氣，轉(zhuǎn)入PICU。于入住PICU當(dāng)天，常規(guī)采集深部痰標(biāo)本、腹腔引流液標(biāo)本、血標(biāo)本及尿液送檢?；純盒g(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)肺部、腹腔、血流、尿路及手術(shù)部位等感染，符合臨床感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時感染部位標(biāo)本送檢有病原學(xué)陽性，其病原學(xué)結(jié)果與臨床感染特點(diǎn)一致，排除污染菌及定植菌者，可確診為術(shù)后感染。不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。根據(jù)患兒感染情況采集標(biāo)本送檢，病情穩(wěn)定后拔除氣管插管、深靜脈置管、尿管及術(shù)中留置引流管，如考慮有血流感染或腹腔感染則留取深靜脈置管尖端及腹腔引流管尖端，氣管插管尖端及尿管均不留培養(yǎng)。所有痰、血液、尿液、中心靜脈置管尖端、引流液、創(chuàng)面分泌物等標(biāo)本的采集與送檢參照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)頒布的微生物標(biāo)本采集及送檢操作規(guī)范。

1.3 病原菌鑒定方法 采用法國生物梅里埃公司VITEK 2-Compact 系統(tǒng)，血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板及水解酪蛋白瓊脂平板均為鄭州安圖生物工程有限公司產(chǎn)品。

1.4 藥敏檢測方法 藥敏試驗(yàn)參照美國CLSI M100-S23（2013 年）推薦的標(biāo)準(zhǔn)。藥敏質(zhì)控菌株為金黃色葡萄菌 ATCC52923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯桿菌ATCC700603。β 內(nèi)酰胺酶檢測采用雙紙片協(xié)同法和雙紙片增效法確定菌株，采用改良Hodge試驗(yàn)確認(rèn)碳青霉烯類耐藥菌株。同一患者、同一部位7 d 內(nèi)相同藥敏菌株視為同一菌株，不重復(fù)統(tǒng)計。多重耐藥菌定義為病原菌對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥。廣泛耐藥菌定義為病原菌對除了黏菌素和替加環(huán)素外的其他抗菌藥物全部耐藥者。耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南任一藥物耐藥者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WHONET5.6 和EXCEL 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 肝移植患兒術(shù)后感染發(fā)生情況 術(shù)后3 個月內(nèi)，57 例（57.0%）患兒發(fā)生1 次或1 次以上感染，合并2個及2個以上部位感染22例。其中肝移植術(shù)后肺炎44 例，腹腔感染18 例，膿毒癥或膿毒性休克15例，尿路感染6例，手術(shù)傷口感染5例，導(dǎo)管相關(guān)血流感染4例，胃腸道感染2例，皮膚軟組織感染1例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1 例。在不同原發(fā)病患兒中，膽管閉鎖患兒術(shù)后感染發(fā)生率最高，為77.6%，見表1。

表1 不同原發(fā)病肝移植患兒術(shù)后感染分布情況［例（%）］

2.2 肝移植患兒術(shù)后早期感染病原菌的分布特點(diǎn)

2.2.1 病原菌檢出情況及分布 送檢標(biāo)本共培養(yǎng)分離出114 株病原菌，其中細(xì)菌94 株（包括革蘭陽性菌41 株、革蘭陰性菌53 株），真菌20 株。分離前5 位細(xì)菌分別為屎腸球菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌。革蘭陽性菌中，最常見為屎腸球菌，其次為表皮葡萄球菌和肺炎鏈球菌，見表2；革蘭陰性菌中，最常見為鮑曼不動桿菌，其次為嗜麥芽窄食單胞菌和肺炎克雷伯菌，見表3；20 株真菌中，最常見為白色念珠菌，見表4。

表2 100例肝移植術(shù)后患兒革蘭陽性菌感染分布

表3 100例肝移植術(shù)后患兒革蘭陰性菌感染分布

表4 100例肝移植術(shù)后患兒真菌感染分布

2.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本來源分布情況 94 株細(xì)菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本中，痰標(biāo)本29例、血液標(biāo)本25例（包括外周血培養(yǎng)21例及中心靜脈置管尖端培養(yǎng)4例），腹腔引流液標(biāo)本13例，穿刺性腹水標(biāo)本9例，尿液標(biāo)本6例（均留置導(dǎo)尿管＞48 h），其他13例（包括膽汁、創(chuàng)面分泌物、胃液及糞便等）。

