蔡悠冉 鄒文進(jìn)

干眼是一種多因素共同導(dǎo)致的眼表慢性疾病[1]。根據(jù)《中國(guó)干眼專家共識(shí)(2020年)》[2]中按照病因和危險(xiǎn)因素的分類將干眼分成7種類型，其中生活方式相關(guān)性干眼被單獨(dú)列為一種新的類型。導(dǎo)致生活方式相關(guān)性干眼的因素眾多，如長(zhǎng)時(shí)間視頻終端(VDT)操作、體育鍛煉少和睡眠時(shí)間不足等，對(duì)此我國(guó)學(xué)者提出了將干眼納入慢性疾病管理和預(yù)防的范疇[3]。對(duì)于慢性疾病的治療，關(guān)鍵在于預(yù)防。目前對(duì)于輕中度干眼患者，最新的觀點(diǎn)更加注重對(duì)其潛在致病因素的干預(yù)，通過(guò)預(yù)防和減少潛在致病因素，從而達(dá)到祛除病因、控制病情和緩解眼部癥狀的效果。另外在我國(guó)最近提出的生活方式相關(guān)性干眼的病因中，強(qiáng)調(diào)了非器質(zhì)性因素的致病作用，這些因素包括精神心理因素、環(huán)境污染和不良生活習(xí)慣等，它們都可能是生活方式相關(guān)性干眼的重要致病因素[4]。由此可見，不良的生活方式在干眼的發(fā)病機(jī)制中起著不可忽視的作用，其致病因素多樣、復(fù)雜且隱匿，本文就引起生活方式相關(guān)性干眼的幾個(gè)主要危險(xiǎn)因素予以綜述，以期進(jìn)一步提高對(duì)生活方式相關(guān)性干眼病因和預(yù)防的認(rèn)識(shí)。

1 患病情況

根據(jù)最新TFOS DEWS II干眼的流行病學(xué)研究顯示，全世界人群同時(shí)具備癥狀和體征的干眼患病率為5%～50%[5]，并且患病率仍在逐年上升。Yamanishi等[6]通過(guò)橫斷面問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在278例有吸煙史或者室內(nèi)煙霧接觸史的人群中，干眼的患病率明顯增高[7]。根據(jù)亞洲干眼學(xué)會(huì)修訂的干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，對(duì)不同生活方式的人群進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，VDT用戶干眼患病率已高達(dá)58.6%。同樣，Han等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在睡眠障礙患者中干眼患病率高達(dá)19.82%，而無(wú)睡眠障礙人群僅為13.67%?？梢姴煌罘绞?、生活習(xí)慣和生活環(huán)境等因素對(duì)人群的干眼患病情況有重大的影響。

2 主要危險(xiǎn)因素

2.1 VDT在可見光譜中，藍(lán)光為波長(zhǎng)415～455 nm的短波，該段波長(zhǎng)與眼睛的損傷密切相關(guān)，也是VDT的主要光源[9]。這種高能量的藍(lán)光導(dǎo)致干眼發(fā)生的機(jī)制雖然目前尚未完全明確，但其可以通過(guò)角膜和晶狀體到達(dá)視網(wǎng)膜，從而導(dǎo)致干眼、白內(nèi)障和年齡相關(guān)性黃斑變性等疾病。隨著科技進(jìn)步和生活方式的改變，VDT越來(lái)越多地用于我們的日常生活，在日常生活中我們常用的電子設(shè)備，如電視、智能手機(jī)和計(jì)算機(jī)等采用的均是發(fā)光二極管，這些設(shè)備都發(fā)出明亮的藍(lán)光，均屬于VDT[10]，在使用這些設(shè)備時(shí)會(huì)增加干眼的患病風(fēng)險(xiǎn)。

另外，人們?cè)谌粘Ｉ?、學(xué)習(xí)、工作等多個(gè)領(lǐng)域中過(guò)度暴露于VDT，干眼患者也越來(lái)越趨于年輕化。國(guó)內(nèi)有研究表明，每天使用電腦或手機(jī)等VDT超過(guò)4 h是目前大學(xué)生干眼癥最主要的患病因素[11]，由此可見，如果我們不能合理使用VDT，將會(huì)極大地增加干眼的患病風(fēng)險(xiǎn)，影響VDT使用者的生活質(zhì)量。此外，長(zhǎng)時(shí)間暴露于VDT不僅會(huì)導(dǎo)致使用者眼部功能的改變，還會(huì)引起眼部的器質(zhì)性病變，許文涵等[12]通過(guò)測(cè)定健康受試者在觀看夜覽模式和普通模式視頻前后的淚膜破裂時(shí)間、熒光素鈉染色評(píng)分和淚膜脂質(zhì)層厚度平均值并進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，在普通模式下觀看視頻后淚膜穩(wěn)定性較夜覽模式差，由此證實(shí)LED屏幕中的藍(lán)光會(huì)對(duì)角膜和淚膜造成一定損傷。

