全球腫瘤發(fā)病率逐年上升，結(jié)直腸癌目前居全球發(fā)病譜第3位和死因譜第2位

。近1/3的腫瘤病人在臨終階段存在疼痛、惡心、嘔吐、焦慮、抑郁等痛苦癥狀

。安寧療護(hospice care，HC)指在為疾病終末期或老年病人提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷，控制痛苦和不適癥狀，提高生命質(zhì)量，幫助病人舒適、安詳、有尊嚴(yán)的離世

。安寧療護實踐以多學(xué)科團隊協(xié)作模式進行，護士作為多學(xué)科團隊中不可缺少的一員，在臨終病人及其家屬照護中起到了十分重要的作用

。我科收治1例橫結(jié)腸癌手術(shù)治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的年輕病人，其病人主要存在頑固性惡心嘔吐、疼痛、營養(yǎng)不良、焦慮抑郁等癥狀，護士恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用安寧療護的理念及技術(shù)，在原來常規(guī)醫(yī)療基礎(chǔ)上給予更多的方法幫助病人緩解惡心嘔吐、控制疼痛、營養(yǎng)支持；且應(yīng)用敘事療法與病人溝通，找到病人心理存在問題及期望，通過家庭會議討論給予恰當(dāng)?shù)男睦碇С?，減輕焦慮、抑郁癥狀，同時給予家屬情緒支持?？偨Y(jié)本例病人的安寧療護方法是為臨床腫瘤晚期病人的安寧療護臨床實踐提供一定的借鑒意義。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例資料

病人，男，25歲，診斷為橫結(jié)腸黏液腺癌術(shù)后1年，全腹腔轉(zhuǎn)移，因反復(fù)惡心嘔吐，腸道排便、排氣減少、腹痛于2021年6月22日入院。入院時查體：意識清醒、精神差、形體消瘦、惡心嘔吐頻繁、偶有胸悶氣促

癥狀。病人自理能力評分60分、標(biāo)準(zhǔn)體力狀況(ECOG)評分2分，疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分7分，營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估表(NRS 2002)評分5分，焦慮癥篩查量表(GDD-7)評分10分，抑郁癥篩查量表(PHQ-9)11分，姑息功能評價量表(PPS)50%，姑息預(yù)后指數(shù)(PPI)3.5分，與醫(yī)生溝通預(yù)計生存期在半年左右。于2021年5月在我科行西妥珠單抗靶向治療+雷替曲塞化療后，出現(xiàn)顏面部、前胸部、背部多發(fā)皮疹，時有右下腹隱痛及水樣腹瀉，短時間內(nèi)體重下降9 kg，明顯消瘦、營養(yǎng)不良；此次入院因惡心、嘔吐癥狀嚴(yán)重，根據(jù)檢查結(jié)果考慮為不全性腸梗阻，醫(yī)生與病人家屬溝通病情，病人表示此次住院暫不考慮化學(xué)治療方案，經(jīng)協(xié)商后予禁食、胃腸減壓、護胃、止吐、抑酸、減少腺體分泌、止痛、營養(yǎng)支持等對癥治療。

