深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙，是外科手術中和術后常見的并發(fā)癥

。深靜脈血栓形成影響病人的生活質(zhì)量，甚至導致死亡

。因此，護理人員對外科住院病人進行血栓發(fā)生風險的評估，并以此制定個性化的血栓預防措施尤為關鍵。護理本科生作為未來護理事業(yè)的有力后備軍，如何讓其在外科護理實習過程中正確掌握預防深靜脈血栓的護理是本研究的重要目標?！秶抑虚L期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要：(2010—2020年)》

指出，為實現(xiàn)教育信息化和現(xiàn)代化發(fā)展，現(xiàn)代教育應結合互聯(lián)網(wǎng)技術，以學生為中心，充分調(diào)動學生的主觀能動性，調(diào)動學生的積極性，倡導啟發(fā)式、探究式、討論式和參與式教學，幫助學生學會學習?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》

提出，為提高護理人才培養(yǎng)質(zhì)量，護理教育應強調(diào)以需求為導向，崗位勝任力為核心，不斷優(yōu)化及強化臨床實踐的各教學環(huán)節(jié)。深靜脈血栓的預防是實踐性非常強的專題，其教學目的是培養(yǎng)護生的臨床思維和操作技術，促進護生理論與實踐的有效結合。于是，有學者提出可采取混合式的教學模式，即翻轉(zhuǎn)課堂結合工作坊。通常傳統(tǒng)的教學流程通過教師課堂講授+學生課后作業(yè)完成，而翻轉(zhuǎn)課堂相較于傳統(tǒng)教學流程則在于時間和空間上的改變，其本質(zhì)是通過重新構建課堂內(nèi)外的2種教學環(huán)境來達到技術促進教學的目的

。工作坊是一種參與式、互動式、體驗式的學習模式,由于其形式靈活、主題鮮明、時間緊湊,逐漸成為一種讓學校及社會中各類群體均認可的輔導模式

。本研究將探討“翻轉(zhuǎn)課堂結合工作坊”混合式教學模式在預防深靜脈血栓中的實施效果，以期找到更好地提高本科護生預防血栓的護理實踐教學方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年5月-2020年5月在我院外科實習的108名護理學專業(yè)本科生為研究對象。采用整群抽樣方法抽取普通外科5個科室的54名實習護生為對照組，3個骨科和2個神經(jīng)外科的54名實習護生為觀察組。對照組女48人，男6人，年齡21～25(22.48±0.95)歲；觀察組女47人，男7人，年齡21～26(22.19±1.26)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(

>0.05)，具有可比性。

秀容月明又是一驚，這怎么可能？但細細想來，娘說的未嘗沒有道理。記得第一次見到喬瞧，他被淋了一身的水，越秀把手帕遞給自己，含羞帶笑；去年他發(fā)燒，喬瞧把藥送來，正巧外面有人牽著狗帶著網(wǎng)來捕黃鼠狼，她想去看熱鬧，就對越秀說“你來替我喂藥”，說完就走了，越秀留下來，忙了半天，昏昏沉沉中，他發(fā)現(xiàn)越秀在凝視自己，那眼神，充滿了關切和憐愛……難道她真的喜歡自己？

1.2 教學方法

1.2.1 觀察組

采用“翻轉(zhuǎn)課堂結合工作坊”線上理論+實踐教學相結合的混合式教學模式進行教學。教學干預包括理論預習和科內(nèi)臨床深靜脈血栓預防2個階段。

1.2.1.1 理論預習階段

頂崗實習是高職院校推進實踐教學的重要環(huán)節(jié)。高職學生深入生產(chǎn)一線，參加實際工作，具體的有兩種類型：一是生產(chǎn)教學實習型，這種實習的時間比較短，有著很強的季節(jié)性或者專業(yè)特殊性，一般一個月左右，主要是反哺課堂教學，也是校內(nèi)教學的延伸，學生進行了部分專業(yè)知識和技能的學習；二是畢業(yè)頂崗實習型，這種實習的時間稍長，通常是第五學期末和第六學期的畢業(yè)頂崗實習，學生基本已經(jīng)完成校內(nèi)的理論學習和實驗實訓課程，通過校園人才招聘會選擇了有意向的企事業(yè)單位進行實習。