如果能夠合理使用VDT，可有效降低干眼的患病風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)研究也已證實(shí)[13]，在降低VDT的藍(lán)光劑量時(shí)，單次使用VDT超過(guò)2 h仍會(huì)破壞淚膜穩(wěn)態(tài)而產(chǎn)生干眼癥狀。對(duì)于VDT使用者，應(yīng)該在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下合理使用設(shè)備，必要時(shí)可以適量使用人工淚液、抗炎藥物等改善眼部癥狀，減輕眼部的應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到預(yù)防或減少VDT相關(guān)干眼的發(fā)生。

2.2 睡眠質(zhì)量

2.2.1 失眠睡眠是一種基本的生存技能，睡眠質(zhì)量與糖尿病、高血壓、肥胖等全身慢性疾病密切相關(guān)[14]。失眠是睡眠障礙的一種特殊類型，全球至少6%的人被確診患有失眠癥，而有失眠癥狀的人則多達(dá)48%[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)眼表疾病與失眠無(wú)明顯的關(guān)聯(lián)，但干眼經(jīng)常與失眠共同存在，通過(guò)目前常用的失眠指數(shù)量表評(píng)估發(fā)現(xiàn)，失眠的嚴(yán)重程度與干眼嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[16]。失眠時(shí)的頻繁瞬目會(huì)導(dǎo)致淚液高滲以及淚液分泌減少，從而產(chǎn)生干眼癥狀。最新的研究表明[17]，睡眠質(zhì)量與干眼癥有一定的聯(lián)系。通過(guò)治療失眠患者的干眼，眼部的不適可以得到有效緩解，同時(shí)眼部癥狀改善也會(huì)對(duì)情緒和睡眠產(chǎn)生有利影響。隨著社會(huì)的迅速發(fā)展，睡眠障礙患者的患病率正呈上升趨勢(shì)，干眼患者也會(huì)隨之增加，對(duì)于有失眠等睡眠障礙的高危人群，眼科醫(yī)生應(yīng)該聯(lián)合精神科等其他科室醫(yī)生共同采取有效的監(jiān)測(cè)手段和干預(yù)措施預(yù)防干眼的發(fā)生。

2.2.2 睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征是因部分或完全的上氣道塌陷和氣流減少，導(dǎo)致睡眠中的氧飽和度下降或覺醒[18]。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)干眼患者的縱向研究表明，在非眼病相關(guān)危險(xiǎn)因素中，睡眠呼吸暫停綜合征與干眼的相關(guān)性最顯著[19]。在睡眠呼吸暫停綜合征患者中患干眼的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于正常人群。而在接受持續(xù)氣道正壓通氣治療后，睡眠呼吸暫停綜合征患者的干眼患病率和發(fā)病率與普通人群相比，仍會(huì)明顯增加[20]。嚴(yán)重睡眠呼吸暫停綜合征患者的淚膜破裂時(shí)間明顯小于正常值，同時(shí)會(huì)伴有瞼板腺的改變，包括導(dǎo)管變薄、擴(kuò)張和扭曲，這種表現(xiàn)在重度睡眠呼吸暫停綜合征患者中更為多見。由此可見，干眼與睡眠呼吸暫停綜合征關(guān)系密切，即使睡眠呼吸暫停綜合征患者在接受治療癥狀改善后，干眼的癥狀仍會(huì)在很長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)繼續(xù)存在。因此，對(duì)于睡眠呼吸暫停綜合征合并干眼的患者的治療，需要眼科聯(lián)合呼吸內(nèi)科、耳鼻喉科等科室共同制定綜合的治療方案，從而改善患者的預(yù)后情況。

2.2.3 睡眠時(shí)間目前已有研究建議18～60歲的人群需保證每天睡眠時(shí)間不少于7 h[21]。關(guān)于睡眠時(shí)間不足導(dǎo)致干眼的發(fā)病機(jī)制尚不多，我國(guó)學(xué)者[22]通過(guò)建立睡眠剝奪小鼠模型，發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)間不足會(huì)擾亂淚腺系統(tǒng)，從而減少淚液分泌，增加角膜上皮細(xì)胞缺陷、角膜的敏感性和細(xì)胞的凋亡，同時(shí)會(huì)誘導(dǎo)角膜上皮鱗狀上皮化生。但睡眠時(shí)間不足導(dǎo)致的干眼是可逆的，停止睡眠剝奪14 d后淚液分泌以及淚膜狀態(tài)可恢復(fù)至先前狀態(tài)。而新加坡的一項(xiàng)研究表明[23]，睡眠時(shí)間不足5 h是干眼患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)，嗜睡也可能導(dǎo)致干眼。但這一結(jié)論仍需要更多的研究進(jìn)行證實(shí)。所以預(yù)防干眼應(yīng)該控制合理的睡眠時(shí)間，在未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行定量研究，針對(duì)不同人群確定最佳的睡眠時(shí)間。

