許 瑾 王 婧 張 珂 王麗麗 朱 豫

甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)可導(dǎo)致壓迫性視神經(jīng)病變(CON)，嚴(yán)重?fù)p害患者的視覺功能，降低患者生活質(zhì)量[1-2]。TAO導(dǎo)致的CON(TAO-CON)可引起患者視盤水腫和視盤周圍神經(jīng)纖維層(cpRNFL)增厚。長期存在的壓迫可進(jìn)一步使患者神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸漿流發(fā)生障礙，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，出現(xiàn)黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層(GCIPL)厚度變薄。本研究利用OCT的高分辨率、較好的可重復(fù)性、客觀性、安全無創(chuàng)等優(yōu)點，觀察TAO-CON患者cpRNFL及黃斑區(qū)GCIPL厚度變化與視力損害和預(yù)后視力的關(guān)系，為臨床上TAO-CON患者的輔助診斷及預(yù)后判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料和分組前瞻性研究。選取2018年1月至2020年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科治療組門診和病房收治的有完整臨床資料的TAO-CON患者94例146眼，其中雙眼患者52例、單眼患者42例；男42例61眼、女52例85眼。根據(jù)患者最佳矯正視力(BCVA)情況，將患者分為輕度(>0.3～1.0)、中度(>0.1～0.3)和重度(無光感～0.1)視力損害組。另選取性別、年齡相匹配，病程相近的TAO無CON患者19例28眼為TAO-NCON組，其中男12例20眼、女7例8眼；選取性別、年齡相匹配的49名(49眼)正常人作為正常對照組，其中男20例20眼、女29例29眼。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理準(zhǔn)則，經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2020-KY-0081-001)，受試者均簽署知情同意書。

1.2 患者診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](符合任一條即可)：(1)甲狀腺疾病病史+至少出現(xiàn)以下2個體征：眼球突出、眼瞼退縮、影像學(xué)檢查顯示雙眼多條眼外肌肌腹增厚病變；(2)眼球突出、眼瞼退縮、眼外肌受累3個體征同時出現(xiàn)，至少有2個體征為雙側(cè)；(3)影像學(xué)檢查眼外肌增粗，至少一眼出現(xiàn)2個體征(眼球突出、眼瞼退縮)。

TAO-CON診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5][符合(1)、(8)及(2)～(7)中任一條]：(1)符合TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)視力進(jìn)行性下降；(3)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失；(4)視盤水腫或萎縮；(5)視野缺損；(6)視覺誘發(fā)電位示P100或P2波波幅下降和(或)潛伏期延長；(7)眼眶CT或MRI顯示眶尖部肌肉壓迫視神經(jīng)；(8)除外其他疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓、糖尿病、高度近視等神經(jīng)易損危險因素；(2)屈光介質(zhì)明顯混濁；(3)青光眼及家族史；(4)內(nèi)眼手術(shù)史及外傷史；(5)OCT檢查信號強度低于5/10。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法觀察指標(biāo)包括：(1)患者預(yù)后BCVA；(2)cpRNFL、黃斑區(qū)GCIPL和黃斑區(qū)內(nèi)界膜-視網(wǎng)膜色素上皮層(ILM-RPE)厚度；(3)cpRNFL和黃斑區(qū)GCIPL厚度變化與TAO-CON視力損害和預(yù)后視力的關(guān)系。BCVA檢測和OCT檢查分別由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，結(jié)果拍照存檔。采用自動電腦驗光儀(日本TOPCON公司)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表行BCVA檢測，結(jié)果以小數(shù)記錄。

1.4 OCT檢查采用Zeiss Cirrus HD-OCT(美國Carl Zeiss Meditec公司)，在自然光線下采集圖像?；颊呷∽?，免散瞳，下頜置于頜托，額部貼于額托，調(diào)整頜托高度，囑患者注視內(nèi)注視標(biāo)。采用200×200的視盤容積掃描模式，以視盤為中心，掃描范圍為6 mm×6 mm，利用設(shè)備自帶軟件測量視盤周圍3.46 mm范圍內(nèi)cpRNFL平均厚度。采用512×128的黃斑容積掃描模式，以黃斑中心凹為中心，掃描范圍為6 mm×6 mm，利用設(shè)備自帶軟件測量黃斑區(qū)6 mm×6 mm范圍 GCIPL平均厚度和黃斑中心凹周圍1 mm范圍ILM-RPE平均厚度。取3幅信號強度≥5的圖像，計算cpRNFL、黃斑區(qū)GCIPL、ILM-RPE厚度平均值，作為cpRNFL、黃斑區(qū)GCIPL、ILM-RPE厚度值。