金融影響實體經(jīng)濟的基本理論依據(jù)是金融發(fā)展理論，主要包括金融結構理論、金融抑制和金融深化理論等。隨著研究的深入，特別是2008年全球金融危機以后，學者們認識到金融規(guī)模的擴張是有邊際的，即金融發(fā)展水平超過了一定邊界后，其對經(jīng)濟增長的作用很有限，甚至沒有作用。探索金融系統(tǒng)內(nèi)部結構對經(jīng)濟的影響成為新的研究熱點。隨著我國經(jīng)濟進入新常態(tài)、產(chǎn)業(yè)結構進入深化調(diào)整期，更需要新型投資、新型消費和技術創(chuàng)新的支持。研究金融結構如何適應當前經(jīng)濟新形勢，特別是如何通過技術進步影響產(chǎn)業(yè)結構的轉(zhuǎn)型升級，無疑具有非常重要的現(xiàn)實意義。

太陽能制冷系統(tǒng)設備具有手動調(diào)試和自動運行兩種工作模式。設備上電后觸摸屏進入調(diào)試模式，用于調(diào)試系統(tǒng)中所有電機的狀態(tài)是否正常，是否按照要求運行。待所有電機調(diào)試完成后，方可進入到自動運行模式，開始運行集熱系統(tǒng)和制冷系統(tǒng)，利用太陽能進行制冷。

在入科前各進行1學時的線上理論教學和線下實踐教學。該階段混合式教學包括入科前線上自主學習，課中精講、分組討論、案例分析，課后在線測驗。線上理論教學內(nèi)容包括深靜脈血栓的基礎知識、深靜脈血栓常見的發(fā)生原因、類型和部位等。線下實踐教學由臨床帶教老師選取臨床病例(包括入院、術前、術后和出院)進行現(xiàn)場教學，提高護生對已學知識的應用能力。

1.2.2 對照組

采用集中理論講授和臨床實習帶教。主要包括入科時集中講授血栓相關理論知識及臨床深靜脈血栓預防知識2學時和在輪轉(zhuǎn)病區(qū)臨床實習，理論教學內(nèi)容同于觀察組。護生嚴格按照實習要求完成臨床實習的各項任務。臨床教師在常態(tài)教學的同時，強化護生臨床血栓風險評估及防范的能力，并針對護生提出的疑難問題給予解答。

1.2.1.2 科內(nèi)臨床深靜脈血栓預防階段

1.3.1 護生理論成績及操作技能

本階段以工作坊教學模式為主體。該階段混合式教學包括護理實踐操作前的自助在線學習，護生主導小講課、案例分析、血栓風險評估臨床實踐，出科在線考核。臨床深靜脈血栓預防的教學內(nèi)容主要包括導致血栓發(fā)生的臨床指標、臨床血栓風險評估的常用評估表(Caprini評分表)、規(guī)范化血栓評估流程、頻次和注意事項、預防深靜脈血栓的預防指引、臨床血栓風險預防措施、評估和護理中常見問題及處理方法等。案例分析及血栓風險評估臨床實踐包括：①入科第1天，由病房的總帶教老師對護生進行臨床深靜脈血栓預防的教學內(nèi)容理論培訓；②每周三，在線學習臨床深靜脈血栓預防知識微課，微課后布置學習任務，護生需按時完成測試任務；③每周六，進行由護生主導的臨床深靜脈血栓預防小講課，護生對老師選取病例進行病例分析和臨床血栓風險評估等，共40 min，每次病例分析和臨床血栓風險評估后，帶教教師組織護生進行點評和討論。若護生在分管病人的風險評估過程中遇到疑惑，可通過線上或者線下的方式向帶教老師求助，老師需及時予以指導和反饋。

