葉 萍 彭格紅 周煒煒 陳金蒜

乳腺癌作為全球女性最常見的惡性腫瘤，若早期發(fā)現(xiàn)并治療，患者的5年生存率較高。但我國仍有部分乳腺癌患者就診時已是中晚期，研究發(fā)現(xiàn)延誤診療的患者5年生存率較未發(fā)生延誤者降低12%[1，2]。因此，乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、及時治療十分重要。目前臨床上篩查、診斷乳腺癌常用的影像學方法有鉬靶、超聲和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)。由于不同影像學檢查的成像方式不同、部分乳腺腫塊良惡性特征不顯著等，導致通過不同檢查方法評估乳腺腫塊的BI-RADS分類和良惡性鑒別有一定差異[3,4]。如何通過影像學檢查高效鑒別腫塊良惡性，提高乳腺癌的檢出率、準確度有重要臨床意義。超聲和MRI因無創(chuàng)、無輻射、能提供豐富的病灶信息等優(yōu)勢在乳腺癌的診斷及治療隨訪中發(fā)揮著重要價值。本研究回顧113例疑似乳腺癌患者的多模態(tài)超聲及MRI診斷結(jié)果，以病理結(jié)果為對照，探討二者診斷乳腺癌的臨床應用價值。

對象與方法

1.研究對象：2020年6月～2021年7月筆者醫(yī)收治的113例疑似乳腺癌的女性患者臨床和影像學檢查資料，患者年齡19～71歲，平均年齡49±10歲。右乳腫塊50例，左乳腫塊63例。納入標準：常規(guī)超聲檢查BI-RADS 3～5類的乳腺腫塊；檢查前未進行穿刺、手術(shù)、放化療或內(nèi)分泌治療；檢查后經(jīng)穿刺或手術(shù)病理診斷明確。排除標準：有MRI或超聲檢查禁忌證的患者；既往有乳腺惡性腫瘤病史。

2.儀器與方法：(1)多模態(tài)超聲檢查：采用GE Logiq E9超聲診斷儀，患者仰臥位，充分暴露乳房，使用淺表探頭ML6-15行乳腺常規(guī)超聲檢查，獲得二維及多普勒聲像圖并存儲。切換至9L-D二維高頻線陣探頭，成像模式切換至超聲造影成像模式，機械指數(shù)(MI)設置為0.15，并調(diào)節(jié)增益。囑患者平靜呼吸，經(jīng)肘靜脈迅速推注配備好的聲諾維對比劑4.8ml，后推注5ml 0.9%NaCl注射液，使用9L-D探頭檢查病灶，獲得基頻波影像和造影諧波影像的雙幅模式下乳腺腫塊超聲造影聲像圖并存儲。觀察病灶常規(guī)超聲及超聲造影聲像圖表現(xiàn)(病灶形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊緣、后方回聲、血供；造影后病灶增強水平、方式，有無灌注范圍擴大及粗大滋養(yǎng)血管顯影等)，綜合評估乳腺腫塊良惡性并行BI-RADS分級。(2)MRI檢查：采用GE 3.0T磁共振儀，患者取俯臥位，檢查方法如下：①于橫斷位進行T1WI(T1加權(quán)序列)、STIR(T2加權(quán)脂肪抑制序列)、DWI(彌散加權(quán)序列)掃描；②經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺對比劑(劑量0.1mmol/kg，速度2～3ml/s)，后以相同速度注射15ml 0.9%NaCl注射液，于橫斷位、矢狀位進行ViBrant C++(脂肪抑制動態(tài)增強序列)掃描，并存儲圖像；③根據(jù)DWI圖后處理分析得到ADC圖及病灶感興趣區(qū)的ADC值，根據(jù)動態(tài)增強圖像后處理得到最大信號強度投影(MIP)及時間-信號強度曲線(time intensity curve，TIC)。觀察平掃及動態(tài)增強圖像上病灶大小、形態(tài)、各序列信號值、邊緣、血供、TIC圖、周邊浸潤等情況，進行BI-RADS分級。

