李偉東 李耀岐 馬偉軍 達(dá)明緒

畸胎瘤是一種罕見的腫瘤，由3個(gè)生殖細(xì)胞層組成，可發(fā)生在全身任何部位，主要見于卵巢、睪丸等性腺器官。原發(fā)性腹膜后畸胎瘤(primary retroperitoneal teratomas，PRT)發(fā)病極為罕見，占性腺外畸胎瘤的2%～5%，其發(fā)病呈雙峰，好發(fā)于出生后前6個(gè)月和成年初期，約有25%的PRT可發(fā)生惡變。由于腹膜后結(jié)構(gòu)的特殊性，PRT早期發(fā)現(xiàn)困難，患者通常因體檢發(fā)現(xiàn)或腫瘤長(zhǎng)大而出現(xiàn)壓迫等癥狀就診[1]。我們?cè)\治1例PRT伴腺癌變患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，57歲，已婚婦女，因“下腹進(jìn)行性增大腫物30年伴排便不暢1周”于2020年3月3日收住我院腫瘤外科?；颊哂?0年前偶然發(fā)現(xiàn)下腹部腫物，因無明顯臨床癥狀而帶瘤生活，未予任何治療。近5年來腫物呈進(jìn)行性增大，并出現(xiàn)間斷性下腹脹痛、排便不暢、排尿困難，無惡心、嘔吐、胸悶、氣短等不適癥狀。月經(jīng)史：12歲月經(jīng)初潮，經(jīng)期及月經(jīng)周期均正常，48歲絕經(jīng)。婚育史：結(jié)婚35年，孕2次，產(chǎn)2子。體格檢查：下腹膨隆，盆腔入口處可觸及一約20 cm×10 cm大小腫物，邊界清，質(zhì)韌，活動(dòng)度差，有輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。腹部鼓音正常，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音3次/min，雙下肢無水腫。肝脾肋下未觸及，肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，膽囊肋下未觸及，Murphy征陰性。骶尾部、會(huì)陰部突出，可見一大小約30 cm×15 cm的巨大腫物，表面皮膚完整，質(zhì)軟，無壓痛。

腫瘤標(biāo)志物檢查顯示CEA 、CA125 、CA19-9、SCC等均呈不同程度升高(表1)。腹部CT提示盆腔內(nèi)見一約13 cm×24 cm×33 cm的腫物影，病灶分隔，以囊性為主，病灶前緣見斑片狀脂肪密度影，后緣見條片狀骨化影；增強(qiáng)病灶未見明顯強(qiáng)化，分隔輕度強(qiáng)化；病灶壓迫膀胱、子宮前移，雙側(cè)輸尿管擴(kuò)展積水，鄰近腸管受壓外移；影像學(xué)診斷：①盆腔占位，考慮成熟性畸胎瘤；②雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張積水，系盆腔腫瘤受壓所致。于2020年3月12日以“盆腔巨大腫瘤”為手術(shù)指征行剖腹探查術(shù)+盆腔巨大腫瘤切除術(shù)，由于腫物從骶尾部、會(huì)陰部突出較大，導(dǎo)致患者無法平臥，故麻醉后取截石位。腫物長(zhǎng)期壓迫致骶尾骨嚴(yán)重變形，因此，整個(gè)手術(shù)過程由前后兩部分完成。首先，取下腹正中切口，探查腹腔，見盆腔巨大腫物，大小約30 cm×20 cm×15 cm,質(zhì)囊實(shí)性，邊界清楚，包膜完整，固定，囊內(nèi)充滿棕褐色黏液。腫瘤擠壓膀胱、子宮、直腸及輸尿管，吸取囊液，由前向后逐層游離；然后，取會(huì)陰部、肛門至尾骨間縱行切口，分離腫瘤與骶尾部、直腸及盆底間粘連，與腹部相通，完整切除腫瘤。術(shù)后病理回報(bào)：囊性成熟性畸胎瘤；部分區(qū)域惡變?yōu)橹蟹只侔?；囊壁外?cè)未見癌組織累及。術(shù)后診斷：腹膜后囊性成熟性畸胎瘤伴惡變(中分化腺癌)。

