周 肖, 丁彩艷, 劉 慧, 鄭素華, 孫志琴

(1. 南京醫(yī)科大學附屬常州臨床醫(yī)學院, 江蘇 常州, 213000;2. 南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院 護理教研室, 江蘇 常州, 213000;3. 蚌埠醫(yī)學院護理學院, 安徽 蚌埠, 233000;4. 南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 常州, 213000)

化療致周圍神經病變(CIPN)是化療常見的副作用之一，普遍認為是使用某特定類化學治療藥物(紫杉醇類、鉑類等)導致感覺、運動、自主神經的傳導損傷，其中感覺神經損傷產生的麻木和疼痛等最為常見[1]。研究[2-3]顯示，神經病變的總發(fā)生率為16.9%～89.4%?；熃Y束后5年，仍有36.5%患者忍受CIPN的痛苦。慢性神經毒性癥狀，如持續(xù)的疼痛、精細感覺減退和肌肉無力等癥狀，影響患者的身心健康和日常生活，患者常出現(xiàn)社交困難、情感障礙和睡眠障礙等無效適應行為[1, 4-5]。隨著時間推移，適應程度將影響CIPN患者行為模式，如反復回避可能增加癥狀的活動，影響長期的健康相關生活質量(HRQoL)[6]。因此，本文從適應的概念、評估工具、CIPN患者適應水平的影響因素和適應性干預措施4個角度，對國內外研究進行綜述，以期為臨床應用提供參考。

1 適應的概述

1.1 適應的定義

在21世紀ROY C[7]定義了適應的概念，其認為適應是個體思考和感受的過程或結果，或者是在群體中通過有意識的覺察和選擇實現(xiàn)個體與環(huán)境的融合。癌癥適應指癌癥患者對患癌癥后生存期中各種復雜問題的應對反應[8]。成功的適應包括: 沒有心理疾患; 良好的功能狀態(tài); 成功掌握適應性任務; 低負性情緒及高正性情緒; 多重生活領域的滿意度及幸福感[9]。適應是一個促進生理、心理和社會完整性的過程[7]。

2 評估工具

2.1 疾病心理社會適應量表(PAIS-SR)

PAIS-SR由DEROGATIS L R[10]基于PAlS構建，用于測量患者的心理適應及社會適應，共46個條目，包含7個維度，分別為衛(wèi)生保健、職業(yè)環(huán)境、家庭環(huán)境、性關系、擴大的家庭關系、社會環(huán)境以及心理狀況，其內部一致性系數(shù)為0.81。姚靜靜[11]引進并漢化，經過條目修整和文化調適，最終確定了由44個條目構成的7個維度，分別為衛(wèi)生保健、工作能力、家庭關系、性能力、交流情況、娛樂情況和心理狀況。每個條目有4個選項，計分0～3分，總分為132分，分為低度(0～34)分、中度(35～50)、重度(51～132), 得分越高表明心理社會適應越差。量表Cronbach′sα系數(shù)為0.872, 折半信度為0.753。

2.2 訪談評估法

質性研究是發(fā)現(xiàn)潛在影響因素以及身心健康評估的重要組成部分，真實、客觀地反映患者目前的適應水平。研究者通過訪談的形式，通過分析患者的回答和訪談者觀察到的動作、語氣等，提煉出患者對CIPN癥狀的描述及癥狀產生影響的真實體驗。TANAY M A等[12]以現(xiàn)象學研究方法為指導，深度挖掘CIPN患者的生活經歷，以及對臨床醫(yī)生提供的關于CIPN和管理CIPN癥狀的信息、建議的看法，提煉出4個主題: 處理CIPN的信息困難; 在治療決策過程中信息和信任是關鍵; 報告癥狀的體驗; 管理癥狀的挑戰(zhàn)。CHAN C W等[13]對CIPN患者進行半結構化訪談，探討CIPN患者癥狀體驗以及自我適應的方法和觀點，提煉出4個主題: 體驗變?yōu)楝F(xiàn)實; CIPN癥狀的特征、中斷和感知威脅; 執(zhí)行活動和恢復工作的能力、重新建立“至少令人滿意的幸福感水平”以及管理神經病癥狀的觀點和方法。未來可通過質性研究探索中國CIPN患者回歸社會促進與阻礙因素的真實心理體驗。

