易 妍，王怡寧，張大明，丁 寧，蘇 童，孫 昊，薛華丹，金征宇

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 疑難重癥及罕見病國家重點實驗室 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京100730

醫(yī)學(xué)影像學(xué)需要放射診斷醫(yī)師通過學(xué)習(xí)分析患者影像信息對疾病進行診斷評估，因而深入學(xué)習(xí)掌握解剖基礎(chǔ)知識及疾病影像表現(xiàn)對于放射醫(yī)師臨床疾病準確診斷具有重要意義。然而，醫(yī)學(xué)影像學(xué)中存在大量抽象的解剖結(jié)構(gòu)、枯燥的理論知識及晦澀的病種名詞難以理解記憶和融匯應(yīng)用，這些都是青年影像醫(yī)師及來自基層醫(yī)院的進修醫(yī)師在提升臨床診斷技能方面常會遇到的難題。通過以診斷案例教學(xué)(case-based learning，CBL)為切入點的影像診斷讀片式教學(xué)，有助于從臨床應(yīng)用層面幫助青年醫(yī)師和基層醫(yī)師構(gòu)建更加完善且實用的診斷思維體系，進而促進臨床診斷技能提升。國際上已有CBL教學(xué)相關(guān)試驗[1- 3]，而我國相關(guān)研究較少。本研究通過總結(jié)分析CT影像診斷CBL早讀片教學(xué)不同受眾的反饋信息，探討該教學(xué)方法的培養(yǎng)成效及接受度，并為進一步完善放射影像青年醫(yī)師及基層進修醫(yī)師教學(xué)改革提供參考和改進建議。

對象和方法

對象2020至2021年北京協(xié)和醫(yī)院放射科在讀碩、博士研究生，基地規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，臨床型博士后及基層醫(yī)院進修醫(yī)師。

教學(xué)實施CT影像診斷案例CBL早讀片教學(xué)，是以臨床具體病例問題為出發(fā)點，秉承理論結(jié)合實際、基礎(chǔ)整合臨床應(yīng)用的主要原則[4]，由案例分享一線影像醫(yī)師、放射科住院總值班帶教醫(yī)師及其他一線醫(yī)師等聽眾共同參與，通過“病例分享—發(fā)現(xiàn)問題—鑒別分析—解決問題—經(jīng)驗總結(jié)指導(dǎo)”的模式，旨在幫助青年醫(yī)師及基層醫(yī)院進修醫(yī)師構(gòu)建完善的臨床CT影像診斷思維應(yīng)用體系[5]。

教學(xué)活動內(nèi)容包括5個部分。第一部分：由參與CT診斷組輪轉(zhuǎn)的一線醫(yī)師進行病例介紹，包括臨床病史、血指標等臨床及實驗室參數(shù)，提出臨床問題；第二部分：一線醫(yī)師借助影像歸檔和通信系統(tǒng)和聽眾一起研讀患者相關(guān)CT影像資料，并對患者CT影像依照規(guī)范的讀片原則和順序進行各系統(tǒng)影像信息分析討論，提出診斷發(fā)現(xiàn)；第三部分：分享者通過幻燈展示的形式將分享病例的臨床特點和影像特點進行總結(jié)分析，并給出自己的診斷與鑒別診斷分析思路，嘗試回答之前提出的臨床問題；第四部分：分享者揭曉問題答案，并根據(jù)最終病理或臨床診斷結(jié)果，再結(jié)合資料及文獻的自主查閱學(xué)習(xí)，對該案例進行系統(tǒng)性的分析總結(jié)，并對該種疾病相關(guān)的關(guān)鍵影像信息及影像診斷特點、要點進行分享討論；第五部分：住院總值班帶教醫(yī)師針對該案例分享一線醫(yī)師的整個分享過程，圍繞案例闡述、影像閱讀、診斷思路、病例總結(jié)、幻燈制作、表達能力等多個方面進行全面點評總結(jié)，并主持所有參與聽眾一起進行充分討論交流。