3.判定標準:嚴格按照乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)對乳腺腫塊進行分類評估，BI-RADS 3類為可能良性，惡性概率≤2%，BI-RADS 4類惡性概率為3%～94% (4a 類為3%～10%，4b類為11%～50%，4c類為51%～94%)，BI-RADS 5 類惡性概率≥95%[5]。本研究中將BI-RADS 3類、4a類歸為良性，BI-RADS 4b類為不確定性，BI-RADS 4c類、5類歸為惡性。

4.統(tǒng)計學方法:采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料最終結(jié)果以百分率(%)顯示。單獨診斷與聯(lián)合診斷效能比較采用Wilcoxon秩和檢驗及χ2檢驗。兩種檢查方法的一致性采用Kappa檢驗，若Kappa值≥0.75 為一致性較好，0.4≤Kappa<0.75為一致性一般，Kappa<0.4為一致性較差,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.與病理診斷結(jié)果比較:病理結(jié)果顯示，113例患者中良性病變31例，乳腺癌82例(浸潤性乳腺癌73例，導管原位癌5例，化生性癌1例，大汗腺癌1例，小葉癌1例、小管癌1例),乳腺癌總體陽性率為72.57%(82/113)。多模態(tài)超聲、MRI及二者聯(lián)合診斷分別有97例、93例、102例與病理診斷相符(表1)。同一乳腺癌患者多模態(tài)超聲與MRI典型特征表現(xiàn)詳見圖1和圖2。

表1 多模態(tài)超聲與MRI單獨診斷及二者聯(lián)合診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較(n)

圖1 乳腺非特殊型浸潤性癌多模態(tài)超聲圖像A.常規(guī)超聲示左乳外上象限低回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，后方回聲增強，內(nèi)點條狀血流信號；B、C.超聲造影后腫塊不均勻高增強、形態(tài)不規(guī)則，灌注范圍擴大，周邊見粗大滋養(yǎng)血管

圖2 乳腺非特殊型浸潤性癌MRI圖像A、B.左乳外上象限見分葉狀腫塊，T1WI呈低信號，STIR呈高信號，邊緣不光滑；C.腫塊不均勻強化；D.彌散受限；F.周圍見迂曲粗大血管；G.時間-信號強度曲線為流出型

2.診斷效能比較：多模態(tài)超聲、MRI及二者聯(lián)合診斷總體陽性率分別為67.26%、61.94%、71.68%，準確度則分別為85.84%、82.30%、90.27%，聯(lián)合診斷總體陽性率、準確度較二者單獨診斷均顯著增高，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；聯(lián)合診斷診斷敏感度顯著高于MRI單獨診斷(98.75% vs 91.89%，P<0.05)，聯(lián)合診斷與多模態(tài)超聲單獨診斷敏感度比較，差異無統(tǒng)計學意義(98.75% vs 98.67%，P>0.05)；多模態(tài)超聲、MRI特異性分別為92.00%、92.59%，與二者聯(lián)合診斷特異性(92.00%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；二者單獨診斷與聯(lián)合診斷結(jié)果采用 Wilcoxon 秩和檢驗分析，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 多模態(tài)超聲與MRI診斷效能比較(%)

3.陽性符合率及一致性比較:多模態(tài)超聲、MRI及二者聯(lián)合診斷陽性符合率分別為90.24%(74/82)、82.92%(68/82)、96.34%(79/82)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.10，P<0.05)。多模態(tài)超聲與MRI單獨診斷的一致性一般(kappa值為0.53)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表3)。

