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        下肢深靜脈血栓形成的溶栓治療進展

        2023-01-02 11:10:19朱威綜述盧冉審校
        海南醫(yī)學(xué) 2022年9期
        關(guān)鍵詞:泵入尿激酶入路

        朱威 綜述 盧冉 審校

        蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科,安徽 蚌埠 233004

        深靜脈血栓形成是指靜脈血液在血管內(nèi)的異常凝結(jié),常發(fā)生于下肢。下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis,LEDVT)常表現(xiàn)為患肢的腫脹、疼痛、沉重感和感覺異常,查體可發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度升高,Homans征(+)等。LEDVT的嚴重后果包括肺動脈栓塞(pulmonary embolism,PE)和下肢深靜脈血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome,PTS),顯著影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。據(jù)統(tǒng)計20%~50%的LEDVT患者最終會發(fā)展為PTS,PTS的臨床表現(xiàn)包括患肢腫脹、疼痛、靜脈曲張、皮膚潰瘍等,對患者的經(jīng)濟造成巨大的影響[3-4]。隨著對LEDVT 研究的不斷深入,其治療方式包括單純抗凝治療、系統(tǒng)溶栓治療、局部溶栓治療、AngioJet 溶栓等??鼓委煂τ贚EDVT 的患者具有重大的意義,同時也是最基本的治療,它可以使機體處于低凝狀態(tài),可以降低PE 的發(fā)生率和LEDVT 的復(fù)發(fā)率[5-6]。但單純抗凝治療并不能阻止PTS 的發(fā)展[7]。溶栓治療具有直接溶解血栓的作用,在LEDVT 治療中的作用也是非常重要的[8]。因此,本文就LEDVT溶栓治療進展作一綜述。

        1 系統(tǒng)溶栓治療(systematic thrombolysis,ST)

        系統(tǒng)溶栓途徑是指將溶栓藥物通過靜脈輸液的方式注入患者體內(nèi),溶栓藥物隨血液循環(huán)到達血栓部位,發(fā)揮溶栓作用。然而溶栓藥物并不能到達所有血栓形成的部位,對于血栓導(dǎo)致的血管阻塞,無法恢復(fù)其通暢性[9]。ST常用的藥物包括鏈激酶、尿激酶和組織型纖溶酶原激活劑,其療效明顯優(yōu)于抗凝治療并且能較好地保護遠端靜脈瓣膜。鏈激酶在臨床上容易引起過敏和低血壓等不良反應(yīng),故在臨床上較少使用[10]。經(jīng)外周靜脈系統(tǒng)溶栓藥物和血栓接觸不全面,且有部分藥物經(jīng)淺靜脈側(cè)支回流,導(dǎo)致到達血栓部位的溶栓藥物濃度低造成溶栓效果不佳。若想達到良好的溶栓效果則需要更大的藥物劑量,而這恰恰容易引起出血,這是系統(tǒng)溶栓最常出現(xiàn)的并發(fā)癥[11]。溶栓使用的藥物劑量個體差異性較大,因此在應(yīng)用過程中應(yīng)嚴密觀察患者的凝血功能和是否伴出血。一旦出現(xiàn)出血并發(fā)癥,應(yīng)立即停藥,采用6-氨基己酸、纖維蛋白原制劑對抗纖溶治療引起的出血。

        2 導(dǎo)管接觸溶栓(catheter directed thrombolysis,CDT)

        導(dǎo)管接觸溶栓(CDT)技術(shù)是指將溶栓導(dǎo)管插入到血栓部位,使溶栓藥物與血栓直接接觸。CDT是在多普勒超聲的引導(dǎo)下,放溶栓導(dǎo)管于血栓中,末端連接靜脈微量泵,可持續(xù)將溶栓藥物通過溶栓導(dǎo)管泵入到閉塞血栓中,使溶栓效果更好,同時可以減少出血等并發(fā)癥。研究表明CDT是一種安全有效且能高效溶解血栓的方法[12-13]。FURFARO等[14]研究表明導(dǎo)管接觸溶栓(CDT)相比于系統(tǒng)溶栓,肺動脈栓塞(PE)的發(fā)生率更低,安全性更高。AΒRAHAM等[15]研究表明CDT與單純抗凝相比,CDT的出血風(fēng)險稍高,但在6個月~2.5年的隨訪中靜脈通暢率較高,PTS 的發(fā)生率較低。在CDT 過程中,肝素通過入路鞘同時注入,以防止血栓形成。RAZAVI等[16]研究表明CDT后殘留的血栓與隨后的24 個月內(nèi)PTS 的發(fā)生無關(guān),但是殘留的血栓越少,PTS發(fā)生的嚴重程度越低。Attract試驗發(fā)現(xiàn),急性髂股深靜脈血栓形成的患者行CDT后,PTS發(fā)生的嚴重程度降低,中度或重度PTS 的患者也較少[17-18]。CaVenT研究是第一個進行長期隨訪(5年)的隨機對照試驗,其表明CDT 可阻止PTS 的發(fā)生[19]。Attract 試驗的最新報告表明,CDT可顯著改善患者長期的生活質(zhì)量[20]。然而VEDANTHAM 等[21]研究認為行CDT 并不能降低PTS的發(fā)生率。對于急性期中央型的LEDVT,對全身一般情況好、預(yù)期生存期≥1年的患者,可首選CDT[1,22]。余汁等[23]研究分析了CDT 組與ST 組治療LEDVT,其結(jié)果表明CDT 組患者小腿、大腿消腫率及血栓溶解率均高于ST組,且在出血發(fā)生率與PTS發(fā)生率上CDT組明顯低于ST組。筆者認為CDT對治療下肢深靜脈血栓形成有優(yōu)勢,能顯著提高血栓的溶解率,降低PTS的發(fā)生率,可作為臨床首選的溶栓方法。

