張 靜 盛崴宣 劉鵬飛 關 雷

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院麻醉科，北京 100038)

后腹腔鏡腎臟手術較開放手術雖有切口小、創(chuàng)傷輕、恢復快等優(yōu)點，但術后急性疼痛程度和發(fā)生術后慢性疼痛的風險無明顯差異[1,2]。Forero等[3]報道的超聲引導下豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)是筋膜間平面阻滯方法，逐步應用于胸腹部手術及術后鎮(zhèn)痛[4,5]，用于后腹腔鏡腎切除術鎮(zhèn)痛的研究較少。本研究采用隨機對照的方法，評價超聲引導下ESPB在后腹腔鏡腎切除術中輔助鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究由我院科學研究倫理委員會批準[sjtkyll-lx-2019(53)]，患者簽署本研究知情同意書。

納入標準：擇期全麻后腹腔鏡腎切除術(包括腎切除和腎部分切除)，性別不限，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲。

排除標準：長期酗酒、服用阿片類藥物或濫用藥物史；嚴重的局麻藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥過敏史；嚴重的心、肺、腦、肝功能不全病史；嚴重的凝血功能異常；穿刺部位瘢痕、感染；精神疾病或存在認知功能障礙；病態(tài)肥胖(BMI>40)；需輸血治療。

納入2019年9月～2021年11月擇期全麻后腹腔鏡腎切除手術60例，采用隨機數字法分為豎脊肌平面阻滯組(E組)和對照組(C組)，各30例。2組性別、年齡、BMI、ASA分級、腎切除范圍、手術時間、麻醉時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=30)

1.2 ESPB和麻醉方法

依據加速康復外科(ERAS)原則術前禁食水6 h[6]，均不給予術前用藥。

2組均在預麻室行超聲引導下ESPB。取側臥位，患側向上，體表背部肩胛下角水平線定位T7，依次標記T8、T9、T10、T11、T12后消毒鋪巾，選用高頻線陣探頭(6～13 MHz)，于正中矢狀位再次確認T9棘突后探頭向外側移動2～3 cm至T10橫突，超聲影像可見T10橫突表面從外向內覆有斜方肌、豎脊肌，局部麻醉后距離探頭1～2 cm在超聲束面內進針，觸及T10橫突回抽無血、氣、腦脊液，注射生理鹽水2～4 ml再次確認針尖位置無誤后，E組給予0.33%羅哌卡因30 ml[7]，C組注射生理鹽水30 ml，超聲圖像上顯示藥液分別向頭尾側擴散(圖1)，完成后退針，穿刺點消毒。

2組均于全麻下行后腹腔鏡腎切除或腎部分切除術。入手術室后開放外周靜脈，監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)(PHILIPS IntelliVue，德國)，雙頻腦電監(jiān)護儀(BIS XP A-2000 Aspect，美國)監(jiān)測腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)。全麻誘導：瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197)目標血藥濃度(target effect-site concentration，Cet)設定為2 ng/ml，等Cet達到與靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)泵的顯示器相同。開始丙泊酚Marsh模型(AstraZeneca 公司，意大利)TCI誘導，Cet設定為2 μg/ml開始誘導，如果誘導在3 min內沒有成功，Cet 30 s增加0.5 μg/ml，直至清醒鎮(zhèn)靜評分(observer assessment of sedation，OAA/S)為0，給予羅庫溴銨0.6 mg/kg行氣管插管。插管后機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，氧流量2 L/min。術中持續(xù)監(jiān)測呼氣末CO2分壓維持在35～45 mm Hg，維持BIS值40～55，TCI 丙泊酚(Cet 2.0～5.0 μg/ml)和瑞芬太尼(Cet 3.0～6.0 ng/ml)，間斷給予羅庫溴銨0.1 mg/kg以滿足手術操作?？p皮時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。

手術結束前10～15 min連接電子鎮(zhèn)痛泵(Graseby9300，江蘇人先醫(yī)療，國械注準20153140988)行靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，背景劑量2 ml/h，疼痛按壓劑量2 ml/次，負荷量2 ml，鎖定時間15 min，藥液量100 ml，舒芬太尼3.0 μg/h(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054147)，待患者清醒后拔除氣管導管。PCIA按壓后疼痛仍無法耐受時，靜脈推注帕瑞昔布(特耐)40 mg鎮(zhèn)痛，視需要間隔6～12 h給予20 mg或40 mg，每天總劑量不超過80 mg。

1.3 數據收集及觀察指標

一名醫(yī)師負責術前采用隨機數字法分組，不參與研究方案的實施及術后隨訪等。分組后，患者在預麻室接受ESPB操作，隨后進入手術間行麻醉、手術。手術期間相關指標由該手術主麻醫(yī)師進行錄入，另外一名醫(yī)師術后隨訪，并錄入術后相關指標。由一名統(tǒng)計人員將獲得的數據進行匯總并分析。研究方案對患者、術中主麻醫(yī)師、隨訪醫(yī)師及統(tǒng)計分析人員設盲，在分析數據后，由負責隨機數字分組的麻醉醫(yī)師進行揭盲。

