盧志豪，劉濤，王超凡，宣皓晨，陳軍紅，李東野，徐通達(dá)

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）通常是由冠狀動脈（冠脈）斑塊破裂后急性血栓閉塞所致，是全球范圍內(nèi)死亡和致殘的主要原因[1]。近三十年，大量證據(jù)表明直接經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）能提高急性心肌梗死患者的生存率[2]。盡管及時(shí)再灌注已被證實(shí)有效，但STEMI患者院內(nèi)死亡率仍較高，其原因與惡性室性心律失常密切相關(guān)[3,4]，給再灌注治療帶來了巨大挑戰(zhàn)。目前，與室性心律失常聯(lián)系緊密的臨床變量尚不明確，本研究旨在通過分析STEMI患者行直接PCI后院內(nèi)新發(fā)室性心律失常（NOVA）的情況，探討可能的危險(xiǎn)因素，為臨床識別和防治NOVA奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組連續(xù)入組自2019年1月至2020年10月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科行直接PCI的STEMI患者239例。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循“1+1”模式：第一個(gè)“1”指典型的心肌損傷標(biāo)記物先升后降的動態(tài)變化過程，此為必須條件。第二個(gè)“1”指至少符合下列4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)：心肌缺血癥狀；新出現(xiàn)的病理性Q波；ST段抬高或壓低；冠脈介入治療術(shù)后。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②陳舊性心肌梗死病史；③既往、術(shù)前及術(shù)中出現(xiàn)室性心律失常；④存在緩慢性心律失?；蚴疑闲钥焖傩孕穆墒С?；⑤擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病；⑥嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病、結(jié)締組織病、惡性腫瘤等非心血管疾?。虎邤?shù)據(jù)缺失的病例；⑧PCI術(shù)中或術(shù)后發(fā)生心臟破裂、心電機(jī)械分離的病例?；颊咴谥苯覲CI后予以動態(tài)心電監(jiān)測，根據(jù)是否NOVA，分為NOVA組44例及非NOVA組195例。

1.2 臨床資料收集本研究為病例對照研究。比較兩組患者的臨床病史、一般情況、PCI情況、心功能及血液指標(biāo)?；颊咴谛g(shù)前均口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg，由冠脈介入資質(zhì)醫(yī)師行冠脈造影及冠脈介入治療，記錄罪犯血管、冠脈病變支數(shù)及術(shù)中慢血流/無復(fù)流情況。患者術(shù)后均入住冠心病監(jiān)護(hù)病房，記錄患者的年齡、性別、既往病史、身高、體重、初始靜息心率（RHR）、初始血壓，采血檢測血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、糖化血紅蛋白、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿素氮、肌酐、腎小球?yàn)V過率（eGFR）、尿酸、血鈉、血鉀、總膽紅素（TBIL）、超敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）及N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP），行心臟彩超測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 相關(guān)定義①NOVA：定義為STEMI患者直接PCI后院內(nèi)（不超過7 d）頻發(fā)室性期前收縮，各種非持續(xù)性或持續(xù)性室性心動過速，心室撲動及心室顫動。②心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級：0級為閉塞遠(yuǎn)端血管無前向血流灌注；1級為病變遠(yuǎn)端血管有前向血流灌注，但不能充盈遠(yuǎn)端血管床；2級為經(jīng)3個(gè)以上心動周期后病變遠(yuǎn)端血管才完全充盈；3級為在3個(gè)心動周期內(nèi)完全充盈遠(yuǎn)端血管。③慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象：直接PCI中出現(xiàn)TIMI血流≤2級。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析運(yùn)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間差異，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)量資料以例數(shù)和百分率表示，采用四格表χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。等級資料以例數(shù)和百分率表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較。篩選出單因素分析P＜0.1的變量，以中位數(shù)或臨床意義切點(diǎn)將連續(xù)性變量轉(zhuǎn)化為分類變量納入二元logistic回歸進(jìn)行多因素分析。繪制受試者工作特征曲線（ROC），分析多個(gè)危險(xiǎn)因素聯(lián)合預(yù)測NOVA的曲線下面積（AUC）及對應(yīng)的敏感度、特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床病史、一般情況及PCI情況比較兩組患者在性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓、舒張壓、冠脈病變支數(shù)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與非NOVA組相比，NOVA組患者RHR及慢血流/無復(fù)流比例較高（P＜0.001），年齡和前壁心肌梗死比例亦高于對照組（P＜0.05），表1。