        2.1 CDT 的入路選擇 CDT 有順行和逆行入路,逆行入路會受到靜脈瓣膜的阻擋,置管相對較困難,導(dǎo)致置管時間大大延長,成功率大大下降[24]。逆行入路置管對靜脈瓣膜破壞性大,后期易出現(xiàn)深靜脈瓣膜功能不全[25]。臨床上CDT多采用順行入路,常見的入路方式有腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、小隱靜脈、大隱靜脈等。經(jīng)腘靜脈置管溶栓不會對靜脈瓣膜造成影響,同時腘靜脈易于找尋,穿刺成功率高。有報道表明在Β 超引導(dǎo)下穿刺成功率為50%~100%,但是由于腘靜脈本身的位置,在穿刺過程中容易造成腘動脈、腘神經(jīng)的損傷[26]?;羝G兵等[27]研究對比了經(jīng)脛前靜脈和小隱靜脈入路行CDT,通過比較兩組患者治療前后的健肢與患肢大小腿的周徑差,計算患肢消腫率,最終得出經(jīng)脛前靜脈入路CDT 優(yōu)于經(jīng)小隱靜脈。某研究表明經(jīng)腘靜脈穿刺CDT治療LEDVT優(yōu)于經(jīng)小隱靜脈途徑,且其具有療程短、尿激酶使用量少、并發(fā)癥輕等優(yōu)點[28]。WANG等[29]研究比較了經(jīng)脛前靜脈和腘靜脈入路CDT,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的溶栓率、溶栓時間和溶栓劑量等無明顯差異,但經(jīng)脛前靜脈CDT鞘膜出血等并發(fā)癥低于經(jīng)腘靜脈。韓新強等[30]研究對各種不同的穿刺途徑進行比較,得出經(jīng)脛前靜脈穿刺具有操作簡單安全、易于護理和管理等特點。經(jīng)小隱靜脈入路創(chuàng)傷大,術(shù)后易出現(xiàn)滲血等并發(fā)癥,且治療期間若存在骼靜脈重度狹窄或閉塞情況時,難以實施球囊擴張。黨永康等[31]研究選擇脛后靜脈入路CDT,比較了治療前后患/健側(cè)肢體周徑差及計算了肢體消腫率,靜脈通暢評分等均有顯著變化。且脛后靜脈位置表淺,易于解剖,有利于明顯縮短手術(shù)時間[32]。ΒENDIX等[33]研究表明經(jīng)脛后靜脈入路與經(jīng)股或腘靜脈入路CDT后PTS的發(fā)生率沒有差異,但是經(jīng)脛后靜脈手術(shù)時間長于經(jīng)股或腘靜脈入路。

