前列腺癌是男性較為多見的惡性腫瘤之一。由于年齡的增長和篩查力度的加大,前列腺癌病人在臨床診治中也逐漸呈現(xiàn)上升趨勢。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,前列腺癌的治療措施也出現(xiàn)了相關(guān)的改變。目前,腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是治療局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù),但是也有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。尿失禁是影響前列腺癌病人術(shù)后生活品質(zhì)的重要因素之一,其發(fā)生率為7%~11%
,由于手術(shù)的部位及尿失禁問題的困擾常使病人感到尷尬與羞辱,逐漸對生活失去信心。雖然術(shù)后1年內(nèi)尿失禁康復(fù)率很高
,但受病人的年齡、心理因素、家庭支持系統(tǒng)等因素的影響,短期內(nèi)病人的康復(fù)情況仍不樂觀。有研究顯示,通過規(guī)范的健康指導(dǎo)、膀胱功能及自我康復(fù)鍛煉等措施可以改善病人術(shù)后尿失禁的癥狀
。本研究通過在前列腺癌病人圍術(shù)期構(gòu)建個案管理模式,探討該模式在改善前列腺癌病人尿失禁情況及自我護(hù)理能力的應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下:
選取2018年4月—2019年2月我院泌尿外科收治的47例前列腺癌病人為對照組,2019年3月—2020年9月收治的41例前列腺癌病人為觀察組。對照組年齡55~79(63.12±3.14)歲;體質(zhì)指數(shù):消瘦7例、正常36例、超重4例;前列腺體積(44.76±4.23)cm
;TMN分期:Ⅳ期1例、Ⅲ期7例、Ⅱ期24例、Ⅰ期15例。觀察組年齡52~85(67.06±4.21)歲;體質(zhì)指數(shù):消瘦4例、正常33例、超重4例;前列腺體積(45.61±3.13)cm
;TMN分期:Ⅳ期1例、Ⅲ期4例、Ⅱ期20例、Ⅰ期16例。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(
>0.05),具有可比性。
傳統(tǒng)軌跡規(guī)劃算法大都建立在磨削基礎(chǔ)之上,并沒有充分發(fā)揮小工具頭拋光的特點。一般情況下,拋光磨頭的尺寸相對加工零件較小,且由于兩種軌跡本身固有的周期性,導(dǎo)致拋光后的表面易產(chǎn)生中、高頻誤差。此外,由于拋光軌跡過于規(guī)則,無法根據(jù)加工零件表面進(jìn)行調(diào)整,導(dǎo)致加工時間過長,加工效率低。因此,相關(guān)學(xué)者在以往軌跡規(guī)劃方法的基礎(chǔ)上,針對CCOS的軌跡規(guī)劃方法進(jìn)行了許多研究。
對照組采用常規(guī)護(hù)理,責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)前飲食、活動宣教、圍術(shù)期病情觀察、引流管護(hù)理及心理支持、康復(fù)指導(dǎo)、出院宣教,出院后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪。觀察組采用個案管理模式,具體如下:
19世紀(jì)中葉,統(tǒng)計學(xué)形成了兩個主要的學(xué)派,數(shù)理統(tǒng)計學(xué)派與社會統(tǒng)計學(xué)派.隨著概率論的成熟,為統(tǒng)計學(xué)的發(fā)展奠定了數(shù)學(xué)基礎(chǔ).19世紀(jì)中葉,比利時的阿道夫·凱特勒(1796—1874)主張用自然科學(xué)的方法研究社會現(xiàn)象,把古典概率論引入了統(tǒng)計學(xué),使得統(tǒng)計學(xué)進(jìn)入了一個新的發(fā)展階段.不過凱特勒將自然科學(xué)的觀點與方法機(jī)械套用到犯罪、道德等社會問題,混淆了自然現(xiàn)象與社會現(xiàn)象之間的本質(zhì)區(qū)別.盡管如此,凱特勒把概率論引入統(tǒng)計學(xué)至少使得統(tǒng)計學(xué)在“政治算術(shù)”的“算術(shù)”方法基礎(chǔ)上往準(zhǔn)確化道路邁進(jìn)了一大步,他為后期數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的形成與發(fā)展奠定了基礎(chǔ).