表3 多模態(tài)超聲與MRI陽性符合率及一致性比較

討 論

常規(guī)超聲能較清晰顯示乳腺腫塊直徑、形狀、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲、血供等，有助于超聲醫(yī)生初步評估腫塊的風險分層和良惡性鑒別。但部分乳腺良、惡性腫塊常規(guī)超聲表現(xiàn)可重疊，如血供豐富的纖維腺瘤、乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤、部分炎性病變均可與惡性腫塊表現(xiàn)類似；而一些病灶較小的惡性病變(如導管內(nèi)癌、浸潤性導管癌)則可與良性病變表現(xiàn)相似，常規(guī)超聲難以鑒別。超聲造影作為乳腺超聲的重要診斷技術(shù)，能實時動態(tài)觀察腫塊微血管灌注情況，可輔助常規(guī)超聲進一步鑒別乳腺腫塊的良惡性[6～8]。本研究應用超聲造影結(jié)合常規(guī)超聲檢查診斷乳腺癌的敏感度、準確度、陽性符合率分別高達97.37%、85.84%、98.67%，反映了多模態(tài)超聲在乳腺癌診斷中的應用價值。

乳腺惡性腫瘤多呈浸潤性生長、新生血管增多，造影病灶后呈現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、高增強、灌注范圍擴大等特征性表現(xiàn)。通過觀察乳腺腫塊造影后有無以上特征性表現(xiàn)，可對常規(guī)超聲BI-RADS 分類進行升級或降級診斷，從而提高乳腺癌的檢出、減少良性腫塊的過度穿刺[6]。李靜等[9]研究中建立的多模態(tài)超聲診斷模型(即腫物內(nèi)部回聲不均勻、RI>0.70、造影劑向心性增強、造影后腫物范圍擴大4個超聲征象為變量)診斷不典型浸潤性乳腺癌的敏感度、特異性分別為88.24%、89.47%，表明多模態(tài)超聲在不典型浸潤性乳腺癌中仍有較高診斷價值。

MRI作為臨床上另一種診斷乳腺癌的常用影像學方法，因?qū)浗M織分辨率高、多種成像方式能提供豐富的病灶信息，有助于乳腺癌的檢出。本研究應用MRI單獨診斷乳腺癌的敏感度、準確度、陽性符合率分別為91.89%、82.30%、82.92%，診斷效能稍低于與多模態(tài)超聲，二者單獨診斷一致性一般(kappa值為0.53<0.75)，與Du等[10]的文獻報道不相符，可能的原因是MRI對病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示欠佳、對微鈣化及早期無明顯包塊形成的乳腺癌的敏感度較低[5,11]。但MRI在顯示病灶范圍與周圍組織受侵犯情況方面優(yōu)于超聲，在乳腺癌分期、分級、術(shù)前評估中發(fā)揮重要作用。此外，磁共振波譜分析(MRS)、磁共振彈性成像(MRE)等新技術(shù)可輔助常規(guī)MRI檢查多方位判斷腫塊性質(zhì)，提高MRI診斷早期乳腺癌的準確性[12～14]。

本研究采用多模態(tài)超聲聯(lián)合MRI診斷乳腺癌的總體陽性率為71.68%，陽性符合率為96.34%，敏感度為98.75%；特異性為92.00%、準確度為90.27%，各項診斷效能指標較多模態(tài)超聲或MRI單獨檢查均有提升，有效降低了乳腺癌的漏誤診。目前通過影像學檢查，乳腺導管原位癌的檢出率仍較低[15]。本研究中5例病理類型為乳腺導管原位癌，經(jīng)多模態(tài)超聲及MRI各檢出1例，二者聯(lián)合診斷檢出2例。有報道稱，及時發(fā)現(xiàn)并治療的乳腺原位癌患者5年生存率高達100%，若未及時發(fā)現(xiàn)和治療，腫塊可進行性發(fā)展，患者5年生存率明顯下降[16]。如何提高影像學檢查診斷此類乳腺惡性腫瘤的效能，防止其進一步發(fā)展為浸潤性乳腺癌，仍有待于進一步研究。

綜上所述，多模態(tài)超聲可與MRI優(yōu)勢互補，二者聯(lián)合診斷能進一步提高乳腺癌的檢出率、準確性，降低漏誤診，能為臨床診療提供更好的參考價值。