2.3 常見病原菌耐藥分析結(jié)果

2.3.1 常見革蘭陽性菌耐藥分析結(jié)果 屎腸球菌對氨芐西林、芐青霉素耐藥率為100%，對慶大霉素、左氧氟沙星及呋喃妥因耐藥率均超過30%，對環(huán)丙沙星、四環(huán)素部分敏感；表皮葡萄球菌對芐青霉素、苯唑西林及四環(huán)素耐藥率為100%，對紅霉素、克林霉素及左氧氟沙星耐藥率超過50%。兩者均未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、替加環(huán)素及萬古霉素耐藥菌株。見表5。

表5 常見革蘭陽性菌耐藥性分析結(jié)果

2.3.2 常見革蘭陰性菌耐藥分析結(jié)果 鮑曼不動桿菌對哌拉西林、復(fù)方新諾明耐藥率100%，對大多數(shù)抗生素耐藥均在70%以上，未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素及多黏菌素E 耐藥菌；嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，對左氧氟沙星、米諾環(huán)素及復(fù)方新諾明仍較敏感，對頭孢他啶部分耐藥，耐藥率為14.3%；肺炎克雷伯菌對頭孢曲松及哌拉西林耐藥率為100%，對頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素、復(fù)方新諾明耐藥率均在50%以上，其中1株為耐碳青霉烯類抗生素。見表6。

表6 常見革蘭陰性菌耐藥性分析結(jié)果

2.3.3 多重耐藥菌、廣泛耐藥菌和CRE 檢出結(jié)果 共檢出多重耐藥菌14 株，均為鮑曼不動桿菌，其中廣泛耐藥菌12株，藥敏結(jié)果提示僅對多黏菌素及替加環(huán)素敏感，其余對常用抗生素均耐藥。檢出CRE 4 株，其中產(chǎn)氣克雷伯菌2 株、肺炎克雷伯菌1株、大腸埃希菌1 株，藥敏結(jié)果提示對厄他培南、美羅培南及亞胺培南均耐藥。對4例CRE感染患兒給予美羅培南或亞胺培南聯(lián)合替加環(huán)素治療，其中3例感染控制，1例因感染加重死亡。

3 討論

兒童肝移植是治療兒童各種急慢性終末期肝病和肝臟遺傳代謝性疾病的有效手段。國外相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，兒童肝移植術(shù)后1年、5年、10年生存率為94%、91%和88%［1］，10 年以上生存率約為70%［2-3］。國內(nèi)報道顯示，在有經(jīng)驗(yàn)的肝移植中心，術(shù)后5年生存率為90%［4］。術(shù)后感染是影響早期預(yù)后的重要危險因素之一［5-7］。本研究中，100 例肝移植術(shù)后患兒感染發(fā)生率為57.0%，與MUKADDER 等［8］報道的兒童肝移植術(shù)后細(xì)菌感染率55.7%（93/167）相近，明顯高于孟稼祥等［9］報道的兒童肝移植術(shù)后細(xì)菌或真菌感染率37.2%（122/328），低于毛壬萍［10］報道的兒童肝移植術(shù)后細(xì)菌感染率80.5%（33/41）。兒童肝移植術(shù)后感染的高危因素包括年齡小、營養(yǎng)不良、腹水、門脈高壓、術(shù)后各種侵入性操作、免疫抑制劑使用、術(shù)后二次手術(shù)等［8-12］。本研究100 例肝移植患兒中，76.0%的原發(fā)病為膽管閉鎖，多數(shù)為月齡小的嬰兒，伴有營養(yǎng)不良、腹水、門脈高壓等，術(shù)后常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助通氣、留置腹腔引流管、中心靜脈置管及尿管，免疫抑制劑抗排斥反應(yīng)等，成為肝移植術(shù)后感染的危險因素。