        2.2 CDT 的給藥方式 CDT 過程中的給藥方式主要為脈沖式注射和持續(xù)泵入,兩種方式在臨床中均有應(yīng)用。持續(xù)泵入指的是20 萬~30 萬U 尿激酶加入0.9%氯化鈉溶液50 mL充分溶解,q8 h持續(xù)泵入,泵入尿激酶量約為60萬~90萬U/d,7 d為一個療程。脈沖式注射尿激酶20萬~30萬U加入0.9%氯化鈉溶液50 mL充分溶解,每間隔約8 h再次進行尿激酶溶栓治療,分3 次泵完60 萬~90 萬U 尿激酶,7 d 為一個療程。CDT過程中每6 h 監(jiān)測凝血功能,根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整泵速或暫停尿激酶及低分子肝素的使用,使活化部分凝血活酶時間(APTT)維持在正常參考值2~3 倍,血漿纖維蛋白原(FIΒ)維持在1.5~2.0 g/dL,當FIΒ<1.0 g/dL 要停藥。LEE 等[34]研究表明溶栓期間纖維蛋白原水平<1.5 g/dL不會增加出血風(fēng)險,但是更大的劑量和更長的溶栓時間會增加出血風(fēng)險。在溶栓的過程中同樣也要觀察D-二聚體的變化,D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白的特異降解產(chǎn)物,可特異性反映體內(nèi)繼發(fā)性纖溶亢進和高凝狀態(tài),當D-二聚體進行性下降表明溶栓有效[35]。在溶栓的過程中若發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%,要選擇直徑12~16 mm 的球囊擴張,如果髂靜脈擴張不滿意,可考慮植入自膨支架。祖旭峰等[36]研究證實CDT治療LEDVT 時,選擇間斷沖擊治療方式優(yōu)于持續(xù)泵入,更具有臨床推廣價值。國內(nèi)報道溶栓劑量在60萬~120萬U/d,而國外報道劑量在180萬~400萬U/d,這表明尿激酶在使用劑量上具有個體差異性,故治療中應(yīng)根據(jù)每個人的具體情況調(diào)整尿激酶的用量[37]。現(xiàn)有研究報道采用置管溶栓聯(lián)合可回收濾器治療下肢深靜脈血栓可以防止血栓脫落形成肺栓塞,是一種相對安全的治療方法[38]。CDT在治療LEDVT 中具有較高的安全性和有效性。然而,其臨床應(yīng)用仍有一定的局限性,在治療過程中,患者需要接受多次血管造影檢查才能明確溶栓效果,這增加了患者和操作人員的X射線暴露和護理成本,且長期使用尿激酶仍會增加患者出血的風(fēng)險。

        3 AngioJet溶栓

        經(jīng)皮機械血栓切除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy,PMT)已成為治療DVT 的另一種常見的方法。PMT包括不同的經(jīng)皮血栓清除設(shè)備,包括抽吸、旋轉(zhuǎn)、流變性血栓切除術(shù)和超聲波。AngioJet裝置可使血栓破碎并通過流出物管腔快速排出,恢復(fù)靜脈通路,且操作簡單,處理效率高,不會對靜脈壁和瓣膜造成嚴重損傷。XU 等[39]研究對比了AngioJet 組和CDT 組對LEDVT 的治療,結(jié)果表明AngioJet 組的股圍差、小腿周差、大腿腫脹率和小腿腫脹率改善上均明顯優(yōu)于CDT 組,且尿激酶平均用量明顯少于CDT組。AngioJet 取栓術(shù)在加速溶栓、減少溶栓劑用量和縮短住院時間方面被證明是更有效的。這種差異的主要原因可能是AngioJet血栓切除術(shù)能夠立即打開通道。LI 等[40]研究表明與CDT 相比,AngioJet 導(dǎo)致的PTS嚴重程度較低,且平均治療時間和溶栓時間更短;AngioJet 組與CDT 組在治療有效率和嚴重并發(fā)癥等方面無明顯差異。然而,AngioJet 在臨床上應(yīng)用也具有一定的局限性,術(shù)中所用生理鹽水高壓注射可破壞紅細胞而引起心動過緩和血紅蛋白尿,嚴重者可導(dǎo)致腎功能損害。某項薈萃分析納入了137例接受Angio-Jet 治療的患者,發(fā)現(xiàn)約30 例患者在圍手術(shù)期發(fā)生了急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI),1 例患者需要血液透析,并由此得出的結(jié)論是使用PMT會增加AKI的風(fēng)險,且具有雙側(cè)深靜脈血栓形成的女性患者AKI發(fā)生風(fēng)險較高,需較長時間的溶栓治療[41]。SONG等[42]研究表明ANGIOJET 溶栓對亞急性下肢深靜脈血栓是安全可行的,在沒有高出血風(fēng)險的患者中,建議Angiojet聯(lián)合CDT來達到溶栓的效果。

        4 小結(jié)

        綜上所述,溶栓治療對下肢深靜脈血栓形成具有一定的安全性和有效性,但是選擇何種溶栓方式以及溶栓用的藥物、劑量等要根據(jù)個體的差異進行調(diào)整。減少溶栓藥物的使用劑量和降低溶栓所導(dǎo)致的并發(fā)癥是血管外科醫(yī)生追求的首要目標,相信隨著血管外科的不斷發(fā)展,溶栓治療會為下肢深靜脈血栓形成的患者帶來福音。

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