2.3 CIPN測量量表

目前，沒有CIPN的黃金標準評估工具?；颊邎蟾娼Y局[14](PROs)證明了神經病變的客觀測量的同時效度，并且可與客觀測量相結合來提高測量的有效性。CIPN最常用的評估標準是分級標準，如國家癌癥研究所不良事件通用術語標準(NCI-CTCAE)[15], 但受到觀察者間分歧大和敏感性低的限制[16]。結合臨床評估和神經生理學參數(shù)，如神經病變總評分(TNS)量表[17], 可提高敏感性和可靠性，但需專業(yè)神經系統(tǒng)評估，在臨床上可能存在困難[16]。CIPN評估的PROs，如婦科腫瘤患者神經毒性評估量表(FACT/GOG-Ntx)[18]、歐洲癌癥研究與治療組織生活質量量表(EORTC QLQ-CIPN20)[19], 其提高了敏感性，與CIPN相關的功能缺陷直接相關，并與神經病變的客觀測量具有更高的相關性[20]。

3 CIPN適應的影響因素

3.1 個人因素

3.1.1 年齡: 不同年齡CIPN患者的適應水平在生理、心理和社會方面呈現(xiàn)出不同的結果。WONG M L等[21]研究顯示，年輕患者(<65歲)相比老年患者(≥65歲)報告更多的疼痛、睡眠障礙、情緒和日常生活困擾。此外, DROTT J等[22]研究顯示，退休和獨居的CIPN患者更容易適應CIPN癥狀對日常生活的影響，而年輕且有小孩的CIPN患者面對家庭的責任存在應對困難和難以適應的問題。因此，年輕患者的適應狀態(tài)應重點關注，建立家庭、朋友間的關系網絡，獲取社會支持，提高患者的適應水平。

3.1.2 性別: 神經病變影響神經通路可能導致男性勃起、性欲、高潮和疼痛問題，而女性則存在陰道潤滑、干燥和厭食問題。50%～80%的婦科惡性腫瘤女性幸存者出現(xiàn)性功能障礙，并且與化療、放療或聯(lián)合治療沒有顯著關聯(lián)，但至少部分與神經元損傷有關，因為40%～60%的患者表現(xiàn)為周圍神經病變[23]。HUNG H W等[24]研究顯示, CIPN患者難以勃起/維持勃起是常見的問題。雖然周圍神經毒性和性功能障礙之間的機制還不清楚，但性功能障礙導致患者出現(xiàn)性行為和親密關系減少而產生心理痛苦，嚴重影響患者生活質量。因此，醫(yī)護人員應積極評估患者對性功能變化的擔憂，給予性健康咨詢。

3.1.3 情緒特質: LU L C等[25]研究顯示，負面情緒是CIPN患者生活質量降低的主要因素。另一研究[6]結果顯示，樂觀程度較高的CIPN患者在1年的隨訪中，報告了更好的總體HRQoL以及身體、情緒和認知功能。此外，在2年后樂觀程度較高會影響患者的情緒功能和認知功能?？梢娗榫w特質影響患者的適應結局。因此，醫(yī)護人員應考慮患者的人格特點，給予不同的干預措施，重點關注負性情緒的適應水平，鼓勵患者表達，增強情緒障礙的適應能力，提高生活質量。

3.1.4 種族: 研究[26]顯示，非洲裔美國女性CIPN發(fā)生率與癥狀嚴重程度較高，且生活質量更差。TRENDOWSKI M R等[27]研究結果顯示，在非洲裔美國人群中, CIPN患者的總體生活質量更差，影響患者生理、心理和社會功能的健康，同時基因也顯示出影響神經毒性的發(fā)生發(fā)展及預后[28]?？梢姷赜蚝突驅IPN的影響存在差異，而中國是多民族的國家，未來可探索不同地域、不同種族和不同海拔地區(qū)CIPN患者適應性的影響。

3.2 疾病因素

3.2.1 癥狀與嚴重度: 隨著CIPN癥狀進展，嚴重者會發(fā)生跌倒、殘疾等并發(fā)癥[29], 進而產生焦慮、抑郁、疲勞、睡眠障礙、經濟負擔等無效反應[4-5]。BONHOF C S等[30]等研究顯示，疼痛性CIPN患者報告的全球生活質量更差，嚴重影響患者身體、角色、認知和社會功能。BATTAGLINI E等[31]研究顯示, CIPN 癥狀負擔重的患者總體健康狀況和生活質量較差?？梢奀IPN癥狀影響生理、心理和社會功能，醫(yī)護人員需重點針對癥狀進行多學科干預，改善CIPN癥狀及進展，提高患者生活質量。

