賈夢奇，貴雙俊，劉士超，郭平，賈興泰，簡立國

急性冠脈綜合征（ACS）是一組以冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化斑塊破裂或浸潤為特征，導(dǎo)致冠脈完全或不完全閉塞的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（STEMI），在全球心血管疾病的發(fā)病率和死亡率中占主導(dǎo)地位。UA和NSTEMI約占所有ACS患者的3/4，其發(fā)病趨勢也逐漸年輕化，將其統(tǒng)稱為非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。已有研究報道[1]，雖然NSTE-ACS患者院內(nèi)出現(xiàn)心源性休克、心力衰竭（心衰）和心律失常的發(fā)生率較STEMI低，但其出院后的長期死亡率高于STEMI，同時高達80%的NSTEMI患者患有多支血管病變，冠脈病變的復(fù)雜性遠高于STEMI患者，因此，NSTEACS患者也應(yīng)進行早期危險分層，以確定是否需要早期介入治療。SYNTAX評分是單獨依靠冠脈造影，根據(jù)病變的位置、狹窄程度、分叉、鈣化等解剖特征對冠脈病變進行定量分析，是評估冠脈嚴(yán)重程度的綜合評估方法，根據(jù)積分的高低指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇最佳的血運重建方式，并協(xié)助判斷患者預(yù)后[2]。相關(guān)報道指出，SYNTAX評分低的患者推薦使用經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）進行血管再通，然而，SYNTAX評分高的患者使用PCI達到的療效可能不如冠脈搭橋術(shù)（CABG）。SYNTAX評分也可用于動脈粥樣硬化負(fù)荷的評估，確定病變血管的數(shù)量，位置及病變程度。H2FPEF評分是一種無創(chuàng)性指標(biāo)，由國外學(xué)者提出用于射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HFpEF）患者的診斷和篩查，僅依靠患者的臨床表現(xiàn)及超聲心動圖參數(shù)，目前有少量相關(guān)研究使用該評分對心衰患者的預(yù)后進行評估[3,4]。但關(guān)于非ST段抬高急性冠脈綜合征NSTE-ACS患者的H2FPEF評分與SYNTAX評分的關(guān)系研究甚少，本研究旨在通過分析NSTE-ACS患者H2FPEF評分與SYNTAX評分的關(guān)系，從而為臨床醫(yī)生提供一種非侵入性、簡便的評估手段，以便提早識別高風(fēng)險人群，盡早干預(yù)并幫助制定最佳的治療策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)性收集2019年1月至2019年12月因胸痛于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療，確診為NSTE-ACS的患者118例，其中男性73例，女性45例，平均年齡（62.08±11.08）歲，包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為NSTE-ACS，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2016）》[5]，并行冠脈造影的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行CABG或PCI、合并活動性感染、慢性炎癥性疾病、肝腎疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重瓣膜疾病、心衰且Killip分級為Ⅲ～Ⅳ級的患者?；颊呔韬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 數(shù)據(jù)收集入院當(dāng)天收集患者的臨床基本資料：年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、飲酒史、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、心房顫動（房顫）等資料。所有患者均于入院后第2 d晨起采集空腹靜脈血進行實驗室分析。應(yīng)用beckman coulteroptima XE自動血液分析儀測量血常規(guī)，應(yīng)用西門子Advia 2400全自動生化分析儀測量空腹血糖、血尿素氮、肌酐、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和三酰甘油（TG）水平。由兩名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)生采用PHILIPS超聲儀進行心臟彩超檢查，根據(jù)現(xiàn)行指南，使用E/A和E/e'比值[12,13]診斷左心室舒張功能不全。

1.3 H2FPEF評分H2FPEF評分由兩名經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科醫(yī)生計算。H2FPEF評分的6個決定因素：肥胖（BMI＞30 kg/m2）、房顫、年齡＞60歲、服用2種或以上降壓藥、E/e'＞9和肺動脈收縮壓＞35 mmHg。總分9分，其中房顫3分，肥胖2分，其他各1分[6]。