1.5 隨訪觀察對接受眼眶減壓術(shù)的TAO-CON患者(35例41眼)BCVA和其他眼部查體指標(biāo)進(jìn)行門診隨訪。隨訪時間6～29個月，中位隨訪時間15個月，取最后一次隨訪時受試者的BCVA作為預(yù)后視力。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的cpRNFL、黃斑區(qū)GCIPL、ILM-RPE厚度用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；輕、重度視力損害組患者的cpRNFL厚度，輕、中、重度視力損害組和TAO-NCON組黃斑區(qū)GCIPL厚度，輕度視力損害組ILM-RPE厚度不符合正態(tài)分布，用M(P25,P75)表示。組間性別構(gòu)成比采用χ2檢驗，組間病程、年齡以及cpRNFL、黃斑區(qū)GCIPL、ILM-RPE厚度對比采用Kruskal-Wallis非參數(shù)秩和檢驗，兩兩比較采用Bonferroni法。將預(yù)后視力轉(zhuǎn)化成logMAR用以分析相關(guān)性，預(yù)后BCVA(logMAR)與cpRNFL、黃斑區(qū)GCIPL厚度的關(guān)系采用Spearman秩相關(guān)分析法。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組患者年齡、性別和病程比較輕、中、重度視力損害組，TAO-NCON組及正常對照組患者年齡分別為(57.00±8.00)歲、(59.67±7.60)歲、(57.50±8.00)歲、(59.00±7.00)歲、(58.00±8.00)歲，5組間受試者年齡及性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。輕、中、重度視力損害組與TAO-NCON組患者病程分別為(10.00±6.00)個月、(9.60±4.53)個月、(12.00±16.00)個月、(10.00±9.00)個月，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 各組患者cpRNFL厚度輕、中、重度視力損害組以及TAO-NCON組患者的cpRNFL厚度均高于正常對照組(均為P<0.05)；中、重度視力損害組患者的cpRNFL厚度均高于輕度視力損害組和TAO-NCON組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。TAO-CON患者視力越差的組，cpRNFL越厚(表1)。

表1 各組患者cpRNFL、黃斑區(qū)GCIPL和ILM-RPE厚度

2.3 各組患者黃斑區(qū)GCIPL、ILM-RPE厚度中、重度視力損害組患者的黃斑區(qū)GCIPL厚度均顯著低于輕度視力損害組、TAO-NCON組及正常對照組(均為P<0.05)；且重度視力損害組患者的黃斑區(qū)GCIPL厚度低于中度視力損害組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。各組間ILM-RPE厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.4 眼眶減壓術(shù)后TAO-CON患者視力恢復(fù)情況分析TAO-CON患者接受眼眶減壓術(shù)的有35例41眼，視力提高31眼(75.6%)、視力不變9眼(21.9%)、視力下降1眼(2.5%)。

輕度視力損害組患者多能恢復(fù)較好視力，中、重度視力損害組患者視力恢復(fù)至0.5以上者在50%以上。

2.5 預(yù)后視力相關(guān)性分析TAO-CON患者預(yù)后BCVA(logMAR)與黃斑區(qū)GCIPL厚度呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.928，P=0.008)，與cpRNFL厚度無相關(guān)性(r=0.095，P=0.571)。

3 討論

3.1 TAO-CON的發(fā)病機制TAO發(fā)展至嚴(yán)重階段，3%～7%的患者會出現(xiàn)CON[6]，這一改變常出現(xiàn)在炎癥活動期，臨床表現(xiàn)包括視力損害、視野缺損、色覺減退和視盤水腫等。TAO患者眶內(nèi)組織水腫，眼外肌肌腹增粗，出現(xiàn)眶尖擁擠綜合征是CON產(chǎn)生的主要機制[5]。眼外肌肌腹肥大、眶壓和球后阻力增高等多種因素可使患者視神經(jīng)受壓，出現(xiàn)軸漿運輸障礙；眼上靜脈受壓會導(dǎo)致回流障礙，患者眶內(nèi)壓力進(jìn)一步增加。多種因素綜合作用常常導(dǎo)致患者出現(xiàn)CON[7]。