3.2.2 肥胖: 肥胖是許多疾病發(fā)生的共同因素，可造成不良生活方式，產生無效適應。COX-MARTIN E等[32]對CIPN患者中肥胖與正常體質量的癌癥幸存者調查顯示，肥胖患者總體癥狀負擔更重，且嚴重程度和疼痛程度增加，導致生活質量下降。但GOMEZ D等[33]研究未觀察到這個現(xiàn)象。這可能取決于個體的虛弱程度。肥胖作為可控的代謝性疾病，護理人員應鼓勵患者加強運動鍛煉，改善其共病狀況和降低神經毒性，提高適應水平。

3.2.3 運動強度: 體力活動帶來的總體健康益處，包括平衡性的改善、心肺功能的適應能力和肌肉力量，有助于改善身體功能和生活質量，減少CIPN的進展，提高患者的適應水平[34]。而WILCOXON A等[35]研究顯示，不運動的CIPN患者睡眠質量、工作能力和日常生活方面較運動的患者更差，但每周超過5h以上中等體力活動的乳腺癌幸存者，患CIPN的風險將下降60%，可改善疾病預后，提高生活質量[36]。運動水平可影響患者生理、心理、社會功能，雖然運動表現(xiàn)出較好的效果，但運動的時間及頻率還需根據(jù)患者自身情況考慮，制訂適宜的運動計劃。

3.3 負性心理

心理與CIPN發(fā)生發(fā)展互為因果關系[37]。RO S M等[38]對結直腸患者的研究表明，焦慮和抑郁導致CIPN患者出現(xiàn)疲勞的發(fā)生率更高，因大腦中5-羥色胺和去甲腎上腺素的缺乏可能導致來自身體的次要信號放大，引起患者對身體癥狀的更多關注; 焦慮狀態(tài)下產生的促炎細胞因子可能會干擾CIPN神經損傷的恢復。其他研究[39-41]也發(fā)現(xiàn)了治療前焦慮癥狀、感知壓力和正念在CIPN等級和HRQoL中的影響。因此，未來需明確心理學機制，開展基于機制的治療和干預方案，護理人員也應加強與患者的溝通交流，及時進行心理干預。

3.4 信息支持與家庭支持改善心理適應

TANAY M A等[12]對15例CIPN患者的半結構化訪談顯示，關于CIPN的具體和持續(xù)的信息支持能更好地緩解焦慮，應對CIPN產生的不良影響。另外基于行為干預性研究[42-43]也顯示出了護理人員信息支持的有效性。DROTT J等[44]對CIPN患者訪談也顯示家庭及伴侶的支持起重要作用，患者可更好應對癥狀產生的心理反應。因此，充分利用社會支持系統(tǒng)，有利于患者提高疾病后適應水平。

3.5應對方式

3.5.1 積極應對促進對癥狀的心理和生理適應: 研究[6]顯示，結直腸癌患者診斷后2年樂觀情緒改善了CIPN患者的總體健康相關生活質量、情緒功能和認知功能，因為患者傾向于在具有挑戰(zhàn)性的環(huán)境中努力保持目標導向，使用適應性的應對方式。此外，相關研究[12]指出, CIPN患者為了更好應對癥狀對日常生活的負面影響，通過與病友交流等渠道，主動尋找自我護理措施。因此，醫(yī)護人員應積極引導患者使用適應性的應對方式，可通過加強病患之間的溝通交流，獲取積極的應對方式。

3.5.2 消極應對存在心理社會適應障礙及影響疾病預后: 李玉梅等[45]對肺癌CIPN患者的質性訪談結果顯示, CIPN癥狀導致一半的患者拒絕參加親屬聚會、不去公共場所及不愿與鄰居、朋友等接觸，導致心理狀況、家庭關系和社會關系適應不良。此外, SALGADO T M等[46]研究顯示, CIPN患者因害怕停止治療并認為完成完整的治療可降低癌癥復發(fā)風險等，故意不上報或上報不完整的CIPN癥狀，繼續(xù)治療將導致CIPN進一步進展，并增加長期或不可逆轉癥狀的風險。因此，臨床應探尋患者消極應對的原因，針對性給予指導和幫助，引導患者采用積極應對方式、盡快適應疾病預后生活。

