林 鳳 楊 光 喬 輝 張能維

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院麻醉科，北京 100038)

應(yīng)用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管更加安全、便利，已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的直接喉鏡法氣管插管[1]。然而可視喉鏡插管需要患者頭后仰，且張口度>3橫指，對(duì)于頸部損傷、強(qiáng)直性脊柱炎等頭后仰受限、張口受限者，插管存在一定的困難。隨著可視化技術(shù)的不斷提高，擬解決上述問(wèn)題的可視硬性喉鏡問(wèn)世[2]。

減重手術(shù)患者體重指數(shù)(body mass index，BMI)高，頭頸部、口咽部脂肪堆積，頸圍大，胸部肥厚，氣管插管難度較高，風(fēng)險(xiǎn)較大。對(duì)于重度肥胖患者的氣管插管，可視硬性喉鏡的應(yīng)用仍有待探索[3～5]。2019年我們開(kāi)始將可視硬性喉鏡用于肥胖病人氣管插管，完成20余例，認(rèn)為可視硬性喉鏡可控性較強(qiáng)，可視性好，活動(dòng)度較大，能夠顯示咽喉與氣道的各解剖結(jié)構(gòu)，更好地進(jìn)行氣管插管的操作，插管時(shí)對(duì)聲門(mén)刺激小，插管過(guò)程中放置與位置調(diào)節(jié)較簡(jiǎn)便。之后我們將可視硬性喉鏡應(yīng)用于減重手術(shù)的氣管插管，效果良好，也總結(jié)了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。我們?cè)O(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，比較可視硬性喉鏡與可視喉鏡用于減重手術(shù)時(shí)在插管便利性、插管并發(fā)癥、圍術(shù)期安全性等方面的差異，為肥胖患者的麻醉插管提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院科學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[sjtky11-1x-2020(82)]，所有患者及家屬對(duì)本研究知情同意。采用隨機(jī)、單盲對(duì)照的臨床試驗(yàn)方法，減重手術(shù)患者不知道分組情況。根據(jù)入院順序編號(hào)，使用SAS軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，按隨機(jī)數(shù)字表將對(duì)應(yīng)的分組代碼裝入信封，分為可視硬性喉鏡組(硬鏡組)或普通可視喉鏡組(對(duì)照組)，每組各30例。由非麻醉醫(yī)生控制分配方案的信封，手術(shù)當(dāng)天拆開(kāi)信封確定患者分組，告知主麻醉醫(yī)師。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；BMI≥30，擬行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；術(shù)前氣道Mallampati分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)(患者端坐張口伸舌后，根據(jù)所看到的咽結(jié)構(gòu)分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)可以看到軟腭、咽腭弓、懸雍垂、硬腭，Ⅱ級(jí)可以看到軟腭、懸雍垂、硬腭，Ⅲ級(jí)可以看到軟腭和硬腭，Ⅳ級(jí)只能看到硬腭)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、腎等器官功能不全，不能耐受手術(shù)；不同意入組。

納入2020年9月～2021年7月60例腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)，男29例，女31例。年齡19～48歲，體重81～158 kg。合并高血壓49例，糖尿病40例，高脂血癥59例，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)10例，均符合中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)手術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)，均有減重需求。2組性別、年齡、身高、體重、BMI、ASA分級(jí)、氣道Mallampati分級(jí)以及合并癥均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較(n=30)

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉誘導(dǎo)

2組手術(shù)均為同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)及主麻醉醫(yī)師實(shí)施，并采用相同的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式及術(shù)后處理。術(shù)前均禁食、禁飲8 h以上，入室后開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖，同時(shí)準(zhǔn)備呼氣末CO2分壓(PETCO2)監(jiān)測(cè)。

2組麻醉誘導(dǎo)前均進(jìn)行面罩通氣試驗(yàn)，通過(guò)后，采用快速順序誘導(dǎo)，給予預(yù)充氧20 L/min，3 min，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg(均按照瘦體重給藥)。面罩通氣3 min后進(jìn)行氣管插管。

1.3 插管方法

硬鏡組采用可視硬性喉鏡(TRS-K2，浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司)。將合適的氣管導(dǎo)管套在可視硬性喉鏡外面，使鏡頭位于氣管導(dǎo)管Murphy孔處(圖1A)，避免將鏡頭伸出氣管導(dǎo)管外，以免鏡頭被分泌物遮擋。插管時(shí)，左手拇指提下頜，右手持鏡(帶氣管導(dǎo)管)從右側(cè)口角插入口腔，順著口腔進(jìn)入咽側(cè)壁，進(jìn)鏡11～12 cm后(喉頭上水平)，向左擺正鏡頭至頸部正中，同時(shí)注視屏幕找到聲門(mén)結(jié)構(gòu)(圖1B)?？梢詭夤軐?dǎo)管過(guò)聲門(mén)；亦可在聲門(mén)開(kāi)口處，右手保持硬鏡不動(dòng)，左手將氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi)，或配合一人送氣管導(dǎo)管。退出硬鏡，完成操作。

對(duì)照組采用普通可視喉鏡(TDC-K3，浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司)(圖2A)。將可視喉鏡經(jīng)舌正中位插入口腔，緩慢向前置入，直至顯示屏上出現(xiàn)會(huì)厭(圖2B)。將帶管芯的導(dǎo)管在顯示器監(jiān)視下沿喉鏡一側(cè)插入氣管內(nèi)合適深度，拔出管芯，完成操作。

