呂 倩 吳宗躍 代文意

急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)屬于急性白血病的一種，發(fā)病時(shí)骨髓內(nèi)異常的原始淋巴細(xì)胞和釉質(zhì)淋巴細(xì)胞會大幅增生并影響正常造血，主要表現(xiàn)為貧血、出血和感染[1]。ALL是兒科中較為多見的疾病，占白血病的80%左右，伴隨著近些年中心合作研究以及治療方案的深入，其10年無病生存率可達(dá)到80%[2]。早期治療反應(yīng)是對于危險(xiǎn)度分型的指標(biāo)，能夠避免治療不足而造成的復(fù)發(fā)，并且可控制過度治療而造成的不良反應(yīng)，對于患兒的預(yù)后具有重要意義[3-4]。骨橋蛋白在腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要的作用，與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)骨橋蛋白在ALL患兒預(yù)后中具有重要的檢測意義[5]。鐵調(diào)素含量是由肝臟合并，能夠?qū)κ改c吸收鐵進(jìn)行調(diào)控，在貧血中發(fā)揮著重要的作用，因此其水平是ALL患者預(yù)后的重要監(jiān)測指標(biāo)[6]。因此本研究選取我院收治的92例ALL患兒和89例同期健康體檢小兒作為研究對象，以研究兒童ALL早期治療反應(yīng)及循環(huán)血內(nèi)骨橋蛋白、鐵調(diào)素含量對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院 2018年6月至2019年12月收治的92例ALL患兒和同期89例健康體檢小兒作為研究對象。92例ALL患兒作為實(shí)驗(yàn)組，89例健康體檢小兒作為對照組。實(shí)驗(yàn)組92例，男性47例，女性42例，年齡6～13歲，平均年齡(10.02±2.01)歲，ALL 89例、混合性白血病3例。對照組89例，男性47例，女性42例，年齡6～13歲，平均年齡(10.02±2.01)歲。2組入選者一般資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)驗(yàn)組患兒符合《白血病診斷學(xué)》[7]中ALL診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入選小兒年齡<16歲；③實(shí)驗(yàn)組患兒入院前未接受藥物治療；④患兒神經(jīng)意志正?？膳浜现委?；排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒合并惡性腫瘤和心肌梗死等重大疾??；②患兒患有嚴(yán)重心血管疾??；③患兒合并嚴(yán)重肝腎功能不全；④患兒資料不完整。

1.2 方法

分組方法：根據(jù)患兒2年后預(yù)后情況進(jìn)行分組，將出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者死亡的患者列入預(yù)后不良組，反之則列入預(yù)后良好組。

早期治療反應(yīng)評估標(biāo)準(zhǔn)：對于患兒的早期治療反應(yīng)評估主要以第8天強(qiáng)的松試驗(yàn)反應(yīng)( Day 8 prednisone response，D8-PR) 、第 22 天骨髓緩解狀態(tài)( bone marrow on day 22，D22-BM) 、第33 天骨髓緩解狀態(tài)( bone marrow on day 33，D33-BM) ，以及第 33 天 MRD 水平(day33-minimal residual disease，D33-MRD)進(jìn)行。D8-PR：患兒口服強(qiáng)的松7天，60 mg/(m2·d)，在第8天的時(shí)候檢測患兒外周幼稚淋巴細(xì)胞，強(qiáng)的松反應(yīng)良好(prednisone goodresponse，PGR)的為外周幼稚淋巴細(xì)胞水平<1×109/L，水平≥1×109/L則為強(qiáng)的松反應(yīng)不良(prednisone poor response，PPR)；D22-BM和D33-BM：以骨髓涂片形態(tài)學(xué)檢查，檢測200個(gè)有核細(xì)胞，通過幼稚細(xì)胞所占的比例識別骨髓緩解狀態(tài)，骨髓內(nèi)幼稚淋巴細(xì)胞<5%則為M1骨髓，≥5%～25%則為M2骨髓，>25%則為 M3骨髓；D33-MRD：將免疫球蛋白/T細(xì)胞受體基因重排作為分子標(biāo)志，并以實(shí)時(shí)定量PCR法對治療33天患兒骨髓內(nèi)的MRD水平進(jìn)行檢測。