兒童肝移植術(shù)后感染率高，感染發(fā)生時間早，有多部位、多菌種混合感染傾向。細(xì)菌是術(shù)后早期最常見的病原體，常見感染部位包括下呼吸道、腹腔、膽管等，常見致病細(xì)菌為銅綠假單胞菌、屎腸球菌、大腸埃希菌等［8-10］。本研究100 例肝移植術(shù)患兒中，術(shù)后3 個月內(nèi)有57 例患兒發(fā)生1 次或1 次以上病原菌感染，其中最常見的是肝移植術(shù)后肺炎44 例，其次為腹腔感染18 例，膿毒癥或膿毒性休克15 例，其他包括導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染及手術(shù)部位感染等，2個及2個以上部位感染有22例，部分病例呈現(xiàn)出多部位、多菌種感染特點(diǎn)。但感染病原菌分布與上述報道的不同，常見為屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌及嗜麥芽窄食單胞菌。CHRISTIAN 等［13］報道，345 例兒童肝移植術(shù)后細(xì)菌感染中127 例出現(xiàn)膿毒癥，占54%，常見于手術(shù)部位感染、血流感染、呼吸道感染及尿路感染，多重耐藥菌占20%。本研究中有15 例患兒出現(xiàn)膿毒癥或膿毒性休克，均為多部位混合感染。

本研究對常見細(xì)菌進(jìn)行耐藥分析發(fā)現(xiàn)，屎腸球菌對氨芐西林、芐青霉素耐藥率為100%，對慶大霉素耐藥率超過60%，表皮葡萄球菌對紅霉素、芐青霉素、四環(huán)素100%耐藥，均對利奈唑胺、替加環(huán)素及萬古霉素保持敏感，未發(fā)現(xiàn)對以上三種抗生素耐藥者。鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗生素耐藥均在70%以上，對復(fù)方新諾明耐藥率達(dá)100%，嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，對頭孢他啶、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明仍較敏感。本研究中12株多重耐藥鮑曼不動桿菌，藥敏提示僅對多黏菌素及替加環(huán)素敏感，其余常用抗生素均耐藥。多重耐藥菌的出現(xiàn)加大了抗菌藥物選擇的難度，使得部分患兒呼吸使用時間延長、PICU 住院時間延長，增加治療費(fèi)用。本研究共檢出CRE 4 株，其中產(chǎn)氣克雷伯菌2 株、肺炎克雷伯菌1 株、大腸埃希菌1 株，藥敏結(jié)果提示對厄他培南、美羅培南及亞胺培南均耐藥。研究顯示，兒童肝移植術(shù)后感染多重耐藥菌及CRE 是影響預(yù)后的重要因素［14］。孫雁等［15］報道，286 例兒童肝移植術(shù)后CRE 感染率為7.3%，腹腔是肝移植術(shù)后感染的好發(fā)部位，占95.2%。CRE 感染的獨(dú)立影響因素包括術(shù)前CRE 感染、入ICU 前CRE 定植、術(shù)后ICU 治療時間［12，16］。針對多重耐藥菌及CRE 的治療，相關(guān)文獻(xiàn)推薦根據(jù)藥敏選擇抗生素，同時予大劑量、聯(lián)合用藥［17-18］，取得一定的療效，同時指出新型酶抑制劑復(fù)合制劑CAZ-AVI在控制CRKP 感染方面療效顯著。本研究中4例CRE感染患兒給予美羅培南或亞胺培南聯(lián)合替加環(huán)素治療，其中3 例感染控制，1 例因感染加重死亡。兒童肝移植術(shù)后有很高的感染風(fēng)險，高感染率增加死亡風(fēng)險，特別是出現(xiàn)膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克患兒。應(yīng)及時制定有效的防治策略，例如制定有效的圍手術(shù)期抗生素預(yù)防、術(shù)后感染早期診斷和有效的治療細(xì)菌及真菌感染，從而遏制感染的進(jìn)一步發(fā)展。

本研究對我院肝移植術(shù)患兒術(shù)后早期細(xì)菌感染的分布和耐藥情況進(jìn)行分析，結(jié)果表明兒童肝移植術(shù)后早期易出現(xiàn)感染，病原菌以細(xì)菌為主，革蘭陽性菌及革蘭陰性菌比例相近，感染來源多見于呼吸道感染、腹腔感染及導(dǎo)管相關(guān)性感染。這也為今后肝移植術(shù)后抗菌藥物選擇提供一些的參考資料。但是，由于研究周期短，試驗(yàn)條件有限，對于感染高風(fēng)險人群，是否進(jìn)行預(yù)防性治療，預(yù)防性治療與確診后治療的效果比較，兒童細(xì)菌感染的治療方案選擇等方面的研究，仍需要擴(kuò)大樣本量，長期隨訪、進(jìn)一步的隨機(jī)對照研究來實(shí)現(xiàn)。