莫智波，何書明，彭澤椿，符仕寶，徐明彬

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，海南 海口 570311

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的疾病，在我國(guó)有較高的發(fā)病率。腎結(jié)石是一種良性的疾病，但長(zhǎng)期腎結(jié)石可導(dǎo)致腎功能損害、尿毒癥、嚴(yán)重感染及腎盂惡性腫瘤等不良后果，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1-2]。無(wú)積水腎結(jié)石因集合系統(tǒng)無(wú)積水?dāng)U張、腎實(shí)質(zhì)較厚、腎盂空間較小等特點(diǎn)，治療時(shí)易出血、碎石難、易感染，在臨床上一直是治療的難點(diǎn)[3]。目前，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(microchannel percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)因創(chuàng)傷小、便于操作、出血少等的特點(diǎn)已成為治療腎結(jié)石的主要方法。我院近年來(lái)采用mPCNL治療無(wú)積水腎結(jié)石患者取得較滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年6 月至2021年6月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科采用mPCNL治療的112 例無(wú)積水腎結(jié)石患者的臨床資料。112 例患者中男性63 例，女性49 例；年齡26～73 歲，平均(45.61±9.23)歲；左腎52例，右腎60例；完全性鑄型結(jié)石68 例，不完全性鑄型結(jié)石33 例，孤立性腎結(jié)石11 例；既往開放手術(shù)史8 例，既往體外沖擊波碎石(Extracorporeal shock wave ithotripsy，ESWL)史20 例。所有患者術(shù)前行泌尿系彩超、CT及腎臟三維成像等檢查證實(shí)無(wú)腎積水，結(jié)石大小(1.7×2.1)cm2～(4.5×6.5)cm2；術(shù)前合并腎功能不全21 例，高血壓20 例，糖尿病18 例，冠心病10例；均排除全身出血性疾病。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻成功后取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。輸尿管鏡下經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行置入F5 輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)管遠(yuǎn)端接輸液管，并固定在導(dǎo)尿管上。轉(zhuǎn)為俯臥位，患側(cè)腰部墊高，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。經(jīng)F5輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水形成人工腎積水，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查選取合適穿刺點(diǎn)，一般選取患側(cè)第12肋下至第11肋間腋后線到肩胛線之間的區(qū)域，在超聲引導(dǎo)下用16G 腎穿刺針穿刺到達(dá)結(jié)石所在目標(biāo)腎盞。退出針芯后見體液沿穿刺針流出，置入斑馬導(dǎo)絲，沿穿刺針周圍切開皮膚約1 cm，退出穿刺針后，以筋膜擴(kuò)張器自F8 逐級(jí)擴(kuò)張至F16 后留置Peel-away 鞘。建立經(jīng)皮腎碎石通道，置入輸尿管鏡并尋找結(jié)石。根據(jù)結(jié)石情況，結(jié)石較大者，先使用氣壓彈道碎石系統(tǒng)碎石，將結(jié)石擊成較大塊碎石后，再使用鈥激光進(jìn)一步碎石；結(jié)石較小者，直接使用鈥激光碎石。術(shù)中將結(jié)石盡可能粉碎，利用灌注泵的水壓將碎石沖出，稍大碎石使用取石鉗取出，再次檢查腎臟無(wú)較大殘石、活動(dòng)性出血等后，常規(guī)留置輸尿管雙J管、腎造瘺管，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 所有患者均術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查血常規(guī)、CRP、生化常規(guī)、凝血功能，評(píng)估患者術(shù)后失血炎癥反應(yīng)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定情況。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～7 d，觀察患者生命體征、尿量及顏色。術(shù)后第3 天復(fù)查CT，評(píng)估雙J 管位置及是否有大塊殘留結(jié)石；明確是否存在腎周積液和積血等并發(fā)癥。若無(wú)殘石或殘石≤4 mm，可夾閉腎造瘺管，如未出現(xiàn)腰痛等癥狀，次日可拔出腎造瘺管；若殘石＞4 mm，根據(jù)結(jié)石殘留情況安排再次取石或行ESWL術(shù)等。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，若無(wú)特殊拔出雙J管。