血清學(xué)檢測方法：抽取3組入選小兒空腹靜脈血3.5 ml，高速離心分層，分離血?dú)馑椭翙z驗(yàn)科，骨橋蛋白：選取武漢博士康生物工程有限公司的骨橋蛋白檢測試劑盒并采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行檢測；鐵調(diào)素：選取上海通蔚實(shí)業(yè)有限公司的人鐵調(diào)素試劑盒并采用雙抗體一步夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測。

1.3 分析指標(biāo)

對比預(yù)后較差組和預(yù)后良好組患兒早期治療反應(yīng)；對比3組小兒循環(huán)血內(nèi)骨橋蛋白、鐵調(diào)素含量；繪制ROC曲線分析循環(huán)血內(nèi)骨橋蛋白和鐵調(diào)素含量對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患兒早期治療反應(yīng)對比

預(yù)后良好組患兒PGR、M1和MRD水平<10-4人數(shù)占比顯著高于預(yù)后較差組患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒早期治療反應(yīng)對比(例，%)

2.2 3組入選小兒循環(huán)血內(nèi)骨橋蛋白、鐵調(diào)素含量對比

預(yù)后較差組和預(yù)后良好組小兒循環(huán)血內(nèi)骨橋蛋白、鐵調(diào)素含量顯著高于對照組小兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；預(yù)后較差組小兒循環(huán)血內(nèi)骨橋蛋白、鐵調(diào)素含量顯著高于預(yù)后良好組小兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組小兒循環(huán)血內(nèi)骨橋蛋白、鐵調(diào)素含量對比

2.3 循環(huán)血內(nèi)骨橋蛋白、鐵調(diào)素含量對ALL患兒預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析

繪制ROC曲線分析得出：骨橋蛋白對于ALL患兒預(yù)后的預(yù)測靈敏度為75.0%、特異度為84.3%，鐵調(diào)素含量對于ALL患兒預(yù)后的預(yù)測靈敏度為66.3%、特異度為85.4%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3，圖1。

表3 循環(huán)血內(nèi)骨橋蛋白、鐵調(diào)素含量對ALL患兒預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析

圖1 循環(huán)血內(nèi)骨橋蛋白、鐵調(diào)素含量對ALL患兒預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析ROC曲線圖

3 討論

ALL是兒童時(shí)期較為多見的惡性腫瘤，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，以化療藥物和危險(xiǎn)度分型進(jìn)行配合，ALL的預(yù)后效果得到明顯提高[8-9]。但目前仍然有30%左右的患者存在復(fù)發(fā)的情況并且復(fù)發(fā)后的緩解率較低，所以對于患兒預(yù)后的評估，已成為近些年的研究重點(diǎn)[10-13]。本次研究將收治的ALL患兒根據(jù)預(yù)后情況進(jìn)行分組并與同期健康小兒進(jìn)行比較，對比早期治療反應(yīng)及循環(huán)血內(nèi)骨橋蛋白、鐵調(diào)素含量，并分析其對于患兒的預(yù)后價(jià)值，為臨床的診治提供參考。