1.3.3 自我護(hù)理能力
①家庭指導(dǎo):掌握病人日常飲食習(xí)慣,禁止吸煙、喝酒,盡量減少攝入刺激性食物。護(hù)理人員要引導(dǎo)病人不用為了避免尿失禁而控制飲水量,按時記錄排尿日記,內(nèi)容盡量詳細(xì)。鼓勵病人堅持膀胱功能鍛煉,保證盆底肌訓(xùn)練的持久性及正確性
。②外出活動指導(dǎo):了解病人的居住環(huán)境,對衛(wèi)生間的配置和布局合理化,失禁期間盡量安排病人離衛(wèi)生間近的臥室,嚴(yán)重者臥室內(nèi)使用尿壺。同時離告知病人第一次外出盡量選擇熟悉的場地,了解衛(wèi)生間的位置。準(zhǔn)備一個隨時攜帶的失禁護(hù)理包,里面有換的衣服、衛(wèi)生用品、紙尿褲等,避免因外出活動出現(xiàn)失禁造成尷尬與焦慮。③固定家庭照顧者:建立“失禁康復(fù)”微信群,不定期推送康復(fù)相關(guān)知識。制定近期和遠(yuǎn)期的隨訪計劃,出院后統(tǒng)一安排責(zé)任護(hù)士進(jìn)行隨訪。采取電話、微信等方式,同時根據(jù)每次隨訪的內(nèi)容及出現(xiàn)的問題,制定下個隨訪計劃、門診時間和治療方案,原則為簡單操作、方便聯(lián)系、有效溝通。
1.2.2 術(shù)前管理
病人入院時即建立個人檔案,填寫首次護(hù)理記錄單,內(nèi)容涉及基本信息及??萍膊∠嚓P(guān)信息?;拘畔?nèi)容包括身體、心理、社會三方面,如病人對疾病的認(rèn)知程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及家庭支持系統(tǒng)、心理需求、生活自理能力及其他主觀需求
。??萍膊⌒畔ㄅ拍虬Y狀、持續(xù)時間、國際前列腺評分表(IPSS)評分和盆底肌肉功能等
。綜合評估后,確定主要管理目標(biāo):①心理支持,科室建立獨立心理治療室,空間隱私、溫馨。心理咨詢師對病人進(jìn)行心理評估,問題解決遵循最迫切、最重要的原則,列舉出病人焦慮的內(nèi)容。語言盡量口語化如“針對這個手術(shù)您現(xiàn)在最擔(dān)心什么事?”“現(xiàn)在有什么事情困擾您嗎?”針對性進(jìn)行舒緩,過程中鼓勵病人及家屬充分表達(dá)自己的需求,尊重并保護(hù)病人的隱私。②知識宣教,每次進(jìn)行現(xiàn)場宣教,必須至少有1位照顧者參與,采取實物及模型,圖片與視頻相結(jié)合的宣教形式,內(nèi)容包括前列腺癌相關(guān)知識、手術(shù)的配合及術(shù)后注意事項、讓病人消除對疾病的恐懼及擔(dān)憂。同時加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病控制,制定符合病人病情的飲食、藥物、活動計劃,積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。③康復(fù)指導(dǎo):根據(jù)病人術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS)制定康復(fù)指導(dǎo)計劃,降低術(shù)前排尿不適癥狀。手術(shù)前由失禁??谱o(hù)士錄制盆底肌肉訓(xùn)練方法、紙尿褲的選擇、失禁性皮炎的預(yù)防等教學(xué)視頻,在示教室內(nèi)集中定時播放。同時將視頻上傳至泌尿外科公眾號,讓病人及家屬關(guān)注,隨時隨地地進(jìn)行觀看。
個案管理師充分發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,使用最佳途徑獲得最有效的護(hù)理資源,具體內(nèi)容包括:①病情觀察,與麻醉師溝通,了解術(shù)中出血量。對病人的生命體征進(jìn)行緊密監(jiān)測,每日與醫(yī)生共同床頭交接班,了解病人康復(fù)情況。護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄補(bǔ)液量、引流量、尿量。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,制定術(shù)后飲食與活動計劃,做好并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。②康復(fù)訓(xùn)練:由失禁??谱o(hù)士和醫(yī)生對病人的盆底功能進(jìn)行評估,一對一指導(dǎo)與示范,重點教會病人如何正確找到盆底肌肉。每次教學(xué)時間、形式與病人家屬溝通,找到適合病人的最佳教學(xué)模式,保證病人鍛煉的規(guī)范與有效性。③建立病人個人訓(xùn)練日記,日記內(nèi)容主要包括每日康復(fù)訓(xùn)練時間、訓(xùn)練的方法、家屬有無參與以及病人目前所遇到的問題等。每天責(zé)任護(hù)士將進(jìn)行資料的整合及匯總,和病人進(jìn)行面對面溝通。個案管理師進(jìn)行匯報個案計劃完成狀況,同時對存在的共性問題進(jìn)行分析及總結(jié)。