1.4 冠脈造影和SYNTAX評分所有患者均在入院后后接受冠脈造影。統(tǒng)一對患者的冠脈造影進行數(shù)字化系統(tǒng)的定量分析。根據(jù)冠脈造影結(jié)果使用網(wǎng)站（www.syntaxscore.com）計算Syntax評分。其中0～22分為低危組，23～32分為中危組，33分及以上為高危組。由于中高危人數(shù)較少，本研究將SYNTAX評分≤22分定義為低SYNTAX評分組（低SYNTAX Score組，簡稱低SS組），SYNTAX評分＞22分定義為高SYNTAX評分組（高SYNTAX Score組，簡稱高SS組）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析利用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗法；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（Q1，Q3）描述，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以例表示，兩組間比較采用卡方檢驗法；單因素分析和多因素分析采用二元Logistic回歸分析，使用逐步回歸選擇自變量，效應(yīng)值為OR，受試者工作特征（ROC）曲線評價相關(guān)指標(biāo)診斷高SS評分的價值。采用pearson法對H2FPEF評分與SYNTAX評分進行相關(guān)性分析，效應(yīng)值為r值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床基線資料比較共納入NST-ACS患者118例，其中男性73例，平均年齡（60.60±11.34）歲，女性45例，平均年齡（65.91±9.04）歲。根據(jù)SYNTAX評分結(jié)果將入選患者分為兩組，低SS組（n=79），高SS組（n=39）進行比較，入選患者的臨床基線資料如表1所示。SYNTAX評分高的患者的平均年齡明顯較高[（65.54±9.90） vs. （61.19±10.99），P＜0.05]。高SS組患者的糖尿病（48.7% vs. 24.1%，P＜0.01）、高血壓（79.5% vs. 59.5%，P＜0.05）和房顫（25.6% vs. 3.8%，P＜0.001）的患病率明顯高于低SS組。高SS組的BMI明顯高于低SS組[（26.42±2.72） vs. （24.65±3.57），P＜0.01]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組在性別、吸煙史方面上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組臨床基線資料比較結(jié)果

2.2 兩組實驗室指標(biāo)比較高SS組患者的NT-proBNP值明顯高于低SS組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其余實驗室指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異（表2）。

表2 兩組患者實驗室指標(biāo)比較

2.3 兩組患者超聲心動圖參數(shù)比較在超聲心動圖參數(shù)中，高SS評分組的LVEF顯著低于低SS組，[（0.48±0.06） vs. （0.55±0.05），P＜0.001]，與低SS組相比，高SS組患者的平均H2FPEF分?jǐn)?shù)明顯偏高[（4.72±1.32） vs. （2.19±1.23），P＜0.001]，兩組間的其他超聲心動圖參數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（表3）。

表3 兩組超聲心動圖參數(shù)比較結(jié)果

2.4 H2FPEF評分與SYNTAX評分的單因素及多因素分析pearson相關(guān)性分析顯示，H2FPEF評分與SYNTAX評分呈顯著正相關(guān)（r=0.828，P＜0.001）。如表4所示，以高SS評分作為因變量，其他傳統(tǒng)心血管危險因素及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值、H2FPEF值作為自變量，逐一進行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、高血壓、糖尿病、房顫、體質(zhì)指數(shù)，NT-proBNP及LVEF值、H2FPEF值均與高SS評分有關(guān)（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，H2FPEF評分（OR=6.547，95%CI：3.090～13.869，P＜0.001）和左心室射血分?jǐn)?shù)（OR=0.818，95%CI：0.750～0.892，P=0.036）被發(fā)現(xiàn)是SS評分高的獨立預(yù)測因素。

表4 高SS評分的單因素Logistic回歸分析

表5 高SS評分的多因素Logistic回歸分析

2.5 H2FPEF評分預(yù)測高SS評分ROC曲線ROC曲線分析顯示，H2FPEF評分取界值為3.5時，預(yù)測SS評分較高的準(zhǔn)確性最佳，敏感性為84.6%，特異性為88.6 %（AUC=0.926，95%CI：0.880～0.971，P＜0.001），圖1。

圖1 H2FPEF評分預(yù)測高SS評分ROC曲線

2.6 LVEF值預(yù)測高SS評分的ROC曲線LVEF取界值為52.5%時，預(yù)測SS評分較高的準(zhǔn)確性最佳，敏感性為79.7%，特異性為74.4%（AUC=0.853，95%CI：0.783～0.923，P＜0.001），圖2。

