孫 瑋 李 杰 翟冬枝

腎透明細胞癌為腎細胞癌常見亞型，其患病率占70%～75%[1]。早期局限性腎透明細胞癌主要給予手術(shù)治療，但患者預后存在較大差異。為此，評估腫瘤生物學行為在制定治療方案和判斷預后中發(fā)揮重要作用。2016年版世界衛(wèi)生組織/國際泌尿病理學會(WHO/ISUP)是目前最新的病理核分級系統(tǒng)，且已證實在腎細胞癌中有較高的使用價值[2]。該分級系統(tǒng)共分4級，不同分級與手術(shù)治療方案的選擇與預后有緊密聯(lián)系。磁共振成像(MRI)在腎細胞癌的診斷與腫瘤分期的鑒別中有較高的準確度與靈敏度，是診斷疾病的常用手段。為此，本研究采用MRI技術(shù)于腎透明細胞癌患者術(shù)前預測WHO/ISUP核分級情況，分析其應用價值，旨在為臨床無創(chuàng)診斷及治療方案選擇、預后評估提供新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選擇2018年3月至2019年11月于我院病理證實的腎透明細胞癌293例患者(共298個腫瘤)，其中男性212例、女性81例，平均年齡(58.65±11.54)歲，吸煙史94例，高血壓118例。納入標準：①經(jīng)病理學確診；②MRI圖像清晰完整；③WHO/ISUP核分級；④病灶最大徑超過1 cm。排除標準：①病灶直徑低于1 cm；②有既往腎癌術(shù)后史者；③術(shù)前行穿刺活檢、抗腫瘤、干預治療者。

1.2 檢查方法

囑患者掃描前禁食禁飲8 h。使用沈陽東軟 NeuMR 3.0T MRI儀和8通道相控陣列體部線圈。掃描范圍：全腎臟。掃描序列與參數(shù)：冠狀面自由呼吸HASTE序列，TE 91 ms，TR 1400 ms，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，矩陣 224×320，層間距1 mm，層厚5 mm；橫斷面T2WI用呼吸門控脂肪抑制快速自旋回波序列，TE 78 ms，TR 1900 ms，F(xiàn)OV 280 mm×370 mm，矩陣 224×320，層間距0.9 mm，層厚4 mm；橫斷面DWI，TE 72 ms，TR 6000 ms，F(xiàn)OV 280 mm×370 mm，矩陣 224×320，層間距0.9 mm，層厚4 mm，b值50、800 s/mm2；橫斷面T1WI，用脂肪抑制三維容積內(nèi)插體序列，TE 1.38 ms，TR 3.90 ms，F(xiàn)OV 260 mm×380 mm，矩陣 224×320，層間距0.5 mm，層厚3 mm；增強掃描，采用Bayer Schering Pharma AG的馬根維顯造影劑(國藥準字J20080065)，0.2 ml/kg注射劑量，經(jīng)肘靜脈注射2 ml/s流率。靜脈注射造影劑后(45.0±0.5)s后采集皮髓質(zhì)期圖像，(90.0±10.0)s采集實質(zhì)期圖像，180 s后采集延遲期圖像。

1.3 圖像分析

由2名腹部MRI儀操作經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師在不知患者臨床資料、WHO/ISUP核分級等信息情況下評價患者MRI圖像特征，包括腫瘤大小、形狀、邊緣、受累及遠處轉(zhuǎn)移等。WHO/ISUP核分級標準參考診斷病理學雜志(2018)《透明細胞腎細胞癌：WHO/ISUP分級驗證》[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件包行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料用獨立樣本t檢驗比較，計數(shù)資料用χ2檢驗。對2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的指標進行二元Logistic回歸分析，評估MRI技術(shù)無創(chuàng)預測腎透明細胞癌WHO/ISUP核分級的效能，并繪制ROC曲線圖。檢驗結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

WHO/ISUP分級結(jié)果：低級別組173例，其中Ⅰ級52例(T1期46例，T2期6例)，Ⅱ級121例，(T1期114例，T2期7例)；高級別組120例，其中Ⅲ級110例(T1期94例，T2期16例)，Ⅳ級10例(T1期10例)。高級別組患者腫瘤最大徑高于低級別組患者(P<0.05)，其余無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 低級別組與高級別組患者臨床資料比較

2.2 MRI圖像特征

低級別組與高級別組患者在形狀、邊界、假包膜、皮髓質(zhì)期強化程度、靜脈瘤栓、淋巴結(jié)腫大、壞死、腎周受累、伴遠處轉(zhuǎn)移、DWI信號強度方面的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余MRI圖像特征無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 MRI圖像特征