2 安寧療護

2.1 癥狀護理

2.1.1 頑固性惡心、嘔吐

病人的病情目前主要是橫結(jié)腸腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，全腹腔轉(zhuǎn)移，伴有不全性腸梗阻。頑固性惡心嘔吐主要是由于不全性腸梗阻引起的。腹部CT結(jié)果顯示：橫結(jié)腸術(shù)后改變，術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，吻合口增厚，較厚處1.5 cm，腸系膜根部、腹主動脈旁多發(fā)淋巴結(jié)增大，部分融合，腹平片檢查顯示：腸內(nèi)積氣、積便。根據(jù)結(jié)直腸外科醫(yī)生會診結(jié)果，目前暫無手術(shù)指征，醫(yī)生給予的治療方案是姑息化療、對癥處理等支持療法，目標(biāo)在于提高病人生活質(zhì)量。病人本人表示要減輕腸梗阻癥狀，緩解惡心嘔吐，恢復(fù)正常飲食。醫(yī)囑給予治療方案：禁食、胃腸減壓、液體石蠟口服、靜脈補充高營養(yǎng)、止吐治療(甲氧氯普胺曲池穴、雙側(cè)足三里穴位注射)、生長抑素微量泵入。但是在胃腸減壓期間病人仍有頻繁嘔吐癥狀，強烈要求拔出胃管。為了幫助病人減輕痛苦，經(jīng)責(zé)任護士與護理科研小組討論，每天2次予中藥封包熱敷臍部神闕穴，每次30 min，揉按雙側(cè)足三里穴位、順時針按摩腹部等護理措施，2 d后病人表示癥狀有所緩解，排便、排氣增多。中藥封包藥方組成為：姜厚樸25 g，蘇梗20 g，香附25 g，丹參15 g，生大黃18 g，冰片3 g。神闕穴為任脈要穴，與后天之本脾胃相通。厚樸、蘇梗、香附具有行氣、下氣消脹之功；生大黃蕩滌積滯之力甚強，丹參活血化瘀，改善瘀滯；冰片透皮效果佳，可促進藥物吸收。諸藥合用，共奏行氣寬腸、通導(dǎo)積滯的作用

。芳香療法的機制為香薰分子進入鼻腔后，通過鼻上皮作用于大腦的嗅覺區(qū)，促進釋放神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)，然后大腦中樞神經(jīng)發(fā)出指令，調(diào)控平衡自主神經(jīng)系統(tǒng)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)定、放松、愉悅的主觀感受

。Lua等

研究發(fā)現(xiàn)，吸入生姜精油對緩解乳腺癌病人化療后惡心、嘔吐具有明顯效果。因此，為了緩解病人惡心嘔吐癥狀，護士將生姜精油放置在病人房間床頭柜，通過生姜散發(fā)出來的香氣幫助病人緩解惡心癥狀；同時在晨起、夜間洗漱時，將1滴或2滴精油滴入病人的漱口水中漱口，3 d后，病人表示惡心癥狀有所緩解，但嘔吐癥狀改善效果并不顯著。

2.2.1 敘事護理

2.1.3 營養(yǎng)支持

處于第二梯隊的省份應(yīng)增強信息產(chǎn)業(yè)的滲透和擴散能力，提升寬帶速率和電腦普及率，實現(xiàn)信息產(chǎn)業(yè)的快速傳播能力，從而為發(fā)展融合層信息經(jīng)濟提供助力。同時，應(yīng)以“兩化” 融合發(fā)展為重點，鼓勵工業(yè)企業(yè)、農(nóng)業(yè)企業(yè)和服務(wù)業(yè)與信息化服務(wù)機構(gòu)利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計算等新一代信息通信技術(shù)。此外，還要積極推動寬帶戰(zhàn)略，各省因地制宜，統(tǒng)籌3G、WLAN和LTE協(xié)調(diào)發(fā)展，擴大無線寬帶網(wǎng)絡(luò)的覆蓋面，增加基站、公共運營熱點和AP的布局，從而促進信息產(chǎn)業(yè)與其他產(chǎn)業(yè)的浸潤、滲透和融合，催生信息經(jīng)濟新業(yè)態(tài)和新模式。

由此可見，在教育轉(zhuǎn)化問題學(xué)生的過程中，設(shè)計思維可以幫助班主任擺脫學(xué)生問題本身的束縛，讓班主任進入更積極主動的目標(biāo)實現(xiàn)中，根除了傳統(tǒng)教育轉(zhuǎn)化問題學(xué)生消極被動的弊病。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是一個重要的治療方法,當(dāng)胃腸道功能尚可時,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。同樣,在惡性腫瘤病人進行腸內(nèi)營養(yǎng)時,掌握適應(yīng)證、選擇合適的營養(yǎng)途徑及營養(yǎng)制劑種類都是非常重要的

