張兆林 曾慶明 劉林偉 謝天朋 吳玉婷 徐 輝 劉佛林 伍耿青 張國(guó)璽 鄒曉峰 袁源湖

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，贛州 341000)

輸尿管醫(yī)源性損傷是輸尿管鏡手術(shù)和盆腹腔手術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥，輸尿管長(zhǎng)段狹窄和缺損時(shí)有發(fā)生，臨床治療極為棘手。輸尿管長(zhǎng)段病損治療方法主要包括輸尿管皮膚造口術(shù)[1]、回腸代輸尿管術(shù)[2]、膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)[1，2]、自體腎移植術(shù)[3]等。我院2018年8月～2019年12月應(yīng)用腹腔鏡膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)治療輸尿管長(zhǎng)段病損5例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，女3例，男2例。年齡26～69歲，中位年齡52歲。BMI 15.35～24.51，平均21.61。右側(cè)2例，左側(cè)2例，雙側(cè)1例。病程5 h～12個(gè)月，中位時(shí)間9個(gè)月。輸尿管病損長(zhǎng)度6～14 cm，平均9.4 cm。影像學(xué)檢查包括計(jì)算機(jī)斷層掃描泌尿系造影(computed tomography urography，CTU)(圖1A、B)、磁共振尿路水成像(magnetic resonance urography，MRU)或靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)評(píng)估輸尿管病損情況。5例術(shù)前情況見(jiàn)表1。

表1 5例術(shù)前基本情況

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管良性病變；輸尿管病損≥6 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管原發(fā)腫瘤性病變或繼發(fā)腫瘤侵犯；患側(cè)腎功能?chē)?yán)重受損。

1.2 方法

全麻，留置尿管。健側(cè)70°臥位，臍旁置入一10 mm trocar，患側(cè)鎖骨中線臍上3 cm、臍下5 cm處分別置入一5 mm(或10 mm)和10 mm trocar，患側(cè)腋前線平臍置入一5 mm trocar(圖2)。術(shù)中于髂血管處尋及輸尿管或自腎盂順行游離輸尿管，游離輸尿管病損處及近端正常輸尿管，最大程度保護(hù)輸尿管血供。生理鹽水350～400 ml充盈膀胱，游離膀胱壁，保護(hù)膀胱上動(dòng)脈及分支。離斷輸尿管病損與正常輸尿管交界處，測(cè)量輸尿管缺損長(zhǎng)度(自輸尿管病損處近端正常輸尿管處至膀胱頂部距離)，根據(jù)缺損長(zhǎng)度，沿血管走行切取膀胱肌瓣，頂部寬2.0～2.5 cm，基底部寬3.0～4.0 cm，裁取膀胱肌瓣長(zhǎng)度較輸尿管缺損長(zhǎng)度長(zhǎng)1.0～2.0 cm。裁剪近端輸尿管末端呈倒“V”形，與膀胱瓣頂部吻合，置入F7雙J管1根，膀胱瓣繞雙J管卷管成形輸尿管(圖3、4)。病例1、5缺損較長(zhǎng)，吻合存在張力，術(shù)中聯(lián)合膀胱腰大肌懸吊以達(dá)到張力無(wú)吻合。更換尿管，縫合膀胱。膀胱注水觀察有無(wú)漏尿，游離帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋成形輸尿管，留置輸尿管旁引流管，關(guān)閉切口。

1.3 隨訪

術(shù)后3、6、12個(gè)月行尿常規(guī)、泌尿系超聲隨訪，每6個(gè)月行IVU或CTU隨訪，其后每年至少隨訪1次，包括尿常規(guī)、泌尿系超聲、IVU或CTU。

2 結(jié)果

本組5例均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。術(shù)中膀胱肌瓣成形輸尿管長(zhǎng)度8～16 cm，中位長(zhǎng)度12 cm。手術(shù)時(shí)間100～180 min，中位時(shí)間120 min。術(shù)中出血量 50～320 ml，中位出血量110 ml。引流管拔除時(shí)間術(shù)后2～5 d，中位時(shí)間 4 d。術(shù)后住院時(shí)間6～11 d，中位時(shí)間8 d。腹部穿刺口均愈合良好。5例術(shù)后均無(wú)尿漏、腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥。術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管，1個(gè)月拔除雙J管。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查IVU或CTU示患側(cè)上尿路顯影良好，成形輸尿管通暢(圖1C～E)。5例隨訪18～30個(gè)月，平均21.6月，未見(jiàn)輸尿管狹窄、腎積水加重。見(jiàn)表2。

表2 5例術(shù)中、術(shù)后情況

圖1 女，52歲，輸尿管鏡碎石術(shù)后輸尿管節(jié)段性狹窄 A.CTU示雙側(cè)輸尿管狹窄； B.CTU三維重建示雙側(cè)輸尿管狹窄；C.術(shù)后6個(gè)月CTU示左側(cè)成形輸尿管通暢，左腎中度積水，較術(shù)前減輕；D.術(shù)后6個(gè)月CTU示膀胱瓣成形術(shù)后輸尿管；E.術(shù)后6個(gè)月CTU三維重建示左側(cè)輸尿管通暢 圖2 腹腔鏡穿刺孔及引流管 圖3 腹腔鏡下裁剪膀胱肌瓣 圖4 腹腔鏡下膀胱瓣卷管成形輸尿管