1.2.3 術(shù)后管理
1.2.4 出院前管理
由前列腺癌科主任擔(dān)任組長,護(hù)士長擔(dān)任副組長,其他成員包括心理咨詢師、副主任醫(yī)師、副主任護(hù)士、主管護(hù)士、康復(fù)護(hù)士、失禁??谱o(hù)士各1名,由失禁??谱o(hù)士擔(dān)任個案管理師
。參照2019年美國泌尿?qū)W會(AUA)與泌尿生殖道重建學(xué)會(SUFU)指南推薦《前列腺治療后尿失禁》
《成人失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理實踐專家共識》
以及科室前列腺癌圍術(shù)期的護(hù)理常規(guī)制定管理手冊,進(jìn)行為期6周的培訓(xùn),第1周、第2周進(jìn)行個案管理團(tuán)隊職責(zé)、制度、流程及預(yù)案等培訓(xùn)。第3周、第4周進(jìn)行前列腺癌圍術(shù)期治療與護(hù)理等??评碚撝R培訓(xùn)。最后2周??茖嵱?xùn),其間穿插案例分析,提升小組成員理論與實踐結(jié)合能力。
分別在出院后3個月、6個月采用尿失禁生活質(zhì)量量表(I-QOL)評價兩組生活質(zhì)量,該量表由Wagner等
研制,包括行為、心理、社會功能3個維度,共22個條目。該量表采用Likert 5級評分法,從“嚴(yán)重”到“無”分別計5~0分,分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。
分別在出院后3個月、6個月評估病人尿失禁康復(fù)情況及尿失禁的嚴(yán)重程度。康復(fù):咳嗽或打噴嚏時無出現(xiàn)尿失禁;輕度:咳嗽、打噴嚏發(fā)生了尿失禁,但是對正常生活和社交沒有帶來影響,不用尿墊或護(hù)理墊;中度:在跑步、跳躍、快速行走等活動中會出現(xiàn)尿失禁,會影響生活,需要用上尿墊;重度:即使輕度運動,或者變換姿勢時出現(xiàn)尿失禁,對日常生活帶來很大的阻礙
。尿失禁康復(fù)率=(康復(fù)例數(shù)+輕度例數(shù))/總例數(shù)×100%。
本組資料中,觀察組經(jīng)過優(yōu)質(zhì)護(hù)理后,其皮膚反應(yīng)舒適程度明顯高于對照組,皮膚炎恢復(fù)時間較對照組明顯縮短,護(hù)理滿意率明顯提高。與資料報道相似[4]。提示在鼻咽癌放療所致皮膚炎患者中實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理效果顯著,可明顯改善皮膚炎癥狀態(tài),促進(jìn)皮膚恢復(fù),同時醫(yī)患關(guān)系更加和諧,患者滿意率明顯提高,因此是一種有效的護(hù)理模式。
1.3.1 尿失禁康復(fù)情況
1.2.1 組建個案管理團(tuán)隊
所有病人均在出院后3個月采用自理能力量表評價兩組自我護(hù)理能力,該量表由Kearny等
于1979年編制,Wang等
于2000年譯成中文,共43個項目,每個項目評分為0~4分,包括技能、責(zé)任、概念和知識4個方面。分?jǐn)?shù)越高表示自理能力越好。該量表具有較好的信度和效度。
1.3.2 生活質(zhì)量
娟兒心知事已敗露,便不再打算辯解,只是狠狠地看著高河,目光毒辣。接著,老太太又是一聲冷哼:“算了,為了楊家的名節(jié),你們兩人,以死謝罪吧?!?/p>
腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿失禁需要很長時間的康復(fù)。同時前列腺癌病人年齡普遍偏大、身體機(jī)能日益下降,大部分病人及家屬認(rèn)為前列腺癌術(shù)后尿失禁屬于正?,F(xiàn)象,很少病人因尿失禁就診。正常排尿是一個成年人自控能力的表現(xiàn),大部分尿失禁病人伴隨著較重的生理和心理負(fù)擔(dān),他們不知道該如何面對生活,通常會選擇默默忍受及限制飲水量,這樣又會加重尿失禁,變成惡性循環(huán)。隨著快速康復(fù)外科及??萍夹g(shù)的不斷發(fā)展。病人住院時間開始縮短,很多圍術(shù)期術(shù)后并發(fā)癥都在病人出院后才開始出現(xiàn),給病人生活及生理上帶來不利影響。臨床護(hù)理人員應(yīng)更加注重選擇適合的護(hù)理模式,針對性地幫助病人減少術(shù)后并發(fā)癥,提高病人生活質(zhì)量,進(jìn)一步提高療效。目前,臨床常規(guī)護(hù)理模式很難將多種醫(yī)療資源整合,不利病人管理。隨著個案管理模式在臨床上的不斷探討和研究,其效果日益顯著,薛美琴等
研究也證實,個案管理模式可有效幫助臨床醫(yī)務(wù)工作者管理病人,達(dá)到所期望的治療目標(biāo)。
1.2 調(diào)查內(nèi)容 包括年齡、文化程度等一般情況,生育史、“坐月子”的經(jīng)歷,產(chǎn)褥期飲食情況,對月子習(xí)俗觀點的來源和營養(yǎng)補(bǔ)充劑的服用情況。
個案管理模式不僅強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作,也強(qiáng)調(diào)病人及家屬參與的重要性,在管理過程中綜合評估病人的盆底肌功能及排尿情況,一對一進(jìn)行指導(dǎo)盆底肌訓(xùn)練、膀胱鍛煉,出院后通過微信、短信及時進(jìn)行跟蹤及強(qiáng)化。本研究結(jié)果顯示,出院3個月、6個月,觀察組病人尿失禁康復(fù)病人分別為27例(65
854
)和32例(78
049
),高于對照組的19例(40
426
)和23(48
936
);觀察組生活質(zhì)量優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(
<0.05)。病人的尿控能力是影響病人生活質(zhì)量的主要原因,具體表現(xiàn)在擔(dān)心尿失禁不敢外出、對尿失禁康復(fù)沒有信心、限制與社會的接觸等。通過以上改善措施的實施,可以明顯改善腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后病人尿控能力,提高病人生活質(zhì)量。
3)青年教師信息技術(shù)應(yīng)用能力培訓(xùn)內(nèi)容安排缺乏針對性,實用價值不大。主要原因在于:一是培訓(xùn)方?jīng)]有事先對青年教師的需求進(jìn)行調(diào)研,只是憑借培訓(xùn)教師的個人經(jīng)歷侃侃而談,大都是一些空洞無物、脫離實際的長篇大論;二是部分培訓(xùn)教師缺乏責(zé)任意識,把培訓(xùn)青年教師作為一項任務(wù)去完成,不會潛心對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行精心準(zhǔn)備。
個案管理模式以問題為導(dǎo)向,在圍術(shù)期針對病人治療與護(hù)理、飲食與運動、康復(fù)指導(dǎo)、服藥等依從性等技能進(jìn)行綜合評估,制定相應(yīng)提高計劃,在術(shù)前給予病人疾病與手術(shù)的相關(guān)知識講解,提前向其灌輸治療的目標(biāo)。在宣教的過程中強(qiáng)調(diào)病人本人參與的重要性,當(dāng)對病人進(jìn)行相關(guān)考核時,多給予正向的評價,讓其找到參與的意義及個人價值。干預(yù)過程中應(yīng)用同伴教育、病友交流等方式,充分肯定病人取得的進(jìn)步,讓其對整個康復(fù)計劃充滿責(zé)任感。出院前個案管理師對病人通過隨訪方案來督促病人的居家護(hù)理,調(diào)動家庭照顧者的積極參與、協(xié)助與配合。本研究結(jié)果顯示,出院3個月后,觀察組自我護(hù)理能力優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(
<0.05)。
綜上所述,對行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的病人采用個案管理模式,將每例病人視為一個獨立的“個案”,有助于改善和提高病人術(shù)后的尿控能力和自我護(hù)理能力,能夠有效提高病人術(shù)后生活質(zhì)量,對治療與生活充滿信心,同時還能促進(jìn)治療目標(biāo)的實現(xiàn)。
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