李彩霞

（平頂山市第五人民醫(yī)院，河南 平頂山 467033）

肩痛是卒中后最常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)于卒中后2 周～6 個月，發(fā)生率可高達72%，多伴有肩部持續(xù)性疼痛及活動受限，嚴重影響患者生活質(zhì)量［1］。臨床多采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練促進肩部功能與日常生活能力的恢復(fù)，但效果有限，需進一步改善。中醫(yī)學認為，卒中后肩痛是由于氣虛血瘀，引發(fā)血行不暢，瘀血阻滯于肩關(guān)節(jié)，導(dǎo)致不通則痛，臨床應(yīng)據(jù)此制定針對性治法［2］。中藥熏洗是一種以熱藥蒸汽形式發(fā)揮作用的化學與物理綜合治療方法［3］。蒼龜探穴針法是中醫(yī)針刺手法，能促使針感通經(jīng)行氣而達病所，調(diào)整氣血陰陽，祛邪扶正，從而發(fā)揮良好的止痛效果［4］。本研究旨在探討中藥熏洗聯(lián)合蒼龜探穴針法的輔助治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取106 例于2019 年6 月至2020 年6 月在我院就診的卒中后肩痛患者，根據(jù)就診序號采用電腦隨機數(shù)字表法分為參照組與試驗組各53 例。參照組男27例，女26例；年齡45～71（56.39±5.51）歲；肩痛病程13 d～6（3.27±1.28）個月；卒中類型：腦梗死32 例，腦出血 21 例。試驗組男 28 例，女 25 例；年齡46～72（57.03±5.47）歲；肩痛病程 10 d～6（3.32±1.30）個月；卒中類型：腦梗死34 例，腦出血19 例。兩組基線資料比較無顯著差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實踐指南（2019）》中相關(guān)診斷標準［5］：①均具備卒中史；②卒中后肩部無法正?；顒忧掖嬖诿黠@疼痛感，多表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛、麻痛、脹痛、酸痛、拒按等，疼痛較劇烈，痛有定處；③岡上肌腱斷裂試驗、斯比德試驗陽性。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中氣虛血瘀型卒中診斷標準［6］：卒中后肩痛較劇烈，痛有定處，半身不遂，肢體軟弱，舌歪語蹇，手足腫脹，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗，舌質(zhì)黯淡，舌苔薄白或白膩，脈細緩或細澀。

1.2.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②卒中均為首次發(fā)??；③生命體征穩(wěn)定；④依從性良好；⑤均簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①卒中前合并肩部急性軟組織損傷、感染性炎癥、骨折、結(jié)核、脫位及臂叢神經(jīng)受壓，頸椎病等所致肩痛；②存在疼痛用藥史；③有嚴重精神障礙無法配合者；④合并心血管、造血系統(tǒng)嚴重及肝腎等臟器嚴重疾病；⑤合并其他惡性腫瘤。

1.3 治療方法 兩組均給予卒中后常規(guī)治療，包括溶栓、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)、降脂、改善微循環(huán)等。

1.3.1 試驗組 采用中藥熏洗聯(lián)合蒼龜探穴針法輔助治療。①中藥熏洗：藥物組成為川芎20 g、杜仲15 g、伸筋草15 g、羌活15 g、蘇木15 g、乳香10 g、紅花10 g、秦艽 10 g、蟲10 g、沒藥10 g、香附10 g、桂枝10 g。將上述藥物放入康為RXY-60S 型熏蒸治療儀器中，加入適量水，設(shè)置熏蒸溫度為45 ℃，充分暴露患側(cè)，采用蒸汽熏蒸患側(cè)，每次20 min，每日1 次。②蒼龜探穴針法：取坐位，選穴為大椎，患側(cè)肩貞、肩髎、肩俞、肩髃、肩井、曲池、合谷與阿是穴，常規(guī)消毒后采用1.5 寸毫針刺入上述穴位深層至得氣，然后退針至淺層，更替針尖方向，多方向透刺并逐漸加深針刺深度，如龜入土探穴四方鉆剔，至氣至病所，留針15 min 后取針，每日1次。

