張陽 征華勇 張立志 李明燁 張志成

頸椎病的帶教一直是骨科教學中的重點和難 點。傳統(tǒng)的教學方法主要是通過大綱講義結(jié)合病例介紹的方法進行教學，具有一定的局限性，尤其對于頸椎部位三維解剖結(jié)構(gòu)復雜，神經(jīng)血管等重要結(jié)構(gòu)較多，傳統(tǒng)教學方法很難快速給學生建立形象的三維概念，普通的影像學資料無法直觀的顯示致壓物與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的關(guān)系等病理改變。另外頸椎前路手術(shù)切口小，位置深，手術(shù)帶教時，學生很難以術(shù)者的視野觀察病變結(jié)構(gòu)及手術(shù)操作，很難學習關(guān)鍵步驟，從而影響教學效果。筆者將術(shù)中 3D 顯微鏡和術(shù)前 CT 三維重建等影像學資料相結(jié)合，應(yīng)用于頸椎前路手術(shù)，獲得了良好的臨床療效。3D 顯微鏡下的術(shù)野放大清晰，實時三維顯示屏使操作畫面具有空間性，且不受目鏡數(shù)量的限制，可以同時進行多人教學，將其引入到頸椎病的教學實踐中，幫助學生理解和掌握頸椎病知識點，提高了教學效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2018 年 1 月至 2019 年 12 月，在我院實習的臨床專業(yè)本科生共 56 名納入研究對象，其中男45 名，女 11 名。按照抽取電腦生成隨機數(shù)的方法隨機將研究對象分成試驗組 (= 28 ) 和對照組(= 28 )。其中試驗組男 22 例，女 6 例，平均年齡( 22.4±1.1 ) 歲；對照組男 23 例，女 5 例，平均年齡 ( 22.3±1.3 ) 歲，兩組學生的性別和年齡差異無統(tǒng)計學意義 (＞ 0.05 )。入組學生對本研究均已知情并同意。

二、教學方法

兩組學生的課程分為 2 學時的理論課，2 次共4 學時的臨床實習課。兩組學生理論課均按照教學大綱和全國統(tǒng)編教材進行頸椎病教學，為小班課，通過備課幻燈、圖譜、三維模型和影像圖片，以及典型病例講授頸椎病相關(guān)解剖、病理機制、臨床表現(xiàn)和治療方法等知識，兩組學生理論課所處的教學環(huán)境相同，教學工作均由同一位副教授和一位講師負責。

試驗組在教學過程中除通過小班課講授理論課外，在實習課前，教學組挑選近期需要手術(shù)的典型病例，提前進行問診和查體，結(jié)合患者術(shù)前頸椎 X線、CT 三維重建、MRI 等影像學檢查結(jié)果，共同分析病例的臨床和影像學特點，指出神經(jīng)壓迫部位及癥狀產(chǎn)生的發(fā)病機制。結(jié)合術(shù)中 3D 顯微鏡獲取的術(shù)中手術(shù)圖像和操作過程，清晰了解頸椎解剖結(jié)構(gòu)及病變節(jié)段，清楚可見神經(jīng)壓迫程度和突出的椎間盤，形象地掌握頸椎病病理機制，幫助學生掌握和記憶知識難點，理解手術(shù)方法和目的。

對照組是在小班理論科后，進行常規(guī)的 4 學時的臨床實習，臨床病例學習方法同試驗組，但進入手術(shù)室觀摩學習時并無術(shù)中 3D 顯微鏡，無法顯示術(shù)中影像，僅通過術(shù)者和帶教講師進行手術(shù)要點的講解。

三、教學效果評估

教學結(jié)束后 1 周和 6 個月，對學生進行試卷考核，題目分為名詞解釋、問答題、病例分析題三個部分，考點包括頸椎解剖、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法、手術(shù)選擇等，滿分為 100 分?？己送瑫r，發(fā)放調(diào)查問卷，評估學生對學習興趣、知識掌握程度、教學滿意度三個維度進行評價，每個維度分為很好 ( 5 分 )、較好 ( 4 分 )、一般 ( 3 分 )、較差( 2 分 )、差 ( 1 分 ) 5 個級別。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

試卷考核成績結(jié)果顯示，試驗組在結(jié)課后 1 周的考核平均成績高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 (＜ 0.05 )，結(jié)課后 6 個月再次考核成績試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (＜ 0.05 ) ( 表 1 )。調(diào)查問卷的結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，試驗組相比對照組，在學習興趣、知識掌握程度、教學滿意程度上的得分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (＜ 0.05 ) ( 表 2 )。

表1 試驗組和對照組考核成績對比 (±s )Tab.1 Comparison of test scores between the experimental group and control group ( x- ± s )

表2 試驗組和對照組問卷調(diào)查結(jié)果對比 (±s )Tab.2 Comparison of questionnaire survey results between the experimental group and control group ( x- ± s )

討 論

一、頸椎病臨床教學中存在的問題

傳統(tǒng)的頸椎病臨床教學主要包括課堂授課和臨床實習。課堂授課依靠教師針對頸椎病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)和診斷治療等方面使用多媒體教學的方式進行課堂授課，而在臨床實習階段則主要通過臨床病例的問診、體格檢查以及影像學閱片等方式進行。這種傳統(tǒng)的教學模式存在一定的局限性，由于頸椎結(jié)構(gòu)復雜，在教學時對學生的解剖學要求較高，同時頸椎病的發(fā)病機制也比較復雜，傳統(tǒng)“照本宣科式”的教學方法很難生動形象的闡述頸椎病的臨床特點，難以直觀地展現(xiàn)頸椎病的手術(shù)方法，導致學生很難充分理解教學內(nèi)容，降低學習效率和學習積極性。因此如何讓學生更好地理解頸椎病的發(fā)病機制和治療方法是擺在骨科師資面前的教學難題。