4 干預措施

4.1 正念干預

正念干預可改善CIPN患者生活質量和緩解疼痛，提高患者的適應水平[40]。GALANTINO M L等[47]對10例CIPN患者進行為期8周、2次/周、每次1.5 h的瑜伽和冥想干預，結果顯示CIPN患者的生活質量、靈活性和平衡性均得到改善。KNOERL R等[48]對60例慢性疼痛的CIPN患者進行1∶1隨機分組，干預組給予為期8周的自我引指導的在線認知行為疼痛管理干預，結果顯示其改善了慢性疼痛患者的疼痛感受。采取不同形式的正念干預，患者的干預效果是不同的，未來還需增加正念干預的形式，開展聯(lián)合干預方案，以幫助患者應對CIPN過程中的適應不良狀態(tài)。

4.2 運動干預

運動干預可改善CIPN患者生理適應與平衡功能。DHAWAN S等[49]對CIPN患者隨機分組，干預組進行為期10周、每天30 min的居家肌肉強化和平衡鍛煉，對照組為常規(guī)護理組。結果顯示干預組CIPN疼痛和生活質量顯著改善。BLAND K A等[50]對CIPN患者開展隨機對照試驗，干預組在化療期間給予每周3 d的有氧、耐力和平衡訓練，為期8～12周，對照組為化療后延遲運動。結果顯示運動可以減輕CIPN癥狀。目前研究多集中在化療期間實施運動干預改善患者生理適應，化療前和化療后的運動干預較少，且各研究的干預類型不同，評價標準和干預方法也不統(tǒng)一，未來還需進一步探索，以及探討患者進行CIPN癥狀管理練習的心理行為機制。

4.3 行為干預

行為干預以護士為主導來提高CIPN患者的認知，增強自我管理能力。 KNOERL R等[43]開展隨機對照試驗，比較了CIPN患者在電子癥狀評估-癌癥干預組(包括癥狀篩查、中度至重度癥狀分級提供自我護理建議、溝通指導和癥狀跟蹤)和對照組 (接受電子評估)之間自我報告的身體功能，以及疼痛強度、抑郁、疲勞和失眠等次要結局指標。結果顯示，干預組身體功能下降水平低于對照組，且抑郁和疲勞較對照組改善。KOLB N A等[42]對CIPN患者進行隨機對照試驗，干預組患者在化療期間每日向電子系統(tǒng)報告CIPN癥狀，根據(jù)特定癥狀和嚴重程度提供自動自我護理指導，護理從業(yè)者對中度至重度癥狀患者使用電話提供指導; 對照組通過電子系統(tǒng)報告癥狀，并告知如有任何疑慮，請及時就醫(yī)。結果顯示系統(tǒng)可有效識別神經性癥狀及其嚴重程度，與護理從業(yè)者隨訪相結合, CIPN癥狀發(fā)生率降低，嚴重程度和痛苦均減輕。行為干預能夠增加患者的CIPN知識儲備，提高自我管理能力，并且提供獲得癥狀管理的途徑。但是操作技術要求與使用人群較局限，依從性、接受度及可行性還需進一步研究。未來需在堅實的理論基礎上開發(fā)針對性的行為改變干預措施，以提高干預措施的有效性和可持續(xù)性。

4.4 其他

CIPN的預防和治療依靠藥物和非藥物干預進行管理。一項研究[51]結果顯示，針灸聯(lián)合甲鈷胺在緩解CIPN患者疼痛和生活質量方面優(yōu)于單獨服用甲鈷胺，這與IRAVANI S等[52]研究一致，其結果也顯示針灸對CIPN的療效顯著和較高安全性。但美國臨床腫瘤醫(yī)學會(ASCO)只推薦度洛西丁治療CIPN疼痛[1]。因此，未來還需開展更多高質量的研究，以完善CIPN的防治管理。

5 小 結

CIPN患者心理社會適應的影響因素錯綜復雜，包括年齡、性別、情緒特質、癥狀與嚴重度、肥胖、運動強度、負性心理、社會支持和應對方式等方面。本文有利于促進醫(yī)護人員提高對CIPN患者的認知管理水平，給予支持性護理，進而提高患者的適應水平。本文總結CIPN患者癥狀的多樣性和需求的動態(tài)變化，提供多學科的干預信息，如心理、生理和職業(yè)咨詢干預、問題解決療法等，滿足不同階段患者的生理、心理和社會適應需求。CIPN患者適應干預措施應用較缺乏，未來應納入其他干預措施，多途徑提高患者適應水平; CIPN患者心理社會適應特異性的研究工具亦缺乏，未來需制定針對性評估工具。