1.3 效果評價

2012年區(qū)政府委托北京達沃斯巔峰旅游規(guī)劃設計院編制了《重慶涪陵.武陵山旅游度假區(qū)總體規(guī)劃(2012-2022)》，武陵山鄉(xiāng)政府委托涪陵區(qū)規(guī)劃勘測設計院編制了《重慶市涪陵區(qū)武陵山鄉(xiāng)總體規(guī)劃(2012-2020)》，武陵山旅游度假區(qū)將充分利用區(qū)位優(yōu)勢，挖掘自身特色，通過差異化打造，區(qū)域聯(lián)動發(fā)展，有機融入大武陵山旅游圈[4]。

采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)評價兩組自我效能感，GSES共10個條目，每個條目回答“完全不正確”“有點正確”“多數(shù)正確”“完全正確”依次計1分、2分、3分、4分?？偡?0～40分，得分越高，說明護生的自我效能感越強。王才康等

在大學生中對中文版GSES進行了信效度檢測，其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.87，重測信度為0.83，分半信度為0.90。

1.3.2 護生自我效能感

①理論成績：由研究者根據(jù)教學內(nèi)容，自行設計深靜脈血栓護理知識、態(tài)度調(diào)查表，包括知識維度(18個條目)和態(tài)度維度(5個條目)，共23個條目。知識維度為單選題和多選題，每題答對計1分，總分0～18分，得分越高說明護生對深靜脈血栓預防知識掌握越好。態(tài)度維度采用Likert 4級評分法，從“非常不同意”至“非常同意”計1～4分，條目5為反向計分，總分5～20分，得分越高說明護生對預防深靜脈血栓的態(tài)度越積極。調(diào)查表總分為知識和態(tài)度維度得分之和。②操作技能：教師選擇1例存在深靜脈血栓發(fā)生風險的病人，首先，由護生采用Caprini血栓風險評估表評估病人發(fā)生深靜脈血栓的危險程度，然后由教師采用Caprini血栓風險評估表進行評估，最后比較護生與帶教老師評估的一致性，如與帶教老師評價一致，則認為操作技能合格。合格率=合格人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.3 護生自主學習能力

采用張喜琰等

編制的護理專業(yè)學生自主學習能力測評量表評價兩組自主學習能力。該量表包括合作能力(5個條目)、信息素質(zhì)(6個條目)、學習動機(8個條目)、自我管理能力(11個條目)4個維度，共30個條目，采用Likert 5級評分法，從“完全符合”到“完全不符合”計5～1分，總分30～150分，得分越高表明自主學習能力越強。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.82，總分半系數(shù)為0.78，表明其內(nèi)在一致性較好。

1.3.4 病人深靜脈血栓預防知識掌握程度及滿意度

①病人深靜脈血栓預防知識掌握程度：由研究者自行設計，共10個條目，條目內(nèi)容主要根據(jù)深靜脈血栓基本預防的內(nèi)容制定，每題1分，總分為0～10分，得分越高，說明病人對深靜脈血栓預防知識的掌握越好；②滿意度：評估病人對兩組護生進行深靜脈血栓健康教育和功能鍛煉指導的滿意程度，包括“不滿意”“基本滿意”“非常滿意”。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 護生理論成績及操作技能(見表1)

2.2 護生自我效能感(見表2)

2.3 護生自主學習能力(見表3)

2.4 病人深靜脈血栓預防知識掌握情況(見表4)

2.5 病人滿意度(見表5)

3 討論

本研究結果顯示，相較于傳統(tǒng)教學，混合式教學能更有效提高護生深靜脈血栓的臨床預防能力。本研究觀察組以護生為中心，集合學校及臨床優(yōu)勢教學資源，整合傳統(tǒng)線下教學與現(xiàn)代信息技術下的線上教學教學模式

