張夢(mèng)瑤 張雅男 蔡曉菲 李文奇 張俊杰**

(鄭州人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，鄭州 450003)

2021年我們報(bào)道吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光定位下腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)(parathyroidectomy，PTX)[1]，優(yōu)化了PTX的操作，應(yīng)用ICG熒光定位有助于提高甲狀旁腺檢出率，減少遺漏，使甲狀旁腺的切除更加精準(zhǔn)、徹底。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(hyperparathyroidism，HPT)患者接受甲狀旁腺手術(shù)后能顯著逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，增加左心室收縮功能[2，3]。沈英等[4]對(duì)130例尿毒癥行開放甲狀腺旁腺全切術(shù)聯(lián)合前臂移植術(shù)，術(shù)后1年超聲心動(dòng)顯示能明顯改善左心室結(jié)構(gòu)和功能，尤其對(duì)于術(shù)前存在左心室肥厚的患者。隨著對(duì)未經(jīng)矯正的HPT可能造成長(zhǎng)期、不可逆的心血管影響認(rèn)識(shí)的提高，一些學(xué)者更主張?jiān)缙谛蠵TX[5]。然而，ICG熒光定位下行腔鏡下甲狀旁腺全切與開放甲狀旁腺全切術(shù)對(duì)腎功能衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)患者心功能的影響，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。本文回顧性比較我院49例慢性腎功能衰竭繼發(fā)性HPT行常規(guī)開放甲狀旁腺全切術(shù)或ICG熒光定位腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)，旨在探討不同手術(shù)方式對(duì)心功能的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2019年4月～2020年6月我科手術(shù)治療繼發(fā)性HPT 49例，其中2019年4月～2019年12月24例行開放下甲狀旁腺全切術(shù)(開放組)，2019年12月～2020年6月25例行ICG熒光定位腔鏡下甲狀旁腺全切術(shù)(腔鏡組)。49例中男22例，女27例。年齡36～76歲，(53.2±9.7)歲。均有骨痛及皮膚瘙癢等癥狀，其中6例伴胸骨及脊柱畸形。慢性腎小球腎炎15例，不明原因慢性腎衰竭34例。透析時(shí)間3～7年，(4.9±1.1)年。術(shù)前頸部高頻超聲提示直徑超過10 mm甲狀旁腺1枚28例，2枚13例，3枚5例，4枚3例。2組一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，有可比性(表1)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[1]：①慢性腎衰竭血液透析過程中發(fā)生心腦血管、皮膚等急性型異位鈣化，癥狀嚴(yán)重降低生活質(zhì)量；②高鈣血癥或高磷血癥內(nèi)科治療無(wú)效；③甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)持續(xù)>800 pg/ml；④B超檢出最少1枚增大(直徑>10 mm) 的甲狀旁腺或99mTc-MIBI(锝甲氧基異丁基異腈)顯示高密度濃縮影。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不能耐受手術(shù)；甲狀腺功能亢進(jìn)。腔鏡組需要排除對(duì)碘過敏，且既往胸部疾病不能行腔鏡入路手術(shù)。

1.2 方法

腔鏡組[1]：參考經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)方法。將25 mg ICG 溶解于10 ml滅菌注射用水，取 2.5 ml于外周靜脈快速推注，使用熒光腹腔鏡系統(tǒng)激發(fā)熒光，根據(jù)熒光顯像區(qū)確定甲狀旁腺位置，超聲刀完整切除。

開放組[6]：術(shù)前常規(guī)行高頻彩超和99TcmMIBI雙時(shí)相顯像進(jìn)行定位診斷，術(shù)中結(jié)合快速冰凍行甲狀旁腺完整切除。

其他常規(guī)治療：均行規(guī)律透析，3～4次/周，4 h/次。術(shù)后發(fā)生低鈣血癥患者，常規(guī)靜脈微量泵泵入葡萄糖酸鈣，同時(shí)口服骨化三醇0.25～0.5 μg/d。