TAO-CON可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的視盤水腫，cpRNFL厚度增加；長時間視神經(jīng)軸突軸漿流運行障礙，將會導(dǎo)致神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡或損害，造成黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層萎縮變薄[8]。故監(jiān)測cpRNFL及黃斑區(qū)GCIPL厚度變化，可用于評估患者視力損害程度和預(yù)后視力。

OCT具有較好的可重復(fù)性以及安全無創(chuàng)等優(yōu)點[9]。早期OCT主要檢測指標(biāo)包括cpRNFL及黃斑區(qū)ILM-RPE厚度。近年來，隨著技術(shù)進(jìn)步與軟件升級后，OCT可用于黃斑區(qū)GCIPL厚度的檢測[10]。黃斑區(qū)GCIPL厚度能反映視網(wǎng)膜整體神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層的情況，后者的軸突構(gòu)成cpRNFL并形成視神經(jīng)，故視神經(jīng)和視盤的病變直接影響黃斑區(qū)GCIPL，而對雙極細(xì)胞層和視錐視桿細(xì)胞層影響較小。故本研究選擇cpRNFL及黃斑區(qū)GCIPL厚度變化，觀察其與視力損害和預(yù)后視力的關(guān)系。

3.2 cpRNFL厚度變化與視力損害的關(guān)系本研究結(jié)果顯示：(1)TAO患者無論有無CON，cpRNFL均較正常對照組增厚；(2)TAO-NCON組和輕度視力損害組患者的cpRNFL較正常人增厚較少，而中、重度視力損害組的cpRNFL厚度較正常人增厚較多；(3)輕、中、重度視力損害組三組之間，cpRNFL增厚值具有顯著性差異。以上結(jié)果顯示，視盤水腫程度(cpRNFL增厚)與視力損害存在一致性，即壓迫越重，cpRNFL增厚越多，患者視力越差。這與Neudorfer等[11]觀察結(jié)果一致。

3.3 黃斑區(qū)GCIPL厚度變化與視力損害的關(guān)系本研究結(jié)果顯示：(1)正常對照組、TAO-NCON 組、輕度視力損害組患者黃斑區(qū)GCIPL厚度變化無顯著差異；(2)中、重度視力損害組患者的黃斑區(qū)GCIPL厚度明顯變薄，顯著低于輕度視力損害組、TAO-NCON 組及正常對照組；(3)輕、中、重度視力損害組之間，黃斑區(qū)GCIPL厚度存在顯著差異。以上結(jié)果提示：中度和重度視力損害組患者視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層顯著變薄，推測出現(xiàn)了凋亡和萎縮改變；而輕度視力損害組患者尚未出現(xiàn)黃斑區(qū)GCIPL厚度變化，如積極治療，多可恢復(fù)較好視力。IAO等[12]也有類似發(fā)現(xiàn)。

本研究將ILM-RPE厚度同時納入觀察，結(jié)果5組之間厚度變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，充分說明觀察黃斑區(qū)GCIPL厚度的重要意義。

3.4 黃斑區(qū)GCIPL和cpRNFL厚度與預(yù)后視力的關(guān)系將BCVA轉(zhuǎn)換成logMAR視力，與黃斑區(qū)GCIPL和cpRNFL厚度進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：黃斑區(qū)GCIPL厚度與預(yù)后BCVA(logMAR)呈顯著負(fù)相關(guān)，黃斑區(qū)GCIPL越薄，預(yù)后BCVA越大，預(yù)后視力越差；而cpRNFL厚度與預(yù)后BCVA無相關(guān)性。說明黃斑區(qū)GCIPL變薄，在TAO-CON患者視力損害和預(yù)后視力評價中有重要意義。

眼眶減壓術(shù)是治療TAO-CON的有效手段[13-15]。本研究結(jié)果顯示：輕度視力損害組患者多能恢復(fù)較好視力，中、重度視力損害組患者視力恢復(fù)至0.5以上者在50%以上。Carter 等[16]研究顯示，術(shù)前視力≤20/200者，眼眶減壓術(shù)后約57%的患者視力可以≥20/40，這與本研究結(jié)果基本一致。說明TAO患者視功能損害嚴(yán)重者，積極實施眼眶減壓術(shù)，部分患者可獲得較好的視力改善[17-18]。

綜上所述，TAO-CON患者視力損害越重，cpRNFL增厚越多，黃斑區(qū)GCIPL變薄越明顯；TAO-CON患者黃斑區(qū)GCIPL厚度與預(yù)后視力密切相關(guān)。