2 結(jié)果

本組手術(shù)由本院3名高年資醫(yī)生完成，112例患者均在Β超引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺建立F16微通道并施行一期單通道碎石，其中一次穿刺成功101例，二次穿刺成功11例，手術(shù)平均時(shí)間(62.31±12.54)min。術(shù)后血紅蛋白平均下降(9.3±2.4)g/dL，術(shù)后3 d復(fù)查腹部CT，殘留結(jié)石18例，5例為無(wú)意義殘石，2例殘留結(jié)石較大(＞2 cm)二期行mPCNL 碎石，11 例殘留結(jié)石配合行ESWL 加藥物排石治療。術(shù)后3 d 結(jié)石清石率為83.93%，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清石率為90.17%。7 例患者術(shù)中術(shù)后出血較多，血紅蛋白下降至90 g/dL 以下，給予輸血治療。術(shù)后發(fā)熱9 例，經(jīng)抗感染治療后體溫均降至正常。無(wú)尿漏、氣胸、周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科的常見病，相關(guān)研究表明，我國(guó)是世界上三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一，泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，其中南方高達(dá)5%～10%，且有25%的患者需住院行手術(shù)治療[4]。腎結(jié)石的微創(chuàng)治療主要為體外沖擊波碎石(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)、輸尿管軟鏡取石術(shù)(RIRS)等。其中標(biāo)準(zhǔn)PCNL因其具有創(chuàng)面小、術(shù)后恢復(fù)快和治療效果佳等優(yōu)勢(shì)，是治療直徑＞2 cm 腎結(jié)石的主要方法。但PCNL 建立F24 通道較大，出血風(fēng)險(xiǎn)較高、腎臟損傷較大[5]。無(wú)積水腎結(jié)石具有集合系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張、目標(biāo)腎盞空間小、腎盞之間角度大、腎實(shí)質(zhì)較厚、結(jié)石類型多為鑄型結(jié)石或鹿角形結(jié)石為主、多伴有長(zhǎng)期的腎盞慢性炎癥、腎盂黏膜充血等特點(diǎn)[6-7]，行標(biāo)準(zhǔn)PCNL 治療時(shí)存在穿刺難、擺鏡難、碎石難、出血大、易感染[8]等難點(diǎn)。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，Β超引導(dǎo)下的mPNCL因穿刺通道更小、清石率高，出血風(fēng)險(xiǎn)較低等特點(diǎn)，逐漸取代標(biāo)準(zhǔn)PCNL，廣泛用于腎結(jié)石患者的治療中[9]。

mPCNL 手術(shù)步驟主要包括定位穿刺、建立工作通道、結(jié)石的碎取等。精準(zhǔn)穿刺建立工作通道是mPCNL 的關(guān)鍵步驟及難點(diǎn)。筆者的體會(huì)是：(1)術(shù)前反復(fù)仔細(xì)閱讀患者CT 三維成像等檢查結(jié)果，根據(jù)結(jié)石位置合適穿刺穿刺腎盞，一般選用中后盞，中后盞擺動(dòng)Peel-away 鞘尋找處理結(jié)石時(shí)腎撕裂風(fēng)險(xiǎn)小。(2)通過(guò)輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水形成人工腎積水，提高腎盞的空間，降低穿刺難度，同時(shí)也能檢查輸尿管的是否存在狹窄，如UPJO。(3)通過(guò)Β 超引導(dǎo)定位穿刺，Β 超能使術(shù)者對(duì)患者腎周組織、腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)、腎皮質(zhì)厚度、腎盞分布、血管走向、結(jié)石情況有清晰的了解，進(jìn)行穿刺時(shí)有跡可循[10-11]。由于無(wú)積水腎結(jié)石目標(biāo)腎盞空間小，穿刺突破感并不明顯，有時(shí)Β超顯示已穿刺成功但未見積水流出，難以判斷穿刺準(zhǔn)度。此時(shí)以通過(guò)感觸針尖與結(jié)石摩擦感，上下抖動(dòng)穿刺針，持續(xù)加壓注水，甚至抽吸等明確是否穿刺到位。(4)無(wú)積水腎結(jié)石腎盂空間小，操作空間局限，易出現(xiàn)穿刺成功而置入導(dǎo)絲困難的情況。此時(shí)可以通過(guò)上下抖動(dòng)穿刺針，輕微頂開結(jié)石，使用斑馬導(dǎo)絲小頭端置入，斑馬導(dǎo)絲小頭端材質(zhì)較軟，可彎曲幅度大，易置入。必要時(shí)使用金屬導(dǎo)絲，因?yàn)閺濐^金屬導(dǎo)絲能在Β 超下顯影明顯。(5)在擴(kuò)張通道時(shí)，擴(kuò)張方向需和穿刺針?lè)较蚴冀K保持一致，擴(kuò)張深度始終與第一次穿刺保持一致，避免擴(kuò)張至腎盂集合系統(tǒng)之外。助手應(yīng)通過(guò)逆行留置的輸尿管導(dǎo)管注水，每次擴(kuò)張到位后可見到有水從筋膜擴(kuò)張器中滴出，擴(kuò)張時(shí)寧淺勿深，以達(dá)到Β超所測(cè)量的穿刺深度為準(zhǔn)。