表1 2組一般資料比較

原發(fā)性高血壓患者選用血管緊張素受體拮抗劑類降壓藥奧美沙坦酯片20～40 mg/d，如果血壓難以控制改用沙庫(kù)巴曲纈沙坦100～200 mg/次，2次/d；高脂血癥患者應(yīng)用阿托伐他汀鈣片20 mg/d[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前3 d、術(shù)后3個(gè)月2個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)PTH、血鈣、血磷、血紅蛋白、N末端B型鈉尿肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-pro-BNP)。超聲心動(dòng)參數(shù)：治療前及治療后3個(gè)月超聲心動(dòng)檢查左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEdD)，左心室收縮末內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVEsD)，射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)，左心室短軸收縮率(fraction shortening，F(xiàn)S)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血生化指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月2組間血鈣、血磷及PTH差異有顯著性(P<0.05)，血紅蛋白差異無(wú)顯著性(P>0.05)。與術(shù)前比較，開放組術(shù)后3個(gè)月血磷、PTH、血紅蛋白差異有顯著性(P<0.05)，血鈣差異無(wú)顯著性(P>0.05)，腔鏡組術(shù)后3個(gè)月各項(xiàng)生化指標(biāo)均有明顯改善(P<0.05)，且更接近于正常值，見表2。

表2 2組患者生化指標(biāo)圍術(shù)期情況比較

2.2 NT-pro-BNP

與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月2組NT-pro-BNP均顯著降低(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月腔鏡組NT-pro-BNP顯著低于開放組(P<0.05)，與正常值差距更小，見表3。

表3 2組患者圍術(shù)期NT-pro-BNP比較 pg/ml

2.3 心臟超聲

腔鏡組術(shù)后3個(gè)月各項(xiàng)心臟超聲指標(biāo)與術(shù)前比較差異均有顯著性(P<0.05)；開放組術(shù)后3個(gè)月LVEdD、EF、FS與術(shù)前比較差異有顯著性(P<0.05)，LVEsD術(shù)前后差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者圍術(shù)期心臟超聲指標(biāo)比較

3 討論

PTH是由甲狀旁腺分泌，參與鈣和骨骼代謝的激素。低鈣血癥和高磷血癥可誘發(fā)PTH分泌，過度的甲狀旁腺分泌可引起一系列的病理反應(yīng)，最終導(dǎo)致HPT。HPT分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中繼發(fā)性HPT可由多種原因所致的低鈣血癥誘發(fā)，刺激甲狀旁腺代償性分泌過多PTH，常見于骨軟化癥、小腸營(yíng)養(yǎng)不良和腎功能不全等，尤其對(duì)于慢性腎功能不全的患者，大多存在繼發(fā)性HPT。HPT與心血管的住院治療顯著相關(guān)[8]。繼發(fā)性HPT是慢性腎功能衰竭終末期的主要并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為HPT的持續(xù)升高，這一病理過程中所表現(xiàn)出來(lái)的鈣質(zhì)、磷酸鹽、維生素D等代謝紊亂很大程度上導(dǎo)致機(jī)體軟組織鈣化，主要表現(xiàn)在動(dòng)脈血管、心臟瓣膜及心肌細(xì)胞，大大增加慢性腎功能不全患者的心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究結(jié)果顯示血清鈣、磷、PTH在手術(shù)前后均有顯著差異(P<0.05)，繼發(fā)性HPT糾正后，各項(xiàng)代謝紊亂被逆轉(zhuǎn)，這種逆轉(zhuǎn)導(dǎo)致對(duì)心臟、動(dòng)脈血管及瓣膜的損害下降，可以進(jìn)一步改善心功能水平。NT-pro-BNP作為評(píng)價(jià)患者心功能水平的重要指標(biāo)，是心肌細(xì)胞所分泌的B型鈉尿肽在活化酶作用下裂解成的活化環(huán)形多肽，血清濃度的變化與心室容積與壓力負(fù)荷關(guān)系密切，左心室肥厚，舒張末壓升高，后負(fù)荷增加，均可促進(jìn) NT-pro-BNP 的合成分泌，在心力衰竭患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估隨訪中，死亡患者NT-pro-BNP明顯高于存活患者[10]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月2組間NT-pro-BNP差異有顯著性(t=-4.092,P=0.000)，腔鏡組NT-pro-BNP水平降至更理想水平，與參考范圍差距更小，因此，在心功能改善上有更大的優(yōu)勢(shì)。