表1 實(shí)驗(yàn)室腫瘤標(biāo)志物檢查

2 討論

畸胎瘤(Teratoma)起源于原始生殖細(xì)胞，包括胚胎外、中、內(nèi)胚層中單一或全部成分，由原始生殖細(xì)胞不完全或異常遷移誘導(dǎo)形成，因此，具有解剖多樣性，可能發(fā)生在全身任何部位，但大多數(shù)集中在性腺和軀體中線結(jié)構(gòu)，如卵巢、睪丸、前縱膈、腹膜后、骶尾骨區(qū)和頭顱松果體等。根據(jù)發(fā)病部位分為性腺和性腺外畸胎瘤，前者主要發(fā)生在青少年中，而后者在新生兒和幼兒中更為常見。除睪丸畸胎瘤外，所有畸胎瘤以女性多見。根據(jù)組織成分又分為成熟和未成熟畸胎瘤，前者由完全成熟成分組成，以囊性為主，通常是良性的，含有皮脂物質(zhì)和頭發(fā)，而未成熟畸胎瘤由未成熟的胚胎組織組成，以實(shí)性為主，具有侵襲性生長(zhǎng)的潛力，通常為惡性，由纖維組織，脂肪，軟骨和骨組織形成。然而，值得注意的是，實(shí)性并非判斷惡性的標(biāo)準(zhǔn)，良性畸胎瘤中也存在固體成分[1-3]。成熟囊性畸胎瘤(mature cystic teratomas,MCT)可發(fā)生在任何年齡，主要見于30～40歲之間的年輕女性，其惡性轉(zhuǎn)化非常罕見，發(fā)生率僅為1%～2%，可發(fā)生在3個(gè)生殖細(xì)胞層中的任何一個(gè)，最常見的為鱗狀細(xì)胞癌，其次為腺癌，分別占MCT惡性腫瘤的75%～85%和6%～8%[4-5]。

原發(fā)性腹膜后畸胎瘤(primary retroperitoneal teratomas，PRT)發(fā)病十分罕見，占腹膜后腫瘤的1%～11%，主要來源于腹膜后間隙的脂肪、疏松結(jié)締組織、筋膜、肌肉、血管、神經(jīng)組織、淋巴組織及胚胎殘余組織，其發(fā)病呈雙峰，好發(fā)于出生后前6個(gè)月和成年初期。因此，最常見于新生兒和青少年，以骶尾部多見，且女性發(fā)病率是男性的2倍。成年人發(fā)病少見，據(jù)報(bào)道30歲以上的患者中，PRT的發(fā)病率為10%～20%[6-7]。腹膜后是畸胎瘤定位中最少見的部位，占所有性腺外畸胎瘤的2%～5%，其特征是不附著于其他器官而獨(dú)立存在，如腎臟，腎上腺和胰腺等，多位于腹膜后間隙的上部，左側(cè)多于右側(cè)[2,8-9]。由于腹膜后間隙的特殊性，PRT發(fā)病隱匿，患者可數(shù)年甚至數(shù)十年無明顯臨床癥狀，通常為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者因腫瘤長(zhǎng)大而出現(xiàn)呼吸困難、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腰痛、里急后重、排便排尿困難、下肢腫脹等壓迫癥狀[1,10-11]。PRT多為良性，惡變罕見，且成人惡變率高于小兒。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，成人PRT惡變率約25.8%，而小兒僅為10%。造成這種差異的原因主要是成人PRT惡變具有長(zhǎng)期性，隨患者年齡的增加惡變風(fēng)險(xiǎn)加大，而兒童2歲以后極少惡變[10,12]。

腫瘤標(biāo)志物和影像學(xué)檢查是PRT術(shù)前診斷的主要手段，目前，暫未發(fā)現(xiàn)特異性、敏感性高的腫瘤標(biāo)志物，患者往往可伴有CEA、CA125、CA199、SCC、AFP、β-HCG等一項(xiàng)或多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物異常，主要用于幫助判斷腫瘤性質(zhì)及術(shù)后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)[1,13]。李玉坤等[10]認(rèn)為CEA、HCG、AFP等多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物升高是畸胎瘤惡變的信號(hào)。有報(bào)道指出，惡性PRT是產(chǎn)生AFP的肝外腫瘤，明顯的AFP升高要懷疑惡變可能。手術(shù)切除后8～10天AFP升高消失，術(shù)后無癥狀的AFP升高則是畸胎瘤復(fù)發(fā)的可靠指標(biāo)[1]。日本2017版骶尾部畸胎瘤臨床指南也指出AFP測(cè)定可以早期發(fā)現(xiàn)惡性復(fù)發(fā)，建議術(shù)后進(jìn)行3年隨訪[14]。本例患者術(shù)前AFP正常，與既往研究不符，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)異常。PRT的影像學(xué)檢查包括X線片、B超、CT及MRI，主要表現(xiàn)為廣泛的液體成分、脂肪-液體平面和鈣化。研究表明約62%的患者腹部正側(cè)位平片可見腫瘤邊緣或內(nèi)部鈣化成分，必要時(shí)還有助于明確胃腸道、腎臟、輸尿管及膀胱等臟器受壓情況[15-16]。B超主要表現(xiàn)為回聲不均勻的囊性成分，在無癥狀畸胎瘤的早期診斷和監(jiān)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)方面具有重要作用，但在腫瘤定位中具有一定的局限性[6,17-18]。CT和MRI均可準(zhǔn)確判斷腫瘤的生長(zhǎng)部位、腫瘤性質(zhì)及與周圍組織的關(guān)系，為術(shù)前診斷及手術(shù)方式選擇提供依據(jù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CT在顯示脂肪成分方面具有一定的優(yōu)越性，可清楚顯示囊內(nèi)脂肪-液體平面。同時(shí)，增強(qiáng)CT對(duì)畸胎瘤囊內(nèi)的固體成分顯示具有較高的敏感性(75%)、特異性(80%)及準(zhǔn)確性(81%)，是判斷惡性腫瘤的可靠指標(biāo)。但值得注意的是，CT很難將PRT與其他富含脂肪的腹膜后腫瘤相鑒別，如髓樣脂肪瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等。而MRI在顯示軟組織成分、腫瘤浸潤(rùn)及與周圍重要血管的關(guān)系方面要優(yōu)于CT，是確定腫瘤惡性潛能及可切除范圍的重要依據(jù)[7,17,19-20]。