早期治療反應(yīng)能夠?qū)Π籽〖?xì)胞在誘導(dǎo)治療中所清除的速度進(jìn)行反應(yīng)，是重要的兒童ALL預(yù)后指標(biāo)[13]。在早期，國外學(xué)者便以細(xì)胞形態(tài)學(xué)的方法對早期治療反應(yīng)進(jìn)行評價(jià)[14]。強(qiáng)的松試驗(yàn)反應(yīng)作為兒童ALL早期的治療反應(yīng)參數(shù)，能夠表達(dá)白血病細(xì)胞對于糖皮質(zhì)激素的敏感度[15]。許多學(xué)者對誘導(dǎo)治療期間的骨髓形態(tài)學(xué)評估進(jìn)行研究，國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在第15天誘導(dǎo)治療的M3骨髓形態(tài)學(xué)患兒8年內(nèi)無時(shí)間生存率顯著低于M1和M2骨髓組的患兒[16]。以分子學(xué)的方式檢測MRD對早期治療反應(yīng)進(jìn)行評估，其具有較高的敏感度和特異性[17]。本次研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組患兒PGR、M1和MRD水平<10-4人數(shù)顯著高于預(yù)后較差組患兒。這說明，D8-PR、D22-BM和D33-MRD在兒童ALL患者的預(yù)后中發(fā)揮著重要的作用。骨橋蛋白作為一種生物學(xué)活性豐富磷酸化糖蛋白，在人體T淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞、骨細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞均有較高的表達(dá)，骨橋蛋白在人體起到多個(gè)作用，包括介導(dǎo)細(xì)胞黏附、參與免疫應(yīng)答、抑制細(xì)胞凋亡等，有研究發(fā)現(xiàn)，骨橋蛋白可在腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮作用，增強(qiáng)細(xì)胞的黏附和浸潤，促進(jìn)血管的生成以及抑制腫瘤凋亡[18-19]。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，骨橋蛋白含量升高的急性白血病患者預(yù)后明顯更差[20]。白血病細(xì)胞需要補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，需要通過激活信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，促進(jìn)骨橋蛋白的表達(dá)，進(jìn)而創(chuàng)建血管通路[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后較差組和預(yù)后良好組小兒循環(huán)血內(nèi)骨橋蛋白、鐵調(diào)素含量顯著高于對照組小兒；預(yù)后較差組小兒循環(huán)血內(nèi)骨橋蛋白、鐵調(diào)素含量顯著高于預(yù)后良好組小兒。這說明，骨橋蛋白在兒童ALL的預(yù)后中發(fā)揮著重要的作用。鐵調(diào)素是一種控制機(jī)體鐵釋放和吸收的因子，在人體鐵含量的穩(wěn)定中發(fā)揮著重要的作用，能夠和肝細(xì)胞、上皮細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞等轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白發(fā)生特異性結(jié)合從而控制鐵濃度[22]。鐵調(diào)素濃度能夠被內(nèi)毒素脂多糖、細(xì)菌感染以及白細(xì)胞介素等所影響。有研究發(fā)現(xiàn)，ALL患兒體內(nèi)的鐵調(diào)素水平升高，會增強(qiáng)相關(guān)細(xì)胞膜表面的特異性結(jié)合蛋白出現(xiàn)降解，進(jìn)而使機(jī)體鐵輸出量降低，降低鐵含量，出現(xiàn)貧血[23]。當(dāng)人體內(nèi)的鐵含量極低時(shí)，會通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)體鐵調(diào)素，患兒體內(nèi)的循環(huán)鐵下降的時(shí)候，會抑制肝細(xì)胞生成鐵調(diào)素，當(dāng)機(jī)體循環(huán)鐵含量升高，則會增強(qiáng)肝細(xì)胞分泌鐵調(diào)素，最終又會降低血清內(nèi)鐵含量，形成惡性循環(huán)[24-25]。本研究表示，預(yù)后較差組和預(yù)后良好組小兒循環(huán)血內(nèi)骨橋蛋白、鐵調(diào)素含量顯著高于對照組小兒；預(yù)后較差組小兒循環(huán)血內(nèi)骨橋蛋白、鐵調(diào)素含量顯著高于預(yù)后良好組小兒。本研究顯示，骨橋蛋白和鐵調(diào)素對于兒童ALL的預(yù)后預(yù)測價(jià)值較高。本次通過對比性研究發(fā)現(xiàn)，早期治療反應(yīng)及循環(huán)血內(nèi)骨橋蛋白、鐵調(diào)素含量在兒童ALL預(yù)后中發(fā)揮著重要的作用。但本次研究病例收集較少，實(shí)驗(yàn)可能存在一定偏差，因此以后應(yīng)擴(kuò)大病例的收集，彌補(bǔ)此不足。

綜上所述，兒童ALL的預(yù)后與早期治療反應(yīng)及循環(huán)血內(nèi)骨橋蛋白、鐵調(diào)素含量緊密相關(guān)，3種指標(biāo)的檢測對兒童ALL的預(yù)后評估具有重要的意義。