，讓護生的積極性、主動性與創(chuàng)造性得到最大限度的激發(fā)

，加強深靜脈血栓知識的理解、風險評估和預防的掌握，逐步提高其臨床思維能力。深靜脈血栓預防的教學重在培養(yǎng)護生將所學的理論知識運用到臨床護理實踐中，降低病人深靜脈血栓的發(fā)生率，促進病人的快速康復。傳統(tǒng)的教學模式中，深靜脈血栓預防教學主要存在教學模式單一、內(nèi)容陳舊、考評缺失等問題。課堂面授通常對相關理論知識進行不斷強化，而護生的接受及理解能力不盡相同，當臨床中需要運用相關知識時，護生并不能很好地將所學理論體現(xiàn)到實踐當中，這是護理教育一直來的薄弱環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代化信息技術迅猛發(fā)展的今天，網(wǎng)絡教學已十分普及，網(wǎng)絡教學資源也更為豐富。新的教學平臺及資源來源為本研究的教學改革提供了可行性，而小班化教學尤其符合翻轉(zhuǎn)課堂的教學要求。本研究積極發(fā)揮翻轉(zhuǎn)課堂的優(yōu)勢，跨越了教學在空間及時間上的局限性，通過先學后教組織形式的變革，有效利用信息資源手段完成知識傳授及自主學習。以護生為中心，以課堂答疑及工作坊等互動、互學的方式解決傳統(tǒng)教學中知識轉(zhuǎn)化及吸收的問題，同時更為重視護生的個性化差異和個體發(fā)展，增強了護生之間、師生之間的互動互學，護生在課堂中的參與度會有很大提升，促進了護生理論與實踐的有效結合，實現(xiàn)了護理人才培養(yǎng)的目標?？梢?，“翻轉(zhuǎn)課堂結合工作坊”的混合式教學模式符合現(xiàn)代教育教學的發(fā)展定律，有效彌補了教學模式單一的不足。本研究混合式教學模式，最大限度地整合多種教學方法，知識傳遞階段的教學思路更合理、清晰，促進護生理論與實踐的有效結合，不斷提高護生的崗位勝任力。面對現(xiàn)存的教學形態(tài)，采用翻轉(zhuǎn)課堂結合工作坊的新型混合式教學模式對提高護生預防深靜脈血栓的能力具有較大的可行性。

講評時，我采用“兵教兵”與“師教兵”相結合的方式，對于錯誤率低的題目，由平臺隨機挑選答對的學生進行講評，而對于錯誤率高的題目，由我講評，進行究因和糾錯。講評完后，我再推送“預習檢測”答案解析，讓學生深化理解，對于仍不明白的學生可在“提問區(qū)”進行提問，課后對提問的學生再給予指導。

4 小結

綜上所述，“翻轉(zhuǎn)課堂結合工作坊”混合式教學有利于整合線上及線下教學優(yōu)勢，能更好地提升實習護生預防外科圍術期病人深靜脈血栓的理論知識及操作能力，提升自我效能，并提高病人滿意度。深靜脈血栓的評估與預防是外科護理中的重點環(huán)節(jié)，而常態(tài)化教學形式，如純粹的理論講授或滿堂灌的形式，已不能滿足臨床護理工作的需求，將理論與實踐有效結合才是最佳的教學模式。翻轉(zhuǎn)課堂教學模式因其較為獨特的以促進學生自學為主的教學方式和良好的教學效果，已經(jīng)逐步走進我國高校課題并成為近年來教育研究者關注的熱點

。翻轉(zhuǎn)課堂結合工作坊作為一種較為新穎的參與式教學模式在護理教學活動領域中尚處于起步階段。本研究將翻轉(zhuǎn)課堂與工作坊相結合，探討混合式教學模式對本科護生自主學習能力、自我效能，感和臨床實踐能力的影響，進一步完善該教學模式，為其他研究者的應用提供參考依據(jù)。

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