根治性的手術(shù)切除是治療PRT的重要手段。然而，PRT與腹膜后間隙的器官及血管緊密相鄰，并對(duì)這些器官及血管產(chǎn)生壓縮、移位和扭曲，增加了手術(shù)難度及圍手術(shù)期并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PRT圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%～100%，主要包括大量輸血、血管損傷、腫瘤破裂、鄰近器官切除、傷口感染、腸梗阻、短暫性高血壓及出血等[21,22]。良性畸胎瘤完全手術(shù)切除后預(yù)后極好，5年生存率接近100%。相反，惡性PRT術(shù)后預(yù)后較差，導(dǎo)致其預(yù)后不良的主要原因有囊腫壁受到侵犯、破裂、腫瘤播散至腹膜或鄰近器官、腹水及多種惡變類型共存等原因[21,23-24]。目前，報(bào)道的手術(shù)方式主要有開腹手術(shù)切除、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切除及腹-骶聯(lián)合手術(shù)切除。自1995年首次報(bào)告腹腔鏡切除良性腹膜后畸胎瘤后，腹腔鏡手術(shù)成了首選治療方法，尤其適用于術(shù)前已確診為良性，且腫瘤體積較小的患者[1,25-27]。對(duì)于腫瘤體積較大，或腫瘤與周圍器官及血管關(guān)系密切，或懷疑惡變可能的患者推薦行開腹手術(shù)[21]。對(duì)腫瘤同時(shí)向腹腔及臀部雙向延伸，即臨床上符合骶尾部畸胎瘤Ⅲ型的患者，行腹-骶聯(lián)合手術(shù)則更有利于腫瘤的完整切除[2,14]。本例患者腫瘤同時(shí)向腹腔及骶尾部突出，長(zhǎng)期壓迫致骶尾骨嚴(yán)重變形，因此，術(shù)中取截石位行腹-骶聯(lián)合手術(shù)切除，術(shù)后未見明顯并發(fā)癥。惡變畸胎瘤目前尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案，但多項(xiàng)報(bào)道已經(jīng)指出其對(duì)輔助化療或放療抵抗，治療效果不佳。臨床以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案為主，其中BEP(博來霉素+依托泊苷+順鉑)方案報(bào)道最多[7,26,28]。Leandros等報(bào)道了1例PRT鱗癌變侵犯下腔靜脈及腎靜脈，給予9個(gè)療程的BEP方案輔助化療后行殘余腫瘤切除，術(shù)后隨訪13個(gè)月患者生存良好，無復(fù)發(fā)[29]。本例患者建議術(shù)后2月來院行鉑類+紫杉醇化學(xué)治療，但患者因家庭經(jīng)濟(jì)原因放棄后續(xù)治療，隨訪至今生存良好，無復(fù)發(fā)。

綜上所述，成年人PRT發(fā)病十分罕見，臨床癥狀不明顯，缺乏特異性腫瘤標(biāo)志物，不能及早發(fā)現(xiàn)。B超是腹膜后畸胎瘤早期診斷和檢測(cè)復(fù)發(fā)的首選，CT和MRI可以準(zhǔn)確判斷腫瘤的生長(zhǎng)部位、腫瘤性質(zhì)及與周圍組織的關(guān)系，為術(shù)前診斷及手術(shù)方式選擇提供依據(jù)。PRT惡變則更為罕見，臨床對(duì)其診斷、治療的經(jīng)驗(yàn)有限，預(yù)后不良。然而，無論良、惡性，徹底的手術(shù)切除是PRT治療的主要目的。惡性PRT對(duì)輔助化療及放療抵抗，目前暫無標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方案。因此，未來還需不斷積累PRT惡變患者病例資料，總結(jié)并分析其臨床病理特征及生物學(xué)行為，探索出更加成熟的診斷及治療方案。