黃 永, 陳小軍, 楊永國, 馬 曄,伏廣順, 韋 偉

(江蘇省揚州市江都人民醫(yī)院, 1. 普外科, 2. 腫瘤科, 3. 病理科, 4. 放射科, 江蘇 揚州, 225100)

腹腔鏡下中低位直腸癌根治術(shù)中處理腸系膜下動脈(IMA)有兩種選擇，一種是保留左結(jié)腸動脈(LCA)的低位結(jié)扎，該處理方式優(yōu)勢在于可增加吻合口的血供，理論上會減少吻合口漏的發(fā)生; 另一種是不保留左結(jié)腸動脈的高位結(jié)扎，即在IMA根部離斷，其優(yōu)勢在于可最大程度地清掃腸系膜根部253淋巴結(jié)，理論上腫瘤根治更加徹底，且有助于術(shù)后精準的病理分期，指導后續(xù)輔助治療[1-2]。但是對于IMA最優(yōu)處理方式，臨床指南未給予傾向性推薦，外科醫(yī)生臨床中選擇結(jié)扎方式通?；谧约浩?。本研究旨在探討術(shù)中保留左結(jié)腸動脈對吻合口漏及近期療效的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2021年6月江蘇省揚州市江都人民醫(yī)院確診為中低位直腸癌并行腹腔鏡手術(shù)患者90例為研究對象。納入標準: 患者初診腸鏡檢查及臨床診斷為距肛小于12 cm, cT1-3的中低位直腸癌; 患者無遠處轉(zhuǎn)移; 患者無合并其他多原發(fā)癌; 患者具備足夠的器官功能; 患者或家屬能夠理解研究方案并愿意參與本研究，簽署書面知情同意書。按是否保留左結(jié)腸動脈將患者分為對照組和觀察組，每組45例。觀察組保留左結(jié)腸動脈，男26例，女19例，體質(zhì)量指數(shù)(24.1±2.5) kg/m2; 糖尿病9例，腫瘤距肛緣距離(7.8±2.7) cm; 腫瘤TNM分期為Ⅰ期10例, Ⅱ期19例, Ⅲ期16例。對照組不保留左結(jié)腸動脈，男30例，女15例，體質(zhì)量指數(shù)(23.6±3.2) kg/m2; 糖尿病7例，腫瘤距肛緣距離(7.2±3.7) cm; 腫瘤TNM分期為Ⅰ期8例, Ⅱ期23例, Ⅲ期14例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

腹腔鏡下探查腹腔，術(shù)中再次確認手術(shù)指征。按先血管后平面的手術(shù)理念，解剖IMA根部，完整清掃253組淋巴結(jié)，注意保護上腹下叢神經(jīng)束，打開血管鞘，顯露LCA、乙狀結(jié)腸動脈和直腸上動脈，同時清掃LCA主干周圍淋巴脂肪組織，骨骼化左結(jié)腸動脈主干。低位結(jié)扎組于左結(jié)腸動脈分叉以下1cm處切斷腸系膜下動脈，高位結(jié)扎組直接在腸系膜下動脈根部結(jié)扎、切斷血管。按全直腸系膜切除原則切除腫瘤后，確認吻合腸管無張力，血運正常，重建消化道。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 術(shù)中保留左結(jié)腸動脈并未增加手術(shù)時間及術(shù)中出血量。2組游離脾曲率、末端回腸造口率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 觀察組2例因乙狀結(jié)腸短，考慮吻合后吻合口會有張力增加了吻合口漏風險，從而游離脾曲; 對照組2例因乙狀結(jié)腸短, 8例因乙狀結(jié)腸遠端動脈弓無搏動有缺血表現(xiàn)，從而游離脾曲。對照組6例因吻合后吻合口血運差而行末端回腸造口。見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 2組患者清掃淋巴結(jié)比較

2組清掃淋巴總數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總數(shù)、253組淋巴結(jié)清掃數(shù)量及陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者清掃淋巴結(jié)總數(shù)比較[n(%)]

2.3 2組患者術(shù)后指標比較

2組患者術(shù)后住院時間、肛門排氣時間、自主排尿時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果顯示，保留左結(jié)腸動脈并未影響患者術(shù)后恢復。觀察組發(fā)生吻合口漏2例，對照組發(fā)生吻合口漏3例，發(fā)生時間術(shù)后4～7 d, 差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組發(fā)生低位前切除綜合征4例，其中大便失禁1例，大便困難2例，便秘1例; 對照組發(fā)生低位前切除綜合征13例，其中大便失禁4例，大便困難6例，便秘3例，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者術(shù)后指標比較

3 討 論

最新腫瘤年報[3]顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率居惡性腫瘤第3位，病死率居第2位，嚴重威脅人類的健康。隨著中國人口老齡化程度加劇和人們健康意識增強，結(jié)直腸癌發(fā)病率持續(xù)升高[4]。

目前國內(nèi)對于直腸癌的治療缺乏規(guī)范性治療方法，尤其是局部進展期直腸癌。1982年HEALD J[5]提出了全直腸系膜切除術(shù)(TME)理念，中低位直腸癌的局部復發(fā)率和遠期生存得到了顯著改善，TME手術(shù)成為外科治療手段的金標準。新輔助放化療的應用和外科技術(shù)的提升，極大地減少了直腸癌患者的復發(fā)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展及應用，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)得到廣泛重視。近年來多項隨機對照研究[6-8]顯示，腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌安全且具有術(shù)后恢復快、疼痛輕、住院時間短等微創(chuàng)優(yōu)勢，擁有與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似的遠期腫瘤學療效。

基于腫瘤學安全性考慮，很多外科醫(yī)生會傾向于選擇高位結(jié)扎，以確保更加徹底地淋巴結(jié)清掃。KANEMITSU Y等[9]研究表明，行高位結(jié)扎可以使IMA根部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者治療更加徹底，此部分患者的5年生存率可提高至40%。CHINC C等[10]研究認為，低位結(jié)扎會導致有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)殘留在原位，未來成為復發(fā)轉(zhuǎn)移的來源。但是另一項研究[11]卻認為，高位結(jié)扎和低位結(jié)扎之間的淋巴結(jié)清掃數(shù)目并無顯著性差異。本研究顯示，無論高位結(jié)扎還是低位結(jié)扎左結(jié)腸動脈，清掃淋巴總數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總數(shù)、253組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽性253組淋巴結(jié)總數(shù)均無顯著差異，因此保留左結(jié)腸動脈是安全可行的。IMA根部淋巴結(jié)的陽性率與T分期顯著相關(guān)，對于局部進展期直腸癌，清掃IMA根部淋巴結(jié)非常必要。吻合口漏是直腸癌術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，影響肛門的遠期功能，吻合口漏的發(fā)生率不同研究[12-15]報道差異較大，為2.0%～24.0%。研究[16]發(fā)現(xiàn)，高位結(jié)扎和低位結(jié)扎術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率分別為17.7%和13.6%, 2種方式比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究結(jié)果與之相似，但通過保留左結(jié)腸動脈保證了遠端結(jié)腸的血供，避免了因血供不足切除額外長度的結(jié)腸，降低了吻合口張力。此外，從解剖學角度考慮，低位結(jié)扎可以保護自主神經(jīng)系統(tǒng)，有助于降低泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。本研究結(jié)果顯示，保留左結(jié)腸動脈降低了低位直腸前切除綜合征的發(fā)生率。

腹腔鏡下中低位直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈未增加手術(shù)難度，亦未影響患者術(shù)后恢復，有效保障了吻合口近端腸管的血運，降低了上腹下叢神經(jīng)的損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。