目前碎石器械種類繁多，主要以鈥激光、氣壓彈道碎石系統(tǒng)及EMS 超聲碎石系統(tǒng)為主[12]，各有優(yōu)缺點(diǎn)。EMS 超聲碎石系統(tǒng)能在腎臟低壓灌注下碎石清石，但對(duì)硬度較大的結(jié)石碎石效率較低[13]。氣壓彈道碎石是將氣體壓縮脈沖釋放撞擊結(jié)石，達(dá)到碎石的一種方法，對(duì)各類結(jié)石，特別是對(duì)質(zhì)地硬結(jié)石具有較好碎石效果。但碎石較大，不易沖出，且長(zhǎng)時(shí)間擊打震蕩結(jié)石，結(jié)石與黏膜反復(fù)摩擦，導(dǎo)致黏膜水腫損傷滲血影響視野，造成二次手術(shù)[14]。鈥激光碎石具有熱損傷較小、無(wú)震蕩沖擊、結(jié)石粉碎徹底等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)較大結(jié)石碎石時(shí)間長(zhǎng)、碎石效能低等缺點(diǎn)。因此對(duì)因根據(jù)結(jié)石情況，靈活聯(lián)合運(yùn)用各類碎石器械來(lái)提高碎石的效率。本研究根據(jù)結(jié)石情況靈活運(yùn)用鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石，取得良好效果。筆者體會(huì)是：(1)術(shù)前閱讀患者CT 檢查結(jié)果，根據(jù)結(jié)石形狀、大小、CT 值等因素準(zhǔn)備碎石工具，結(jié)石CT 值能初步判定結(jié)石硬度[15-16]，CT 值越大，結(jié)石硬度越大，CT 值＞800 HU 時(shí)，結(jié)石質(zhì)地較硬；結(jié)石直徑＞3 cm，鈥激光碎石時(shí)間較長(zhǎng)，需考慮聯(lián)合氣壓彈道碎石。(2)無(wú)積水腎結(jié)石腎盂操作空間小，在需要聯(lián)合氣壓彈道碎石的患者中先使用鈥激光的鉆孔效應(yīng)碎石建立一定可操作空間，再利用氣壓彈道將結(jié)石碎成較大的碎塊，再使用鈥激光將結(jié)石進(jìn)一步粉碎并沖出，極大的縮短碎石的時(shí)間，提高碎石效能?？傊?，做好術(shù)前準(zhǔn)備，反復(fù)仔細(xì)閱讀CT 三維成像等檢查結(jié)果，了解患者結(jié)石大小、位置等情況，選擇合適穿刺腎盞，設(shè)計(jì)通道路徑，評(píng)估手術(shù)難度。術(shù)中需根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、穿刺通道情況、結(jié)石情況等靈活制定治療方案，確保手術(shù)順利，患者獲益。

綜上所述，Β超引導(dǎo)下的mPCNL術(shù)治療無(wú)積水腎結(jié)石具有穿刺成功率高、結(jié)石清石率高、出血等手術(shù)并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。