分析方法采用問卷調(diào)查方法。經(jīng)過一段時間的CT影像診斷案例CBL早讀片教學(xué)開展之后，向各個學(xué)員發(fā)放調(diào)查問卷。問卷包括單項選擇題、多項選擇題和開放性問答題。問卷內(nèi)容涉及學(xué)生的基本信息、學(xué)習(xí)經(jīng)歷、接受該項CBL教學(xué)前后的自身學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)效果對比和對教學(xué)活動的意見、建議等。問卷結(jié)果采用軟件SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，包括兩個層面，首先是所有參與人員的總體結(jié)果分析，其次是進一步亞組分層分析，分別探討青年醫(yī)師組和進修醫(yī)師組具體結(jié)果。對于選擇題選項分析方法為：先將不同選項轉(zhuǎn)化為對應(yīng)分值，再對分值進行加權(quán)計算。

結(jié) 果

教學(xué)對象共44名放射科一線醫(yī)師參與調(diào)查問卷填寫，其中青年醫(yī)師27名(61.4%)[基地規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師7名(15.9%)、碩士研究生7名(15.9%)、博士研究生7名(15.9%)及臨床型博士后6名(13.6%)]、進修醫(yī)師17名(38.6%)，所有參與人員均匿名完成完整問卷調(diào)查內(nèi)容。

所有調(diào)查者均已經(jīng)參與到臨床工作中(100%)，其中臨床工作不滿3年者16名(36.4%)、3～5年者8名(18.2%)、超過5年者20名(45.5%)。青年醫(yī)師臨床工作不滿3年者16名(59.3%)、3～5年者8名(29.6%)、超過5年者3名(11.1%)。所有基層醫(yī)院進修醫(yī)師臨床工作年限均超過5年(100%)。

所有參與調(diào)查醫(yī)師中，已參與案例CBL早讀片教學(xué)活動1～2年者超過半數(shù)(52.3%)，在既往學(xué)習(xí)過程中，88.6%的醫(yī)師對基于病例的影像診斷教學(xué)概念有不同程度的了解，只有11.4%的醫(yī)師從未接觸過相關(guān)教學(xué)模式。

教學(xué)反饋針對教學(xué)效果的主要單項記分制選擇題結(jié)果總結(jié)及青年醫(yī)師與進修醫(yī)師反饋結(jié)果顯示，參與者認為CT影像診斷案例CBL早讀片教學(xué)對于提升學(xué)員學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)效率具有一定幫助，同時對于夯實臨床診斷技能、完善知識體系構(gòu)建、培養(yǎng)科學(xué)的學(xué)習(xí)及思維能力都有改善和提高的趨勢，但各項差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

表1 記分制單項選擇題問題總結(jié)及結(jié)果

主要開放性問題結(jié)果匯總包括教學(xué)活動中重要角色、主要內(nèi)容及對學(xué)員的幫助，對于早讀片教學(xué)活動中最重要的部分或角色，90.91%的參與學(xué)員選擇“二線帶教老師的點評指導(dǎo)”，63.64%的參與學(xué)員選擇“一線醫(yī)師分享的病例相關(guān)知識與鑒別診斷思路介紹”(表2)。

表2 CT影像診斷案例教學(xué)早讀片教學(xué)活動開放性問題匯總

討 論

醫(yī)學(xué)影像基礎(chǔ)理論知識枯燥難記、繁雜瑣碎，且很多解剖結(jié)構(gòu)抽象難懂，將書籍中的理論知識充分應(yīng)用到臨床實踐中，往往需要在臨床工作中根據(jù)具體病例進行針對性且系統(tǒng)性的反復(fù)強化學(xué)習(xí)[6- 7]。然而，既往的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像教學(xué)往往缺乏這一關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，導(dǎo)致臨床經(jīng)驗不足的年輕醫(yī)師和基層醫(yī)院醫(yī)師難以做到活學(xué)活用和系統(tǒng)化構(gòu)建知識構(gòu)架，因而知識轉(zhuǎn)化效率較低。