3 討論

輸尿管損傷以醫(yī)源性損傷為主，多見(jiàn)于輸尿管腔內(nèi)治療和腹盆腔手術(shù)。輸尿管鏡手術(shù)輸尿管損傷發(fā)生率為3%～6.7%，嚴(yán)重并發(fā)癥包括輸尿管穿孔及撕脫[4]，發(fā)生率0.06%～0.45%[5，6]。本組5例輸尿管病損均為醫(yī)源性損傷，其中3例為輸尿管鏡手術(shù)相關(guān)輸尿管損傷;4例為輸尿管狹窄。1例為輸尿管撕脫。

輸尿管病損的處理原則是盡早解除輸尿管梗阻，恢復(fù)尿流通暢，防止繼發(fā)性腎功能損傷，最大程度保護(hù)腎功能[7，8]。根據(jù)病變性質(zhì)、損傷時(shí)間、位置、長(zhǎng)度、嚴(yán)重程度和患者全身情況選擇合適的治療方案[9]。輸尿管下段長(zhǎng)段病損可行輸尿管膀胱再植術(shù)，聯(lián)合腰大肌懸吊或膀胱肌瓣可修復(fù)6～10 cm缺損[10]。對(duì)于中上段長(zhǎng)段狹窄可行腸代輸尿管術(shù)或自體腎移植術(shù)，但因手術(shù)操作復(fù)雜，腸道相關(guān)并發(fā)癥和血管并發(fā)癥發(fā)生率高使其應(yīng)用受限。Bai等[11]報(bào)道膀胱肌瓣在輸尿管全長(zhǎng)撕脫及上段長(zhǎng)段缺損中的應(yīng)用，修復(fù)長(zhǎng)度可達(dá)21 cm，遠(yuǎn)期隨訪效果滿(mǎn)意。本組5例缺損長(zhǎng)度6～14 cm，均行腹腔鏡膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)，較長(zhǎng)缺損聯(lián)合膀胱腰大肌懸吊術(shù)，從而避免行腸代輸尿管術(shù)，隨訪顯示輸尿管通暢，3例積水改善，2例積水無(wú)加重，效果滿(mǎn)意。

結(jié)合本組5例診治經(jīng)驗(yàn)我們體會(huì)如下。①術(shù)式的選擇：腹腔鏡手術(shù)并非長(zhǎng)段輸尿管狹窄的手術(shù)禁忌，本組5例均行腹腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)，但需熟練掌握腹腔鏡游離及吻合技術(shù)，保證無(wú)滲漏、無(wú)張力吻合。②血供保護(hù)：在使用膀胱瓣手術(shù)中，無(wú)需過(guò)多游離正常輸尿管，減少輸尿管血供損傷；游離膀胱時(shí)應(yīng)注意保護(hù)膀胱上動(dòng)脈及分支。③肌瓣長(zhǎng)寬適宜：本組膀胱肌瓣頂部寬2.0～2.5 cm，基底部寬3.0～4.0 cm，沿血管走行裁剪，保證肌瓣充足血供，肌瓣長(zhǎng)度較輸尿管缺損長(zhǎng)度長(zhǎng)1.0～2.0 cm，保證足夠長(zhǎng)度的代輸尿管，確保無(wú)張力吻合。④腰大肌懸吊術(shù)：本組2例缺損段較長(zhǎng)，術(shù)中聯(lián)合膀胱腰大肌懸吊，以減少所需肌瓣的長(zhǎng)度。⑤輸尿管膀胱肌瓣吻合：本組縱行裁剪輸尿管末端呈倒“V”形后與膀胱肌瓣吻合，可使吻合口更寬闊，減少吻合口狹窄的發(fā)生。⑥大網(wǎng)膜覆蓋：裁剪帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋吻合口及成形輸尿管，利用其促進(jìn)局部血管生長(zhǎng)、局部組織愈合和抗炎作用[12]，促進(jìn)吻合口生長(zhǎng)并減少并發(fā)癥發(fā)生。⑦輸尿管損傷手術(shù)修復(fù)時(shí)機(jī)的選擇：輸尿管損傷后重建時(shí)間仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者建議在損傷后4～6周進(jìn)行[9]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)或術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，我們認(rèn)為應(yīng)盡早手術(shù)治療。本組1例輸尿管撕脫傷外院轉(zhuǎn)診后即刻手術(shù)治療，術(shù)中輸尿管易識(shí)別及游離，周?chē)鸁o(wú)明顯粘連，術(shù)前接受長(zhǎng)期置管擴(kuò)張的患者輸尿管周?chē)M織粘連明顯，分離較困難。⑧尿管及雙J管留置時(shí)間：我們認(rèn)為對(duì)于吻合確切病例，可以盡早拔除尿管和輸尿管支架管，可減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。本組均留置1根F7雙J管，術(shù)后1個(gè)月拔除，隨訪輸尿管通暢，均未見(jiàn)狹窄復(fù)發(fā)。

綜上所述，腹腔鏡膀胱肌瓣卷管輸尿管成形術(shù)治療輸尿管長(zhǎng)段病損安全、可行，聯(lián)合膀胱腰大肌固定可減少吻合張力，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。