表1 患者臨床病史、一般情況及PCI情況比較

2.2 患者心功能及血液指標(biāo)比較兩組患者在血紅蛋白、hs-CRP、糖化血紅蛋白、TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿素氮、血鈉、血鉀及TBIL等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與非NOVA組相比，NOVA組患者h(yuǎn)s-cTnT及NT-proBNP水平明顯升高（P＜0.001），LVEF水平更低（P＜0.001）。NOVA組患者肌酐及尿酸較非NOVA組升高（P＜0.005），eGFR水平較低（P=0.048），表2。

表2 患者心功能及血液指標(biāo)比較

2.3 多因素logistic回歸及預(yù)測價(jià)值分析RHR、hs-CRP、肌酐、hs-cTnT及NT-proBNP根據(jù)中位數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槎诸愖兞?，切點(diǎn)分別為心率82 次/min、hs-CRP 16.4 mg/L、Cr 66 μmol/L及hs-cTnT 4287.0 ng/L。以年齡75歲、LVEF 50%、eGFR 90 ml/min為切點(diǎn)進(jìn)行變量轉(zhuǎn)化。尿酸依據(jù)高尿酸血癥定義，以男性尿酸420 μmol/L及女性尿酸360 μmol/L為切值轉(zhuǎn)變?yōu)榉诸愖兞?。結(jié)果顯示年齡、RHR、慢血流/無復(fù)流、hs-cTnT是STEMI患者直接PCI后NOVA的獨(dú)立預(yù)測因素（表3，圖1）。四個(gè)危險(xiǎn)因素聯(lián)合預(yù)測NOVA的曲線下面積為0.922（95%CI：0.886～0.958），敏感度為56.8%，特異度為92.3%（P＜0.001），圖2。

圖1 相關(guān)危險(xiǎn)因素預(yù)測NOVA的森林圖

圖2 四種危險(xiǎn)因素聯(lián)合預(yù)測STEMI直接PCI后NOVA

表3 STEMI新發(fā)室性心律失常的危險(xiǎn)因素

3 討論

近年來冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┙槿爰夹g(shù)得到了很好的發(fā)展與推廣，STEMI患者的生存率及生活質(zhì)量大幅提高，但部分患者術(shù)后發(fā)生室性心律失常，尤其是持續(xù)性室速或室顫，易造成血流動力學(xué)障礙，嚴(yán)重威脅患者的生存預(yù)后[4]。本研究共納入STEMI行直接PCI患者239例，術(shù)后44例發(fā)生室性心律失常，發(fā)生率達(dá)18.4%，通過多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、靜息心率、慢血流/無復(fù)流及hs-cTnT是NOVA的危險(xiǎn)因素，ROC曲線AUC為0.922，敏感度為56.8%，特異度為92.3%，預(yù)測價(jià)值較高，與Shomanova等[5]結(jié)果部分相符，可見分析NOVA的危險(xiǎn)因素尤為重要。

眾所周知，年齡是諸多心血管疾病最大的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長，心肌細(xì)胞電興奮收縮耦聯(lián)機(jī)制功能失調(diào)，老年人心律失常的患病率顯著增加[6]。心肌細(xì)胞的收縮舒張是由興奮收縮耦聯(lián)機(jī)制驅(qū)動的，該過程將電興奮性和細(xì)胞內(nèi)Ca2+穩(wěn)態(tài)相聯(lián)系，任何影響細(xì)胞內(nèi)Ca2+處理的因素都會改變心肌細(xì)胞的電穩(wěn)定性。目前普遍認(rèn)可的機(jī)制包括β腎上腺素能信號缺失、線粒體功能障礙、活性氧釋放增加、抗氧化防御功能降低及肌漿網(wǎng)Ca2+釋放通道RyR2活性增強(qiáng)等[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，STEMI后NOVA發(fā)病率隨著年齡的增加而升高，75歲以上人群NOVA的風(fēng)險(xiǎn)是75歲以下人群的4.417倍，高齡是STEMI后NOVA的獨(dú)立預(yù)測因素。隨著中國社會老齡化，加強(qiáng)對老年人的健康管理任重而道遠(yuǎn)。