PTH也可能加速左心室肥厚后的失代償過程，左心室肥厚幾乎是心臟對(duì)所有損害的一種代償反應(yīng)，然而持續(xù)的左心室肥厚會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致心室擴(kuò)大，LVEdD、LVEsD等會(huì)隨之升高，繼而出現(xiàn)EF、FS下降等失代償反應(yīng)。心功能的評(píng)估主要包括收縮功能和舒張功能，在心功能參數(shù)中，LVEsD、EF、FS用于評(píng)估心臟收縮功能。LVEdD表達(dá)用于評(píng)估心臟舒張功能。邸玉青等[11]研究顯示LVEdD、LVEsD、EF、FS與心功能分級(jí)有密切關(guān)系，NT-pro-BNP、EF、FS是評(píng)估慢性心力衰竭患者心功能分級(jí)的獨(dú)立因子，血漿NT-pro-BNP和超聲心動(dòng)圖參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用可提高慢性心力衰竭患者心功能分級(jí)的準(zhǔn)確度,可為病情、預(yù)后評(píng)估及臨床治療提供理論參考。第9版《內(nèi)科學(xué)》[12]亦將NT-pro-BNP、EF等作為慢性心功能不全的主要診斷依據(jù)。本研究以LVEdD、LVEsD、EF、FS為重要對(duì)比參數(shù)，與術(shù)前比較，術(shù)后3個(gè)月腔鏡組LVEdD、LVEsD、EF、FS差異均有顯著性(P<0.05)，開放組LVEdD、EF、FS差異有顯著性(P<0.05)，LVEsD差異無(wú)顯著性(P>0.05)，表明甲狀旁腺全切術(shù)可以在一定程度上改善心臟結(jié)構(gòu)變化，且腔鏡組改善效果更佳明顯。我們認(rèn)為如果進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察時(shí)間，心臟各項(xiàng)結(jié)構(gòu)性指標(biāo)的改善可能更加顯著。

PTH同樣可以導(dǎo)致心律失常發(fā)生，在PTH過量的狀態(tài)下，兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素等升高，這些激動(dòng)劑激活體內(nèi)的肌醇-1,4,5-三磷酸(inositol triphosphate,IP3)，IP3作用于肌漿網(wǎng)上的IP3受體，向細(xì)胞質(zhì)釋放游離鈣，由此產(chǎn)生的細(xì)胞內(nèi)游離鈣上升，激活某些離子通道，從而破壞精準(zhǔn)協(xié)調(diào)的動(dòng)作電位，導(dǎo)致心律失常的發(fā)生，這種機(jī)制在心肌缺血再灌注的情況下表現(xiàn)得尤為突出。同時(shí)心肌肥厚的加重、心肌細(xì)胞的排列紊亂、心肌纖維化、心臟收縮舒張功能下降等都可能會(huì)導(dǎo)致心律失常的發(fā)生[13]。

ICG熒光定位下行腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)相較于常規(guī)PTX，在鈣磷代謝、PTH下降及心功能的改善方面均表現(xiàn)更為優(yōu)異，原因有2點(diǎn)：其一是腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)中應(yīng)用ICG熒光定位安全可行，提高甲狀旁腺檢出率，降低遺漏率，甲狀旁腺的切除更加精準(zhǔn)、徹底[6]；其二，腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，在圍手術(shù)期對(duì)患者心臟功能的影響更小。

綜上可見，IGC熒光定位下腔鏡甲狀旁腺全切除術(shù)或開放甲狀旁腺全切術(shù)均可以降低患者血鈣、磷、PTH，改善心功能，對(duì)治療慢性腎功能衰竭繼發(fā)性HPT患者療效顯著，ICG熒光定位下腔鏡甲狀旁腺全切除術(shù)在改善心功能方面較開放手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。