二、術(shù)中顯微鏡在頸椎病教學中的應(yīng)用

近年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科的快速發(fā)展，術(shù)中顯微鏡的使用也逐步得到國內(nèi)外脊柱外科醫(yī)師的重視。術(shù)中顯微鏡通過放大視野，可以清楚地顯示手術(shù)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，不僅能夠幫助術(shù)者減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，同時可使助手通過副鏡實時的觀摩手術(shù)全過程，學習術(shù)區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)和病變特點。因此術(shù)中顯微鏡的特點決定了其可以很好的應(yīng)用于脊柱疾病尤其是頸椎病的教學。朱迪等學者探索了 3D 打印模型結(jié)合顯微鏡輔助技術(shù)來進行頸椎病的教學，具有一定的借鑒意義。毛海青等學者將術(shù)中三維導航結(jié)合顯微鏡技術(shù)引入脊柱外科教學實踐中，通過研究發(fā)現(xiàn)該方法能夠顯著提高本科生的教學效果。

然而目前臨床上常用的顯微鏡在頸椎病的本科生教學中也存在嚴重的不足。當前脊柱外科手術(shù)中常用的顯微鏡目鏡是由主鏡和副鏡組成，主刀使用主鏡，助手使用副鏡可觀察到跟術(shù)者完全一樣的手術(shù)視野。助手可以通過副鏡了解頸椎的解剖結(jié)構(gòu)和病變部位，并能夠?qū)W習術(shù)者的手術(shù)操作技巧。但是由于脊柱外科與腦外科手術(shù)不同，副鏡只能有一個，每次手術(shù)只能有一個助手觀看，極大地限制了學生的數(shù)量。另外一個很重要的原因是頸椎前路手術(shù)風險很高，需要助手與主刀配合默契才能順利完成，這就要求助手具有一定的脊柱外科手術(shù)操作基礎(chǔ)，顯然本科生并不具備這個條件。因此傳統(tǒng)的顯微鏡在本科生脊柱外科教學中存在先天性不足，不便于在本科生教學中廣泛開展。

三、3D 顯微鏡在頸椎病教學中的應(yīng)用探索

與傳統(tǒng)的光學顯微鏡相比，術(shù)中 3D 顯微鏡的優(yōu)勢明顯。首先 3D 顯微鏡能夠提高手術(shù)區(qū)域三維立體圖像，頸部椎間盤神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)層次清楚分明，便于術(shù)中精細操作，也便于初學者辨別學習；其次物鏡的工作距離更長，鏡頭不易遮擋術(shù)區(qū)，不影響器械操作；再次 3D 顯示屏的使用使術(shù)者和助手可平視顯示屏，自由調(diào)整身體姿勢，減少姿勢固定引起的疲勞；最后手術(shù)觀摩者佩戴 3D 目鏡后可獲得與術(shù)中同樣的三維視野，并且不受目鏡的限制，可以多人同時學習。3D 顯微鏡的這些特點使其在本科生脊柱外科臨床教學中具有先天的優(yōu)勢。目前 3D 顯微鏡已經(jīng)在脊柱外科的手術(shù)中初步應(yīng)用，但尚未應(yīng)用于本科生的臨床教學中。在本科生的頸椎病教學中，引入了術(shù)中 3D 顯微鏡，結(jié)合術(shù)前 X 線片、CT 三維重建、MRI 等影像學資料，直觀生動地再現(xiàn)頸椎病的致病因素，有利于提高學生對頸椎病診療的感性認識，幫助學生理解頸椎病的發(fā)病特點，取得了滿意的教學效果。教學結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的教學方式相比，術(shù)中 3D 顯微鏡結(jié)合術(shù)前經(jīng)典的臨床教學方法 ( 問診、查體、影像學檢查 )，能夠顯著提高學生結(jié)課后 1 周和 6 個月的考核成績，同時在學習興趣、知識掌握程度和教學滿意度方面也具有顯著優(yōu)勢。

筆者根據(jù)本科生術(shù)中 3D 顯微鏡技術(shù)結(jié)合術(shù)前CT 三維重建開展頸椎病臨床教學的經(jīng)驗，總結(jié)了該方法的教學流程和不足。首先，教師通過多媒體授課方式講解頸椎病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)和治療方法 ( 包括保守治療和手術(shù)治療 )，簡單講解前路手術(shù)步驟。其次，教師選取擬手術(shù)的典型患者，帶學生詳細詢問病史、查體并通過影像學資料尤其是術(shù)前 CT 三維重建，幫助學生了解患者頸椎病的病變特點并進行手術(shù)步驟講解。然后，教師在手術(shù)室讓學生帶上 3D 眼鏡通過 3D 顯示屏參觀手術(shù)，在手術(shù)過程中講解頸椎的解剖層次和重要結(jié)構(gòu)，指出術(shù)中病變部位，描述手術(shù)操作步驟，使學生對頸椎病產(chǎn)生感性認識。最后，教師進行點評總結(jié)，再次闡述頸椎病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)和治療方法，令學生加深對頸椎病的認識，增強學習的興趣，提高學習的效果。但這種教學方法的不足，最重要的因素是 3D 顯微鏡價格昂貴，并未在國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院普及，因此不易大規(guī)模推廣。另外在進行教學時，由于手術(shù)室的條件限制，無法同時滿足超過 8 個人的教學，因此需要對學生進行分組分批教學，如果有條件，可以將該教學方式推廣至脊柱外科其它的疾病教學當中去。