徐丹，錢龍，范麗麗，何貝

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院(沭陽縣人民醫(yī)院)病理科，江蘇 沭陽 223600

低級別纖維黏液樣肉瘤(low-grade fibromyxoid sarcoma，LGFMS)又稱為Evans瘤，是一種罕見的軟組織肉瘤，由Evans在1987年首先報道，具有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的惡性潛能[1]。該腫瘤好發(fā)于中青年人，中位發(fā)病年齡34 歲[2]。腫瘤細胞較為特異性地表達MUC4 蛋白，腫瘤細胞的分子病理改變?yōu)镕US-CREΒ3L2 基因融合[3]。因其組織學(xué)表現(xiàn)和名稱與其他腫瘤相似，極易出現(xiàn)誤診?，F(xiàn)報道一例低級別纖維黏液樣肉瘤，以提高對該病的認識。

1 病例簡介

患者男性，39 歲，因“發(fā)現(xiàn)左臀部包塊2 年”于2021年2月1日入院治療。主要表現(xiàn)：患者2年前無意中發(fā)現(xiàn)左臀部腫塊，無疼痛、麻木及其他不適感，期間未做任何處理。之后腫塊逐漸增大，此次被家人送至我院治療?；颊呒韧鶡o腫瘤相關(guān)病史，入院查體：雙下肢無畸形，左臀部可觸及腫塊一個，直徑約15 cm，質(zhì)地較軟、邊界不清、活動度差，無觸壓痛，皮膚感覺正常。核磁共振(MRI)提示左側(cè)臀肌內(nèi)見團片狀腫塊，邊界較清，內(nèi)部信號不均勻，STIR 呈高信號，DWI及ADC未見明顯彌散受限(圖1)。增強后見不均勻強化，骨盆組成骨的骨質(zhì)未見異常信號(圖2)。

圖1 MRI提示左側(cè)臀肌內(nèi)見團片狀

圖2 MRI提示腫塊不均勻強化，稍長T1長T2腫塊，內(nèi)部信號不均勻

入院后行腫瘤切除術(shù)，大體檢查腫塊為灰白灰黃色、邊界清楚，大小約15 cm×12 cm×8 cm，切面呈灰黃半透明膠凍狀。常規(guī)病理：低倍鏡下腫瘤中央?yún)^(qū)域為分布稀疏的、不典型旋渦狀排列的梭形纖維母細胞樣細胞，伴有膠原形成(圖3)，部分區(qū)域突然移行為黏液樣變的區(qū)域(圖4)。高倍鏡下腫瘤細胞呈較為一致的梭形和短梭形，細胞核呈卵圓形，伴有小的嗜堿性核仁；細胞形態(tài)溫和，核分裂像罕見，無明顯異型性，未見腫瘤性壞死，在黏液樣變的區(qū)域可見少量略呈弓形的新生血管。免疫組化結(jié)果：MUC-4 (+) (圖5)，Vimentin (+)，SMA(-)，CD34 (-)，S100 (-)，Myogenin(-)，EMA(-)，Ki67(1%+)(圖6)。病理診斷為低級別纖維黏液樣肉瘤。

圖3 膠原化的背景中見形態(tài)一致溫和的梭形腫瘤細胞，核卵圓形，未見核分裂像(×200)

圖4 膠原化區(qū)域移行為黏液樣區(qū)域(×200)

圖5 腫瘤細胞的胞核和胞質(zhì)強表達MUC-4蛋白(×200)

圖6 腫瘤細胞Ki-67呈低表達(×200)

2 討論

LGFMS 是罕見的軟組織肉瘤，又稱Evans 瘤，發(fā)病率約為0.18/1 000 000[2]。Evans首先于1987年報道了該病[1]，隨后幾年又報道了12 例患者臨床病理特征的研究結(jié)果，患者年齡為6～51歲，大腿、腹股溝及肩部是其好發(fā)部位，腫塊大小為3.5～15 cm(平均9.5 cm)，組織學(xué)特征類似良性病變，細胞密度低，但是表現(xiàn)為突然轉(zhuǎn)變的纖維樣區(qū)域和黏液樣區(qū)域，纖維樣區(qū)域的腫瘤細胞為車輻樣生長方式[4]。隨后的研究表明該病好發(fā)于中青年人，很少發(fā)生于5歲之前的幼兒，主要表現(xiàn)為無痛性緩慢生長的腫塊，常常產(chǎn)生良性病變的假象，容易誤診和誤治[2-3]。腫瘤在被診斷時通常已生長至較大的體積，影像學(xué)檢查呈邊界清楚、不均勻的低密度影，增強掃描時輕度強化[5]。本例患者的MRI 結(jié)果符合以上特征。