。病人身高173 cm,體重56 kg，腎功能示肌酐146 μmol/L，尿酸476 μmol/L，為高尿酸血癥。近期以來，病人精神、睡眠、食欲欠佳，體重下降9 kg，應(yīng)用NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險量表評分為5分。經(jīng)過治療，腸梗阻癥狀減輕后申請院內(nèi)營養(yǎng)師會診幫助病人營養(yǎng)支持，會診后給予飲食方案：予低嘌呤半流質(zhì)飲食，建議每天2 040 kcal(1 kcal=4.18 kJ)，其中碳水化合物289.2 g，脂肪68 g，蛋白質(zhì)68 g，少量多餐，每天6餐，進行健康指導(dǎo)和飲食宣教，并將飲食清單交給病人。因病人進食量少，建議加餐予適量低脂型營養(yǎng)素、乳清蛋白粉配置成營養(yǎng)液，從少量、低濃度開始，逐漸加量，每日3次，指導(dǎo)病人具體用法。隨時監(jiān)測病人體重、血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)。出院前再次評估病人的營養(yǎng)狀況NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險量表評分為5分，病人本次住院時間為8 d，短期內(nèi)營養(yǎng)支持未收到明顯效果。

2.1 不同處理豇豆產(chǎn)量比較 豆莢包皮成熟時，分批采收并考種，記錄豇豆小區(qū)莢數(shù)、莢粒數(shù)、百粒重，根據(jù)密度計算小區(qū)產(chǎn)量，再折合成公頃產(chǎn)量，結(jié)果見表2。

敘事護理是對人性化護理服務(wù)內(nèi)涵的補充，其強調(diào)護士以傾聽、回應(yīng)的姿態(tài)進入到病人的故事中，了解病人的體驗經(jīng)歷，一方面能引導(dǎo)病人疏泄情緒，感受關(guān)懷溫暖，推動護患友好諧相處；另一方面還能啟發(fā)病人對自身故事多角度思考，發(fā)現(xiàn)自身潛在力量，從而利于疾病預(yù)后

。每日看著病人無精打采，不愿說話，對其母親態(tài)度極其不耐煩，決定采用敘事護理走進病人。病人是幼兒園老師，所以尊稱其為賴?yán)蠋煟M到病房，搬椅子到床頭坐下來與他溝通。護士：“賴?yán)蠋?，?jīng)過這幾天的治療，腹痛、嘔吐癥狀有沒有好轉(zhuǎn)一點兒？”病人放下手中的手機，看著護士，然后點頭說有一點，但是已經(jīng)變成習(xí)慣性嘔吐了，吐不出什么東西，總是想吐，所以很焦慮、煩躁。護士：“那可以用語言描述出你現(xiàn)在狀態(tài)嗎？”病人：“恐懼，害怕一直這樣下去，身體全垮了。”護士：“您還記得曾經(jīng)歷過的恐懼嗎？那個時候您是怎么面對的？”病人：“我最恐懼的1次是去年剛剛診斷結(jié)腸癌的時候，感覺全世界都要塌了，是我女朋友一直鼓勵我，相互扶持走過來的?！弊o士：“我看出來了，來自女朋友的關(guān)心、呵護可以戰(zhàn)勝你內(nèi)心的恐懼。賴?yán)蠋?，平時你在做什么事情的時候是最開心的?！辈∪耍骸昂⒆?，我的一群孩子(幼兒園的學(xué)生)，跟他們在一起，做游戲、引導(dǎo)、教育、一點點地幫助他們成長是最開心的。”護士：“您能跟我說說教育傳說中的‘熊孩子’是不是特別困難，您有沒有什么好辦法傳授給我呢？”病人：“有啊，正面管教法，引導(dǎo)他自己去嘗試，遇到挫折，想辦法自己面對，找到問題解決?！弊o士：“賴?yán)蠋煟阏媸且晃粌?yōu)秀的老師，教育方法也特別正確。我相信你也可以找到正面管理的方法對付你現(xiàn)在的恐懼。給你介紹1本書，名字叫《抗癌之心》，書里介紹恐懼、絕望、無助對免疫系統(tǒng)會帶來不好的影響，另外作者每天利用1 h的時間專注于自己的內(nèi)心，通過練習(xí)瑜伽、冥想、太極的方法調(diào)整自己的呼吸和心情，后來的他又能回到自己的工作崗位上繼續(xù)工作?！辈∪诵ξ卣f：“我知道我該怎么去面對這次恐懼了，謝謝你！”走出病房門剛好遇見他媽媽，她哭著對護士說她的孩子從來不會跟她說那么久的話，還是你們有辦法。