2.3 吸煙吸煙與多種疾病的發(fā)生均具有明確的關(guān)聯(lián)，與眼部疾病同樣密切相關(guān)。吸煙已被認(rèn)為是干眼產(chǎn)生的主要危險(xiǎn)因素之一[24]。長(zhǎng)期吸煙會(huì)使眼部刺激癥狀明顯增多，同時(shí)會(huì)影響眼表的參數(shù)如淚膜破裂時(shí)間和Schirmer評(píng)分，但是對(duì)于中央角膜厚度、內(nèi)皮細(xì)胞密度和內(nèi)皮細(xì)胞面積無(wú)顯著影響[25]。每天吸煙數(shù)量、吸煙時(shí)間等對(duì)干眼癥狀和檢測(cè)指標(biāo)的影響程度有待于進(jìn)一步進(jìn)行定量研究。

2.3.1 主動(dòng)吸煙目前研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期吸煙人群的淚膜相關(guān)指標(biāo)明顯較無(wú)吸煙史的人群差[26-27]。Akta等[28]對(duì)至少有5年重度吸煙史(每天≥1包)的人群進(jìn)行眼表檢查后發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期吸煙者的淚液滲透壓明顯較高，淚膜破裂時(shí)間、角膜敏感度與杯狀細(xì)胞密度較無(wú)吸煙習(xí)慣人群明顯較低。因此，長(zhǎng)期吸煙可嚴(yán)重?fù)p傷眼表，破壞正常的淚液功能。然而，Lee等[29]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者與不吸煙者在干眼癥狀的嚴(yán)重程度方面沒有顯著差異，這有可能與吸煙導(dǎo)致眼結(jié)膜及角膜的敏感度下降有關(guān)，從而導(dǎo)致主觀的測(cè)量指標(biāo)并不準(zhǔn)確。因此，預(yù)防干眼應(yīng)當(dāng)盡量減少甚至完全避免主動(dòng)吸煙。

2.3.2 被動(dòng)吸煙被動(dòng)吸煙5 min就會(huì)對(duì)眼表和淚液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生負(fù)面影響，淚膜破裂時(shí)間明顯縮短。通過(guò)對(duì)5～12歲周圍有吸煙人群的兒童進(jìn)行評(píng)估，并比較每天在兒童附近吸煙的次數(shù)、兒童被動(dòng)吸煙的持續(xù)時(shí)間以及尿可替寧和可替寧/肌酐比的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果發(fā)現(xiàn)，被動(dòng)吸煙會(huì)明顯提高干眼的患病率[30]。另外，煙草燃燒時(shí)產(chǎn)生的煙霧會(huì)阻礙淚液分泌，引起炎癥反應(yīng)并抑制角膜上皮傷口的愈合[31]。其機(jī)制可能是接觸煙霧時(shí)導(dǎo)致眼部組織缺血及氧化進(jìn)而會(huì)損害眼表組織。被動(dòng)吸煙是干眼的明確危險(xiǎn)因素，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的保護(hù)措施來(lái)避免接觸煙霧。

2.4 高脂飲食近年來(lái)研究表明，通過(guò)改變飲食和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)制劑可以預(yù)防和治療包括干眼在內(nèi)的一系列眼表疾病[32]?？刂骑嬍车臒崃繑z入雖然能有效改善干眼的癥狀，但是有研究表明[33]，短期禁食對(duì)于干眼患者有癥狀及體征加重的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)高脂飲食建立肥胖小鼠模型，研究結(jié)果顯示，高脂飲食小鼠會(huì)出現(xiàn)瞼板腺功能障礙，最終會(huì)導(dǎo)致干眼的病變[34]，因?yàn)樵陲嬍持兄玖繑z入過(guò)高會(huì)導(dǎo)致淚液生成減少、角膜上皮染色和杯狀細(xì)胞的丟失，從而導(dǎo)致角膜上皮屏障功能障礙以及角膜和結(jié)膜上皮的明顯鱗狀化生[35]。而當(dāng)恢復(fù)正常飲食后，部分受損的淚腺可以逆轉(zhuǎn)，從而增加淚液的分泌和脂質(zhì)的蓄積[36]。因此，關(guān)于高脂飲食與干眼的患病關(guān)系仍未完全明了，未來(lái)對(duì)于控制飲食的具體劑量、進(jìn)食時(shí)間等仍需要進(jìn)一步研究以確定最佳的脂肪攝入劑量，從而預(yù)防干眼的發(fā)生。