2.1 病理學(xué)特征 組織學(xué)上，LGFMS 由形態(tài)接近成熟的纖維母細胞樣細胞構(gòu)成，細胞核細長、核仁不明顯、細胞質(zhì)稀少，腫瘤細胞鑲嵌在寬窄不等的玻璃樣變的膠原中[6]。腫瘤的組織結(jié)構(gòu)呈旋渦狀、束狀排列，膠原樣變的區(qū)域和黏液樣的區(qū)域交替出現(xiàn)，部分病例可出現(xiàn)巨大的玫瑰花結(jié)樣結(jié)構(gòu)[7]。在黏液樣變的區(qū)域常見略呈弓形的線狀小血管，腫瘤細胞特征性地圍繞小動脈伴血管周圍硬化。多數(shù)腫瘤細胞的形態(tài)較為溫和，但在部分區(qū)域可出現(xiàn)核大、深染、多形的腫瘤細胞[8]。

2.2 免疫組化及分子病理特征 LGFMS的腫瘤細胞較為特異性的在胞核及胞質(zhì)中彌漫強陽性表達MUC-4 蛋白，可以與其他軟組織腫瘤進行鑒別[9]。不表達S-100、SMA、CD34、β-Catenin 蛋白，Ki-67 增殖指數(shù)＜5%。LGFMS 存在16 號染色體的FUS 基因和7 號染色體的CREΒ3L2 基因融合現(xiàn)象[2-3]。但其發(fā)生率各家報道不一，MERTENS 等[10]的研究表明，F(xiàn)US-CREΒ3L2 基因融合情況為12/59，而GUILLOU等[11]的研究結(jié)果為81.1%～96%。

2.3 鑒別診斷 ①低級別黏液纖維肉瘤(low-grade myxofibro sarcoma，LGMFS)：為最常見的真性軟組織肉瘤，好發(fā)于老年人的四肢深處。由梭形和星形細胞構(gòu)成，梭形細胞成束排列，腫瘤細胞有異型性和明顯的多形性，可見到從低級別到高級別的連續(xù)的瘤細胞譜系。常常有大片的黏液樣變區(qū)域，細胞稀疏、富含黏液樣基質(zhì)，能見到脂肪母細胞樣瘤細胞，即所謂的“假脂肪母細胞”，也可見到類似黏液性脂肪肉瘤中的叢狀、雞爪樣的小血管[12]。②硬化性上皮樣纖維肉瘤(sclerosing epithelioid fibrosarcoma，SEF)：一種纖維肉瘤的特殊變型，屬于低級別肉瘤，由大量玻璃樣變的膠原性基質(zhì)和夾雜其間呈條索狀排列或巢狀分布的圓形、多邊形上皮樣瘤細胞組成，缺乏突然移形的黏液樣區(qū)域，分子標記為EWSR1-CREΒ3L1 基因融合[13]。③富于細胞性黏液瘤(cellular Myxoma，CM)：發(fā)病年齡較大，中位年齡51.9歲。多見于四肢的淺筋膜內(nèi)，具有黏液瘤的組織學(xué)特點，細胞豐富，但缺乏弓形小血管和玻璃樣變的梭形細胞以及巨大的膠原菊形團結(jié)構(gòu)，免疫組化表達CD34[14]。④低級別惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤(low-grade malignant peripheral nerve sheath tumour，LGMPNST)：源于周圍神經(jīng)或顯示有神經(jīng)鞘膜不同成分分化的惡性腫瘤，頸部、前臂和下肢臀部的大神經(jīng)多見。細胞密度中等，有散在的細胞核非典型性，部分區(qū)域柵欄狀排列，有地圖樣壞死，免疫組化S-100 陽性[15]。⑤黏液樣脂肪肉瘤(myxoid liposarcoma，MLS)：多見于四肢深處軟組織，腫瘤中含有大片的黏液樣區(qū)域和梭形細胞成分。黏液樣區(qū)域中可見有多量的圓形、卵圓形及印戒樣脂肪母細胞，有分枝的雞爪樣小血管，但缺乏長而彎曲的小血管和密集的玻璃樣變的細胞和巨大膠原菊形團結(jié)構(gòu)。免疫組化S-100 陽性，分子檢測可見FUS-DDIT3融合基因[16]。

2.4 治療方法及預(yù)后 LGFMS 屬于低度惡性腫瘤，由于腫瘤細胞的核分裂活性低，LGFMS 對放化療均不敏感，外科根治性切除手術(shù)切除是首選的治療方法。該病的復(fù)發(fā)時間平均為44 個月，最長217 個月，總復(fù)發(fā)率約為10%，轉(zhuǎn)移率約為5%，轉(zhuǎn)移部位多為肺[6]。

綜上所述，LGFMS 是一種由變異亞型的纖維母細胞形成的低度惡性腫瘤，具有較長時間間隔的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的潛能。病理特征是交替出現(xiàn)的玻璃樣變的膠原區(qū)域和黏液樣變的區(qū)域，部分病例可見巨大的膠原玫瑰花節(jié)改變。免疫組化表達MUC-4，部分學(xué)者的研究表明LGFMS 的腫瘤細胞存在FUS-CREΒ3L2基因融合。LGFMS 的診斷主要依賴組織學(xué)特征和免疫組化結(jié)果，分子病理檢測可作為必要的補充。LGFMS 具有遠期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能，對所有患者均需長期追蹤隨訪。該病的組織學(xué)特征和名稱與其他疾病相似，病理和臨床醫(yī)師均應(yīng)增加對該疾病的了解。