圖2 LVEF值預(yù)測高SS評分的ROC曲線

3 討論

UA和NSTEM臨床表現(xiàn)相似，但對于NSTEM，有心肌壞死的證據(jù)，心肌標(biāo)志物升高，考慮到臨床表現(xiàn)的相似性和區(qū)分這兩種癥狀的難度，新的指南傾向于使用NSTE-ACS來代替UA或NSTEMI[7]。冠脈血運重建術(shù)是治療急性冠脈綜合征的有效方法，包括PCI、冠脈旁路移植術(shù)（CABG）和混合冠脈血運重建術(shù)（HCR）[8,9]。STEMI患者由于發(fā)病急、病情重，應(yīng)盡早恢復(fù)心肌血流灌注，防止梗死面積擴大，保護心功能；而NSTE-ACS患者進行侵入性治療的時期是由患者的風(fēng)險分層決定的，高危患者尤其受益于侵入性治療策略[10]。通過血運重建術(shù)可緩解患者的臨床癥狀，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量和生存率，縮短住院周期。因此，應(yīng)盡早對NSTE-ACS的患者進行風(fēng)險分層，判斷病變的嚴(yán)重程度，對高?；颊弑M早行血運重建術(shù)。SYNTAX評分是一種基于冠脈病變的影像評分系統(tǒng)，主要用于針對左主干病變和/或三支病變，可用于評估冠脈病變的復(fù)雜程度，協(xié)助臨床醫(yī)生在PCI和CABG的血運重建策略中做出選擇。既往研究[11]指出對于SYNTAX評分≥23的患者，CABG的療效優(yōu)于PCI。而SYNTAX評分＜23的患者，更傾向于選擇PCI進行血運重建。且Brkovic等[12]發(fā)現(xiàn)SYNTAX評分在預(yù)測MACE事件和心血管死亡率方面優(yōu)于GRACE風(fēng)險評分、TIMI血流分級評分、Pami評分和Zwolle評分。SYNTAX評分已被用作一個強大的分層工具，可用于對急性冠脈綜合征患者進行早期風(fēng)險評估，必要時及早干預(yù)治療，最大程度上改善患者預(yù)后[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，H2FPEF評分與SYNTAX 評分呈顯著正相關(guān)，可能與構(gòu)成H2FPEF評分的6個變量有關(guān)。其中，肥胖、高齡、高血壓已被公認(rèn)為心血管疾病的高危因素，而房顫與復(fù)雜冠心病的因果關(guān)系難以確定，心血管疾病是房顫發(fā)生的高危因素，房顫的發(fā)生也可導(dǎo)致冠心病患者預(yù)后不佳。因此，H2FPEF評分可能與NSTEMI患者冠脈病變的程度和復(fù)雜性有關(guān)。H2FPEF評分是由Reddy等提出的，最初是用于鑒別與非心源性呼吸困難，并幫助評估患者是否需要進一步的檢查與治療[14]。相關(guān)報道指出，H2FPEF評分可用于預(yù)測有心血管危險因素的穩(wěn)定門診患者未來發(fā)生心衰事件的概率，也可以用于預(yù)測HFpEF患者的預(yù)后，這可能與構(gòu)成H2FPEF評分的變量是構(gòu)成心衰的重要因素有關(guān)[15,16]。針對原因不明的呼吸困難患者，可對患者進行H2FPEF評分，低分（例如0或1）的患者可排除HFpEF，較高分?jǐn)?shù)（例如6～9）可高度考慮診斷為HFpEF，中分值（例如2～5）時建議患者進一步完善相關(guān)檢查，以排除心源性呼吸困難。本研究結(jié)果提示，雖然H2FPEF評分是用于鑒別HFpEF，它也可用評估NSTE-ACS患者的病變程度及復(fù)雜性，當(dāng)然也不能排除高SYNTAX評分的NSTE-ACS患者本身也可能患有HFpEF。

總之，H2FPEF評分計算簡單，成本低，適用范圍廣，不僅在臨床實踐中容易計算，且驗證效果良好，具有廣泛的應(yīng)用前景。本研究局限性在于：冠脈病變的復(fù)雜程度僅依靠冠脈造影，未使用更精確的檢查手段（如血管內(nèi)超聲），應(yīng)與冠脈造影結(jié)合起來更精確地分析血管情況。同時缺乏對患者的長期隨訪，不能提供H2FPEF評分與NSTE-ACS患者長期預(yù)后的關(guān)系，尚需進一步研究對上述問題進行驗證。