2.3 預測腎透明細胞癌核分級的獨立因素

二分類Logistic多元回歸方程分析顯示，形狀、邊緣、皮髓質(zhì)期強化程度及DWI信號強度、遠處轉(zhuǎn)移是預測腎透明細胞癌核分級的獨立因素(P<0.05)。見表3。

表3 預測腎透明細胞癌核分級的獨立因素

2.4 MRI預測效能評價

模型的ROC曲線AUC值為0.806(95%CI 0.722～0.861)，其判斷WHO/ISUP分級高級別腎透明細胞癌靈敏度為88.3%，特異度為56.8%，準確度為72.3%。見圖1。

圖1 基于MRI圖像特征預測模型診斷WHO/ISUP核分級高級別腎透明細胞癌的ROC曲線圖

3 討論

大量研究表明，術(shù)前明確腎透明細胞癌分級有助于預后判斷、治療方案選擇、靶向藥物治療指導[4]。WHO/ISUP核分級系統(tǒng)是根據(jù)核仁顯著程度將腎細胞癌分級。Shu等[5]報道，MRI圖像特征能預測腎透明細胞癌分級。本文二元Logistic回歸分析結(jié)果示形狀、邊緣、皮髓質(zhì)期強化程度及DWI信號強度、遠處轉(zhuǎn)移是預測腎透明細胞癌核分級的獨立因素。有研究明確指出，較腎透明細胞癌WHO/ISUP核低級別者，高級別的皮髓質(zhì)期強化程度明顯更高[6]。有學者表明，腎透明細胞癌高級別者的腫瘤組織中的微小病灶多于低級別者，還指出較多的肉眼不能見的微小病灶可能是導致腫瘤強化程度增加重要因素[7]。Han等[8]也表明，腎透明細胞癌的皮髓質(zhì)期強化程度是導致高級癌變的預測危險因素。大量研究指出，MRI圖像的皮髓質(zhì)期腫瘤實質(zhì)部強化程度高于或與正常腎皮質(zhì)相近可認為低級別腎透明細胞癌，相反則為高級別腎透明細胞癌[9]，這點與本文研究發(fā)現(xiàn)一致。本文單因素研究中，高級別組皮髓質(zhì)期腫瘤實質(zhì)部強化程度低于正常腎皮質(zhì)發(fā)生率明顯高于低級別者。有學者報道，超過75%低級別腎透明腫瘤經(jīng)MRI掃描腫瘤形態(tài)呈規(guī)則；有超過70%高級別腎透明癌腫瘤形態(tài)不規(guī)則[10]。有研究報道，低級別腎透明細胞癌腫瘤邊界清晰超過93%，高級別腫瘤邊界不清超過14%[11]。Dwivedi等[12]指出，低級別腎透明細胞癌腫瘤形狀主要呈類圓形及小部分分葉狀，而高級別腫瘤形狀有超過13%呈浸潤性生長。本研究中，低級別組病灶類圓形，邊界清晰占94.80%，明顯高于高級別組，高級別組病灶浸潤性生長，邊界不清超過16%；與上述研究相符。張鈺等[13]研究報道，高級別組腫瘤在MRI DWI序列多呈高信號表現(xiàn)，低級別多呈等信號表現(xiàn)。本研究中，低級別組腫瘤等信號超過70%，高級別組高信號超過40%。

有研究認為，遠處轉(zhuǎn)移是腎透明細胞癌WHO/ISUP核分級的影響因素，但并非獨立因素[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤伴遠處轉(zhuǎn)移提示為高級別腎透明細胞癌，腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移提示為低級別腎透明細胞癌。金瑩瑩等[15]認為，MRI表現(xiàn)的間接征象中腎周伴遠處轉(zhuǎn)移與WHO/ISUP核分級有關(guān)，且高級別腎透明細胞癌MRI間接征象的出現(xiàn)率明顯高于低級別組。與高級別腎透明細胞癌惡性程度相應高，其惡性生物學行為更明顯，其征象表現(xiàn)為周圍轉(zhuǎn)移傾向強更符合。為此，遠處轉(zhuǎn)移也是預測腎透明細胞癌核分級的獨立因素。本文MRI圖像特征預測模型診斷WHO/ISUP核分級高級別腎透明細胞癌的AUC值、靈敏度、準確度均較高，提示MRI影像學模型有較好的預測性能。本文有一定局限性，本研究未行相關(guān)病理推測，需后期結(jié)合病理組織學證實；本研究未進行預后相關(guān)影像學征象分析，是為呈現(xiàn)僅基于MRI技術(shù)對術(shù)前無創(chuàng)預測腎透明細胞癌WHO/ISUP核分級中的應用價值，兩者的關(guān)聯(lián)性需深入探討。

MRI技術(shù)對術(shù)前腎透明細胞癌WHO/ISUP核分級有較高的無創(chuàng)預測價值，可指導靶向藥物治療及治療方案選擇，值得臨床廣泛使用。