觀察指標：丙泊酚用量，瑞芬太尼用量，麻黃堿用量(收縮壓低于基礎水平30%時靜脈注射麻黃堿6 mg)，拔管時間(從停藥到拔除氣管導管的時間)，麻醉恢復室(postanesthesia care unit，PACU)停留時間(Aldrete評分>9分可以出PACU)，術后即刻、1、6、12、24、48 h靜息和活動疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，PCIA泵有效按壓次數，帕瑞昔布用量，不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

樣本量評估，采用PASS11.0進行樣本量計算，根據前期小樣本臨床觀察，豎脊肌阻滯組與對照組術后6 h活動時VAS評分分別為1.8±0.8，2.2±1.0，設定2組差異界值為0.3，α值為0.05，β值為0.2，計算每組樣本量為27例，控制10%失訪率，最低樣本量為每組30例。

2 結果

E組瑞芬太尼和帕瑞昔布用量明顯少于C組(P<0.05)，2組丙泊酚、麻黃堿用量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，E組術后拔管時間和PACU停留時間均明顯短于C組(P<0.05)，術后48 h 鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數明顯少于C組(P<0.05)，見表2。2組圍術期血流動力學指標均在正常范圍內。

表2 2組麻醉管理及術后鎮(zhèn)痛的比較

與C組相比，E組術后1、6、12和24 h靜息和活動時疼痛VAS評分均降低(P<0.05)，2組術后即刻和48 h評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組術后不同時點靜息和活動時VAS評分的比較

E組惡心嘔吐1例，未發(fā)生神經阻滯相關并發(fā)癥；C組惡心嘔吐6例，瘙癢2例。2組均無呼吸抑制發(fā)生。E組術后不良反應發(fā)生率顯著低于C組(3.3% vs. 26.7%，χ2=4.706，P=0.030)。

3 討論

后腹腔鏡腎切除術疼痛的主要原因是CO2建立操作空間導致的腰腹部不適、切口創(chuàng)傷[8,9]。作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，超聲引導下區(qū)域神經阻滯鎮(zhèn)痛效果顯著，結合ERAS理念的普及，臨床指南建議在胸腹手術實施神經阻滯以緩解疼痛[10]。

腎切除的疼痛傳入神經為T8～T12脊神經，硬膜外阻滯和胸椎旁阻滯是一線輔助鎮(zhèn)痛方式，但不良反應發(fā)生率較高。作為筋膜層面神經阻滯的一種，ESPB不需要識別特定的神經或神經叢，只需將局麻藥物注射至指定脊柱節(jié)段的橫突表面，優(yōu)點是超聲解剖識別簡單，阻滯區(qū)域無危險結構。本研究將0.33%羅哌卡因30 ml注射于T10橫突表面，可在筋膜間向頭尾兩側分別擴散相鄰2～3個節(jié)段[11,12]，透過肋間內、外肌，在肋橫突孔平面同時阻滯腹側支和背側支，能夠有效阻滯T8～T12脊神經，抑制內臟和軀體疼痛[13,14]。

本研究顯示，術前單次ESPB可以有效減少術中瑞芬太尼的用量，縮短拔管時間和PACU觀察時間，減少術后靜脈鎮(zhèn)痛藥物用量，降低術后VAS評分，減少術后阿片類藥物及其他鎮(zhèn)痛藥物用量，減少不良反應。術后即刻2組VAS無差異，可能是術中阿片類藥物殘余鎮(zhèn)痛作用。而術后24 h內，無論靜息還是活動痛，聯合ESPB組都優(yōu)于對照組，表明單次ESPB能夠有效緩解后腹腔鏡腎切除術后24 h內疼痛，利于實現ERAS管理，與Cai等[15]的研究結果較一致。2組術后48 h疼痛VAS評分差異無顯著性，說明要實現超聲引導ESPB更持久的鎮(zhèn)痛效果，可能需通過留置導管持續(xù)輸注局麻藥來實現，但阻滯時間、范圍、局麻藥濃度和用量要進一步研究。

本研究局限性在于樣本偏少，且ASA Ⅲ～Ⅳ級的患者未在研究范圍內，羅哌卡因給藥濃度、容量單一，未添加佐劑，未與其他局部麻醉藥物對比，未與其他區(qū)域阻滯方法對比，具體臨床應用效果仍需要大樣本、多中心研究進一步證實。

綜上，對于后腹腔鏡腎切除術，術前超聲引導下行ESPB能夠提供明顯的圍術期鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物用量和不良反應，且具有較高的成功率和安全性，可作為多模式鎮(zhèn)痛的有效補充。