插管完成后進(jìn)行機(jī)械通氣。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組麻醉誘導(dǎo)后(T1)、插管后即刻(T2)、插管后1 min(T3)的心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。

記錄2組插管次數(shù)和插管操作時(shí)間(喉鏡放入口腔至離開(kāi)口腔時(shí)間，計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)，精確到秒)及插管相關(guān)并發(fā)癥。接呼吸機(jī)出現(xiàn)均勻規(guī)整PETCO2波形，聽(tīng)診雙肺，確認(rèn)導(dǎo)管位置無(wú)誤，即為插管成功。操作時(shí)間達(dá)60 s或SpO2<95%未成功插管，充分給氧后再進(jìn)行第2次操作，只允許操作3次，3次未成功為插管失敗，改用其他方法完成插管。氣管插管并發(fā)癥包括唇、齒、舌損傷，口咽、下咽、喉、氣管或食管損傷。其他問(wèn)題還包括導(dǎo)管位置不正確誤入主支氣管和食管等。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第5版[6]。

以上指標(biāo)均由當(dāng)值一線麻醉醫(yī)生在主麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下記錄統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

硬鏡組和對(duì)照組均成功插管，首次插管成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。硬鏡組氣管插管所需時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P=0.037)。硬鏡組氣管黏膜損傷、聲音嘶啞少于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。2組插管后HR和MAP均明顯升高，對(duì)照組升高更明顯(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2組氣管插管情況比較(n=30)

表3 2組不同時(shí)點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓比較

3 討論

可視喉鏡能通過(guò)其前端的攝像頭在屏幕上清晰顯示會(huì)厭、聲門(mén)等結(jié)構(gòu)，可明顯提高聲門(mén)暴露程度，降低氣管插管難度[7,8]。由于普通可視喉鏡的鏡柄和鏡體為固定一體的，置入口腔過(guò)程中需要將患者頭部后仰，寰枕關(guān)節(jié)處后伸[9]。而可視硬性喉鏡整合了光棒和視頻喉鏡的優(yōu)點(diǎn)[10]，對(duì)患者張口度和頭部后仰度要求不高，無(wú)需挑起會(huì)厭，可有效減少器械與口咽喉部的接觸程度和力度，進(jìn)而減輕插管對(duì)口咽喉部黏膜的損傷[11,12]，尤其適用于頸圍大、胸部肥厚、頸椎損傷等抬頭困難者[13]?？梢曈残院礴R進(jìn)鏡方式采取頭端右側(cè)口角(后磨牙)入路，進(jìn)鏡深度達(dá)11～12 cm(越過(guò)氣管導(dǎo)管第2條黑色刻度線)后，向左擺正至聲門(mén)位置，注視屏幕找到聲門(mén)。傳統(tǒng)光棒或視可尼硬鏡通過(guò)頸部光斑方式插管，不適用于頸部透光性差者(如異常肥胖等)，而本法利用口腔自然解剖結(jié)構(gòu)、孔道，利用門(mén)齒到會(huì)厭距離11～12.5 cm的自然深度[6](此深度即使肥胖者也不會(huì)改變)，且不用后仰，用于肥胖患者插管，依然迅速有效且血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

可視硬性喉鏡操作相對(duì)困難處是口咽部分泌物多，或者放置位置不當(dāng)聲門(mén)尋找困難[14]。我們經(jīng)右側(cè)口角入路放置，直接到達(dá)指定深度后擺正，尋找聲門(mén)快捷準(zhǔn)確。鏡頭放置在氣管導(dǎo)管Murphy孔處，不超出尖端，操作可視性好，即使有口咽腔分泌物，也容易找到聲門(mén)。本研究30例插管均成功，其中28例一次成功，證實(shí)可視硬性喉鏡在減重手術(shù)患者氣管插管的可行性。

本研究顯示，插管后2組心率、血壓均明顯升高，且普通可視喉鏡組升高更明顯，提示其插管刺激大于可視硬性喉鏡。原因可能與可視硬性喉鏡插管過(guò)程中無(wú)需上提喉鏡、挑起會(huì)厭有關(guān)，而這些動(dòng)作容易引起患者強(qiáng)烈應(yīng)激，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)強(qiáng)烈波動(dòng)(血壓升高、心率增快)。

本研究可視硬性喉鏡氣管插管所需時(shí)間長(zhǎng)于普通可視喉鏡(P=0.037)，但均數(shù)僅相差3 s，無(wú)臨床意義。術(shù)后可視硬性喉鏡氣管黏膜損傷、聲音嘶啞例數(shù)較少，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因可能是樣本量較少。

本研究具有一定的局限性。首先，由于樣本量較小，統(tǒng)計(jì)學(xué)效能不足。其次，未對(duì)氣管導(dǎo)管的型號(hào)進(jìn)行進(jìn)一步區(qū)分。為進(jìn)一步探索可視硬性喉鏡的優(yōu)點(diǎn)與不足，我們將招募更多的肥胖及非肥胖患者開(kāi)展更大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并將SpO2等指標(biāo)納入研究，為更加安全、平穩(wěn)的麻醉氣管插管提供依據(jù)。