1.3.2 參照組 采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。引導(dǎo)患者擺放良肢位，2 h 后更換1 次體位，并由遠至近對患側(cè)腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)進行按摩；被動運動肩胛骨，以無痛為宜，引導(dǎo)患者維持平臥位，操作醫(yī)師單手托住肩胛骨，另一手托住肘關(guān)節(jié)，做伸展運動；發(fā)生痙攣后引導(dǎo)患者維持側(cè)立臥位，使肩胛關(guān)節(jié)向前上方松動；然后主動伸展肩胛帶、向外展肩關(guān)節(jié)、聳肩，以擠壓、牽拉、拍打、冰療等措施刺激肩部，提高肌張力，并引導(dǎo)患者進行健側(cè)活動，每次30 min，5次/周。

兩組均連續(xù)治療3周。

1.4 觀察指標 ①肩關(guān)節(jié)功能評分。采用Constant-Murley 評分對治療前后肩關(guān)節(jié)功能進行評估，包括肌力、疼痛、日常生活活動、主動活動范圍4 方面評估，滿分100 分，分數(shù)越低表示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越差。②肩關(guān)節(jié)疼痛程度。采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）對治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛程度進行評估，總分0～10分，分數(shù)越高表示疼痛感越強。③肩關(guān)節(jié)活動度。于治療前后測定肩關(guān)節(jié)前屈、外旋、內(nèi)旋的治動度。④疼痛介質(zhì)水平。于治療前后采集患者5 ml空腹靜脈血，以3000 r/min 的速度離心5 min，分離上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定P 物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）水平。

1.5 療效標準 參照參考文獻［7］擬定。顯效：疼痛癥狀消失，肩關(guān)節(jié)可自由活動，肩關(guān)節(jié)功能評分提高＞70%；有效：疼痛癥狀明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動度有所改善，肩關(guān)節(jié)功能評分提高30%～70%；無效：未達到上述標準。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料比較行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；等級資料行 Ridit 檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 試驗組總有效率為94.34%，參照組總有效率為79.25%，試驗組療效優(yōu)于參照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后Constant-Murley、疼痛VAS 評分比較 治療后，兩組Constant-Murley 評分高于治療前，疼痛VAS 評分低于治療前（均P＜0.05）；且試驗組Constant-Murley 評分高于參照組，疼痛VAS 評分低于參照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后Constant-Murley、疼痛VAS評分比較 （分，）

表2 兩組治療前后Constant-Murley、疼痛VAS評分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與參照組治療后比較，②P＜0.05

治療后1.52±0.53①②2.17±0.59①組 別n試驗組參照組53 53 Constant-Murley評分治療前51.23±5.24 50.47±5.16治療后89.69±5.47①②78.24±5.16①疼痛VAS評分治療前4.02±0.65 3.93±0.61

2.3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較 治療后，兩組肩關(guān)節(jié)前屈、外旋、內(nèi)旋活動度均大于治療前（P＜0.05），且試驗組大于參照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較 （°，）

表3 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較 （°，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與參照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n 前屈外旋內(nèi)旋治療前51.23±8.47 52.12±8.52治療后89.58±9.68①②72.15±8.75①試驗組參照組53 53治療前23.25±5.28 24.02±5.36治療后52.69±5.63①②36.27±5.27①治療前25.69±3.57 26.10±3.62治療后47.85±5.21①②36.57±4.58①

2.4 兩組治療前后疼痛介質(zhì)水平比較 治療后，兩組SP、PGE2水平均低于治療前（P＜0.05），且試驗組低于參照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后疼痛介質(zhì)水平比較 （）

表4 兩組治療前后疼痛介質(zhì)水平比較 （）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與參照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n SP（ng/ml）治療后7.85±1.12①②14.58±2.14①53 53試驗組參照組治療前20.12±3.26 20.56±3.31 PGE2（ng/L）治療前209.25±20.56 206.87±21.45治療后121.58±26.58①②172.69±27.74①