心率是反映人體生命體征的變量，在人類的健康和疾病中起至關(guān)重要的作用。大量的流行病學(xué)和臨床研究表明，RHR是心臟死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。心率能夠反映心臟自主神經(jīng)活性，高RHR表示交感神經(jīng)占主導(dǎo)作用，低RHR代表迷走神經(jīng)張力較高[9]，而自主神經(jīng)系統(tǒng)與室性心律失常的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[10]，既往一項(xiàng)犬心源性猝死模型發(fā)現(xiàn)左星狀神經(jīng)節(jié)自發(fā)性交感神經(jīng)放電發(fā)生在心室顫動和心源性猝死之前[11]，可見增加交感神經(jīng)刺激可誘發(fā)室性心律失常。Cao等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對于合并惡性室性心律失常的器質(zhì)性心臟病患者，交感神經(jīng)在正常心肌與瘢痕心肌交界處生長發(fā)育明顯增快，其原因是心肌壞死后神經(jīng)生長因子過度表達(dá)，引起交感神經(jīng)大量再生，以此增加了NOVA的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)接受直接PCI的STEMI患者NOVA組的心率明顯高于對照組，RHR高于82次/min的人群NOVA的風(fēng)險(xiǎn)是低于82次/min的7.292倍，RHR升高是STEMI后院內(nèi)新發(fā)室性心律失常的獨(dú)立預(yù)測因子，與Soliman等[13]研究相符。

急診PCI是STEMI患者再灌注治療的首選策略。盡管閉塞的心外膜血管得以成功開通，但有相當(dāng)多的患者心肌灌注并未改善，罪犯血管TIMI血流≤2級，甚至出現(xiàn)無復(fù)流，這種現(xiàn)象稱為微血管阻塞（MVO）。這種現(xiàn)象是由炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮損傷、細(xì)胞水腫、動脈粥樣硬化及微血管痙攣等多種因素聯(lián)合產(chǎn)生的，會引起梗死后并發(fā)癥增多，遠(yuǎn)期生存率降低 。本研究發(fā)現(xiàn)，慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象的患者NOVA的風(fēng)險(xiǎn)是血流正常的10.638倍，慢血流/無復(fù)流是STEMI后院內(nèi)NOVA的獨(dú)立預(yù)測因素，PCI后出現(xiàn)MVO會增加NOVA的風(fēng)險(xiǎn)。微循環(huán)障礙的防治已成為心血管領(lǐng)域的熱點(diǎn)，減少M(fèi)VO的發(fā)生將有效提高患者生存率。

當(dāng)代，免疫測定法檢測肌鈣蛋白T（cTnT）是診斷STEMI關(guān)鍵而有效的方法。盡管多數(shù)檢測方法已提供了足夠的診斷性能，但新興高靈敏測定法的引入不僅增加了敏感度和精度，也提高了主要不良心血管事件、心力衰竭等并發(fā)癥的預(yù)測價(jià)值[15]。一項(xiàng)納入56個(gè)研究的薈萃分析證實(shí)hs-cTnT對急性心肌梗死的早期診斷具有較高敏感性和特異性，能識別預(yù)測概率低于20%的低風(fēng)險(xiǎn)心肌梗死患者[16]。Hodzic等[17]研究發(fā)現(xiàn)心肌損傷的標(biāo)志物hs-cTnT水平與室性心律失常呈正相關(guān)，這對防治惡性心律失常的發(fā)生有重大作用。另外，肌鈣蛋白升高的程度能反映梗死大小，Herlitz等[18]研究表明梗死大小與院內(nèi)惡性室性心律失常發(fā)生密切相關(guān)，由此也間接證明肌鈣蛋白水平可預(yù)測NOVA。本研究觀察到，hs-cTnT≥4218.0 ng/L的患者NOVA的風(fēng)險(xiǎn)是hscTnT＜4218.0 ng/L的7.731倍，hs-cTnT明顯升高是STEMI后院內(nèi)NOVA的獨(dú)立預(yù)測因素，其可能的機(jī)制是心肌缺血壞死后正常心肌與瘢痕心肌之間電生理特性不均一進(jìn)而引起“微折返”[17]。本研究局限性在于：樣本量較小，可能引起結(jié)果偏倚；本研究為回顧性病例對照研究，結(jié)論需要相關(guān)前瞻性研究證實(shí)。

綜上所述，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)高齡、心率增快、慢血流/無復(fù)流、高水平hs-cTnT預(yù)示STEMI患者直接PCI后院內(nèi)NOVA的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，普及胸痛相關(guān)知識，完善胸痛中心建設(shè)，加強(qiáng)高齡患者管理，拮抗交感神經(jīng)亢進(jìn)，防治微循環(huán)障礙，可能對減少NOVA的發(fā)生有所幫助。