2.2 心理支持

2.1.2 疼痛護理

為了展示人類衛(wèi)生歷史上那些重要的成就，印度新德里建立了一座廁所博物館——蘇拉波合國際廁所博物館。這個博物館對于印度具有特殊的意義：因為公廁數(shù)量不足、水源有限等原因，導(dǎo)致了一系列公共衛(wèi)生問題，非常困擾當(dāng)?shù)氐木用瘛＝⑦@座廁所博物館的目的就是要提醒大家衛(wèi)生的重要性。

黨的十八屆四中全會決定設(shè)立“國家憲法日”，建立憲法宣誓制度，充分顯示黨中央尊重憲法、遵守憲法的決心，使得全國人民認(rèn)識到憲法的重要和至高無上的權(quán)威。依法治國、憲法先行，全國各地修建憲法公園，憲法進學(xué)校、進課堂，進行憲法知識講座，全民學(xué)憲法、領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭學(xué)憲法，使得憲法信仰的旗幟再次高高飄揚在共和國的上空。

疼痛是晚期癌癥病人最為常見的不適癥狀，嚴(yán)重影響其生理、心理和社會功能。安寧療護護士在臨終病人疼痛評估、疼痛干預(yù)和健康教育工作中發(fā)揮著舉足輕重的作用

。病人在入院時，NRS評分7分，重度疼痛，護士立即建立疼痛護理評估單實施全面、動態(tài)、連續(xù)評估。疼痛治療方面予病人每12 h口服羥考酮緩釋片20 mg，該病人24 h內(nèi)爆發(fā)痛2次，多發(fā)生在夜間，爆發(fā)痛時予鹽酸氫嗎啡酮2 mg皮下注射。病人惡心嘔吐癥狀嚴(yán)重，服用止痛藥效果受影響。醫(yī)生根據(jù)病人情況，使用芬太尼透皮貼劑控制基礎(chǔ)疼痛，每貼4.2 mg，共5貼，貼在病人胸前區(qū)平坦處。期間鼓勵病人寫疼痛日記，記錄內(nèi)容包括病人爆發(fā)痛的時間、部位、是否影響睡眠、活動以及疼痛時存在的其他癥狀，醫(yī)生每天查房時可以及時、全面地掌握病人疼痛信息。經(jīng)過治療后病人疼痛得到有效控制，NRS評分 3分。病人入院第3天開始出現(xiàn)便秘情況，予乳果糖口服潤腸，開塞露輔助通便。在疼痛全程管理過程中，護士對病人進行疼痛的篩查與評估， 指導(dǎo)其正確使用止痛藥，著重關(guān)注預(yù)防和觀察藥物的不良反應(yīng)，提供疼痛教育，避免病人認(rèn)識誤區(qū)，提高在疼痛治療中的依從性，教會病人使用數(shù)字疼痛評估量表等。