3 討 論

卒中后肩痛發(fā)生機制與肌肉痙攣、臂叢神經(jīng)受損、關(guān)節(jié)囊粘連、肩關(guān)節(jié)半脫位、上肢肌張力異常等因素密切相關(guān)，會影響肩部功能及活動度，降低日常生活質(zhì)量。因此，探討如何對卒中后肩痛進行有效治療具有重要臨床意義。采用康復(fù)訓(xùn)練可改善患者肩痛等臨床癥狀，在一定程度上松弛肩關(guān)節(jié)，并改善肌力，促進患肢自主運動及功能恢復(fù)，但患者病情進展程度不同，部分患者康復(fù)訓(xùn)練后癥狀改善效果欠佳，應(yīng)積極配合其他干預(yù)措施進行治療。

中醫(yī)學認為卒中后肩痛病機為氣虛血瘀、脈絡(luò)阻塞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)麻痹、不通則痛，治療應(yīng)以舒經(jīng)通絡(luò)、益氣活血為主。本研究中藥熏洗方中川芎、紅花均可活血化瘀，羌活、秦艽、桂枝具有除濕祛風作用，杜仲、蘇木能強筋壯骨，香附、乳香、沒藥可行氣止痛，伸筋草具有舒筋活絡(luò)、祛風除濕之效，蟲可活血化瘀、消腫止痛，諸藥合用共奏活血化瘀、舒筋通絡(luò)、祛風除濕之效。采用熏洗給藥途徑，可利用其熱力緩解肌肉痙攣狀態(tài)，減輕疼痛癥狀［8］。蒼龜探穴針法屬于飛經(jīng)走氣四法之一，可通經(jīng)行氣、祛邪扶正，發(fā)揮氣至病所作用。肩貞穴具有通經(jīng)活絡(luò)之效，肩俞穴可消腫止痛，肩井穴具有活絡(luò)消腫、祛風止痛作用，肩髎穴可祛風濕通經(jīng)絡(luò)，肩髃穴、曲池穴、合谷穴合用具有疏經(jīng)通絡(luò)之效，針刺大椎穴可通暢諸經(jīng)，補益陽氣。諸穴合用并配合蒼龜探穴針法，可減輕疼痛，益氣通經(jīng)活絡(luò)，達到“通而不痛”的狀態(tài)，改善肩關(guān)節(jié)功能及活動度。王劉正等［9］報道，肩三針蒼龜探穴針法治療肩周炎，能明顯緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛，促進肩關(guān)節(jié)活動度的改善。譚俊等［10］研究發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合中藥熏洗及康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后肩痛能有效改善肩關(guān)節(jié)疼痛及活動能力，具有積極治療意義。本研究采用中藥熏洗聯(lián)合蒼龜探穴針法輔助治療卒中后肩痛，結(jié)果顯示試驗組總有效率為94.34%，高于參照組的79.25%，治療后試驗組Constant-Murley 評分高于參照組，疼痛VAS 評分低于參照組，肩關(guān)節(jié)外旋、前屈、內(nèi)旋活動度大于參照組（均P＜0.05）。

SP為調(diào)節(jié)機體反應(yīng)與傳遞痛覺的神經(jīng)肽類物質(zhì)，可間接參與疼痛發(fā)生；PGE2為機體炎性致痛物質(zhì)，可顯著提高感覺神經(jīng)末梢對炎性因子的敏感性［11］。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗組SP、PGE2水平低于參照組（P＜0.05），這可能與川芎、紅花等成分具有顯著消炎、消腫、止痛作用，同時高溫熏蒸能促進毛孔擴張，使藥物快速經(jīng)皮膚表層吸收，通過血液循環(huán)使藥物發(fā)揮作用［12］；針灸能促進機體血液循環(huán)，促進局部組織代謝，有助于機體相關(guān)因子水平恢復(fù)正常，從而減輕疼痛程度［13］有關(guān)。

綜上所述，中藥熏洗聯(lián)合蒼龜探穴針法輔助治療卒中后肩痛療效顯著，能改善肩關(guān)節(jié)功能及活動度，減輕疼痛程度，抑制疼痛介質(zhì)的表達。