2.5 運(yùn)動(dòng)近年來(lái)在發(fā)達(dá)國(guó)家，體育活動(dòng)的減少被認(rèn)為是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，許多學(xué)者認(rèn)為這會(huì)誘發(fā)多種疾病，包括2型糖尿病、心血管疾病以及代謝綜合征[37-38]。在日本，Kawashima等[39]對(duì)上班群體的干眼患病情況調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，淚膜破裂時(shí)間小于5 s的受試者中，經(jīng)常久坐工作的比例明顯高于淚膜破裂時(shí)間正常的人群。Kokoro等[40]對(duì)一部分人群進(jìn)行了為期10周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者干眼相關(guān)生活質(zhì)量得分的平均值明顯改善。以認(rèn)知行為療法為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目可以在干眼患者的治療中發(fā)揮重要作用。同時(shí)通過(guò)對(duì)小鼠的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)在跑步機(jī)上進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練8周后相比久坐能夠明顯增加小鼠的淚液分泌[41]。目前，關(guān)于體育鍛煉能有效減輕干眼癥狀的機(jī)制仍在不斷研究中，運(yùn)動(dòng)時(shí)眨眼率增加、促炎和抗炎細(xì)胞因子的釋放增多，以及眼壓和血流的變化都是干眼癥狀減輕的可能因素。運(yùn)動(dòng)對(duì)干眼的作用是雙重的，我們可以通過(guò)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間和頻率等對(duì)干眼進(jìn)行預(yù)防甚至輔助治療。但是，對(duì)于不同人群的運(yùn)動(dòng)情況需要更多相關(guān)研究以制定針對(duì)性的方案。

2.6 飲酒在過(guò)去的研究中，對(duì)于飲酒與干眼的關(guān)系一直有爭(zhēng)議，根據(jù)第二份國(guó)際淚液分泌指數(shù)報(bào)告，酒精攝入量與淚液分泌呈指數(shù)相關(guān)[42]。酒精對(duì)眼表的損傷可能是由于氧化應(yīng)激作用增加或防止氧化損傷機(jī)制的喪失而導(dǎo)致。乙醇會(huì)導(dǎo)致淚膜體積減少、淚膜結(jié)構(gòu)紊亂、水層易化和淚膜退化。淚液滲透壓增高會(huì)促使干眼的發(fā)生并且使眼部光學(xué)質(zhì)量明顯下降[43]。同時(shí)淚液中的乙醇易誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子的表達(dá)增加。這些過(guò)程均可能會(huì)對(duì)包括眼表在內(nèi)的各種眼部組織造成嚴(yán)重?fù)p害。Simsek等[44]通過(guò)讓受試者飲用200 mL低濃度酒后，在第12個(gè)小時(shí)觀察到了明顯的淚膜穩(wěn)態(tài)改變。但是可以明確的是，酗酒與干眼的患病率存在顯著正相關(guān)[45]。對(duì)于酗酒的人群來(lái)說(shuō)，飲酒引起的周圍神經(jīng)病變會(huì)降低他們的角膜敏感度，因此會(huì)導(dǎo)致這類人群干眼的嚴(yán)重程度無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估，大多數(shù)的時(shí)候容易被低估。對(duì)于飲酒的攝入量、酒精濃度等與干眼的患病關(guān)系,目前研究數(shù)據(jù)仍然不充足，仍需進(jìn)一步的研究以對(duì)飲酒人群進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)。

3 總結(jié)與展望

總之，最新的《中國(guó)干眼專家共識(shí)》將生活方式相關(guān)性干眼列為單獨(dú)的一種類型，可見近年來(lái)生活方式對(duì)干眼的影響引起了學(xué)者們的廣泛重視。及時(shí)對(duì)引起干眼的潛在生活方式相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)和預(yù)防，可以有效達(dá)到預(yù)防干眼發(fā)生的目的。通過(guò)上文總結(jié)，VDT、失眠、睡眠呼吸暫停和吸煙是導(dǎo)致干眼的明確危險(xiǎn)因素，但是上述因素對(duì)干眼發(fā)生的影響程度仍需進(jìn)一步的定量研究來(lái)確定。運(yùn)動(dòng)、睡眠時(shí)間、飲酒和高脂飲食對(duì)干眼的影響具有雙重作用，既可能會(huì)導(dǎo)致和加重干眼癥狀，亦可能緩解干眼癥狀，對(duì)于具體的量和強(qiáng)度仍需相關(guān)的定量研究證實(shí)。

未來(lái)在門診接診干眼患者時(shí)，除了進(jìn)行對(duì)癥的藥物治療，同時(shí)應(yīng)該重視對(duì)生活方式進(jìn)行相關(guān)的詢問及指導(dǎo)，及時(shí)聯(lián)合其他科室共同對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的多學(xué)科綜合治療。