2.2.2 家庭會議

家庭會議是醫(yī)護工作者向病人及其家屬傳遞病人病情相關(guān)信息，評估病人預(yù)后，結(jié)合病人及家屬的真實需要，給予相應(yīng)的護理及情感支持從而達成共識的一種有效方法

。本次家庭會議的主題是幫助病人解決焦慮、抑郁的問題，前期從病人的情感表達中發(fā)現(xiàn)，女朋友是病人強大的精神支柱，想請家屬與其女朋友溝通，讓女朋友給病人多一些陪伴；但是此次溝通沒能達成一致協(xié)議，母親表達了對其女朋友的不滿，女朋友目前正在與病人談分手。因此，家庭會議討論后，大家一致認(rèn)為可以嘗試與病人交流幼兒園里的趣事，探討正面管教孩子的方法等來轉(zhuǎn)移病人的情緒。出院前再次評估病人，GDD-7 評分8分，PHQ-9 評分9分，為輕度焦慮。

2.2.3 家屬心理支持

晚期惡性腫瘤病人承擔(dān)著巨大的心理痛苦和長期的經(jīng)濟、精神壓力，家屬為主要照顧者，極易產(chǎn)生焦慮、不安、悲觀等消極情緒，嚴(yán)重影響了病人家屬的生活質(zhì)量。因此，尋找有效的護理方式具有重要意義

。張英利等

的研究結(jié)果顯示，對照顧者進行心理疏導(dǎo)，可以改善焦慮、抑郁癥狀。案例中母親是病人的主要照顧者，在病人生病前，性格開朗，愛好旅游，有工作，生活較充實，自從病人診斷為腫瘤疾病后，家屬處于崩潰狀態(tài)，離職陪伴病人手術(shù)、化療、承擔(dān)照護工作、與病人形影不離，自己承受較重的心理壓力，只能自我排解。母親性格、說話比較直接，給病人產(chǎn)生啰唆印象、帶來負(fù)面的情緒，因此，又造成家屬產(chǎn)生挫敗與無奈感。護士表達了對病人家屬的同理心，讓其傾訴困惑與難處，適當(dāng)?shù)亟o予安慰與鼓勵。與病人父親溝通，在周末沒有工作任務(wù)的情況下適當(dāng)?shù)貛椭淠赣H分擔(dān)部分照護工作，關(guān)心伴侶，給予心理支持。目前醫(yī)務(wù)人員仍繼續(xù)通過微信與病人母親保持聯(lián)系，不僅給予照護方面的專業(yè)指導(dǎo)，還通過傾聽等方式給予其心理撫慰。

2.3 延續(xù)護理

病人由于進食量少，體能狀態(tài)差，承受不了化療，經(jīng)過醫(yī)生護士團隊與家屬、病人本人協(xié)商，建議其轉(zhuǎn)到中醫(yī)院運用各種中醫(yī)治療手段改善病人惡心嘔吐、腹脹癥狀，提高病人生活質(zhì)量。護士繼續(xù)通過微信與病人保持聯(lián)系，給予病人心理安慰與鼓勵。

3 小結(jié)

在本例護理中，護士將安寧療護的理念、原則和方法恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用到實踐中，取得了一定的效果，但仍存在很多不足之處，現(xiàn)積極總結(jié)案例中的優(yōu)勢和不足。本案例的優(yōu)點為：①關(guān)注病人的心理問題并進行干預(yù)，運用敘事護理、家庭會議積極干預(yù)，照顧病人家屬的情緒；②充分發(fā)揮護士在疼痛全程管理中的作用；③在常規(guī)醫(yī)療的基礎(chǔ)上積極想辦法幫助病人解決惡心嘔吐癥狀。不足之處在于：①缺乏心理支持手段，溝通技巧不夠成熟；②頑固性惡心嘔吐癥狀治療效果不明顯。后續(xù)可以繼續(xù)將芳香療法、安心卡、尊嚴(yán)療法等安寧療護?？萍夹g(shù)引用到本案例中。

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