分值說明：分數(shù)越大表示效果越好，分值基線為5分，即表示無明顯作用或效果，分值大于5分認為有正性效果，分值小于5分表示為負性效果

針對以上問題，筆者所在北京協(xié)和醫(yī)院放射科教學(xué)團隊以CBL作為切入點開展CT影像診斷讀片教學(xué)創(chuàng)新，改革教學(xué)方法，秉承“理論向?qū)嵺`充分轉(zhuǎn)化應(yīng)用”的教學(xué)理念[8]，以幫助青年醫(yī)師和基層醫(yī)院進修醫(yī)師全面靈活掌握醫(yī)學(xué)理論知識，并進一步有效地應(yīng)用到臨床實踐中，學(xué)會分析、解決具體臨床問題[3]。

學(xué)員的課程反饋結(jié)果顯示，CT影像診斷案例CBL早讀片教學(xué)活動對于學(xué)員的幫助主要體現(xiàn)在提升學(xué)習(xí)積極性與學(xué)習(xí)效率、夯實臨床CT診斷技能、完善CT診斷知識體系構(gòu)建、培養(yǎng)科學(xué)的學(xué)習(xí)及思維能力等幾個方面。授人以魚不如授人以漁，學(xué)習(xí)興趣與積極性的提高和學(xué)習(xí)思維能力的提升能夠從根本上和長遠角度幫助學(xué)員們不斷提高自身綜合能力，對其日后學(xué)習(xí)過程中不斷進階提升具有長效幫助作用。

本研究顯示基層醫(yī)院進修醫(yī)師對于以上各部分教學(xué)效果反饋良好，這可能從側(cè)面反映了基層醫(yī)師對于豐富、優(yōu)質(zhì)應(yīng)用教學(xué)資源、系統(tǒng)化提升培訓(xùn)機會及針對性帶教指導(dǎo)的缺乏和需求。然而，接近半數(shù)(47.73%)的參與學(xué)員認為該教學(xué)在幫助鍛煉科研思維和提高科研能力方面沒能達到期待的提升效果，表明科研能力的最優(yōu)培養(yǎng)模式可能有別于臨床應(yīng)用技能培養(yǎng)，且短期內(nèi)難以達到較滿意的效果，需要更長期和更加系統(tǒng)專業(yè)的課程設(shè)置及培養(yǎng)方式。

對于CBL教學(xué)活動的設(shè)置和模式評價，90.91%的學(xué)員認為最重要也是最喜歡的部分是二線帶教老師的點評指導(dǎo)，即以教學(xué)案例為核心的帶教老師總結(jié)拓展和答疑部分，可見充分且有針對性的教師指導(dǎo)對學(xué)員的學(xué)習(xí)體驗和學(xué)習(xí)效果有很大積極影響。

本研究反饋結(jié)果顯示，CBL早讀片教學(xué)對不同系統(tǒng)疾病的影像診斷能力提升效果不盡相同，消化系統(tǒng)(70.45%)、神經(jīng)系統(tǒng)及頭頸部(56.82%)[9]與泌尿生殖系統(tǒng)(52.27%)是學(xué)員們公認最受益的前三大系統(tǒng)體系，而對循環(huán)系統(tǒng)(25.00%)及骨骼肌肉與關(guān)節(jié)系統(tǒng)(31.82%)等的認知提升作用則相對有限。這可能與不同系統(tǒng)疾病特點及對應(yīng)解剖學(xué)習(xí)難度有關(guān)，也可能與病例選擇率有一定相關(guān)性。此外，不同部位更加常用的影像模式可能也存在一定差異，從而使針對CT影像診斷的教學(xué)活動可能更多地傾向于CT成像更具優(yōu)勢的疾病種類。本研究結(jié)果提示，對于不同的系統(tǒng)疾病，可能需要采取靈活多變的方式進行教學(xué)，以適應(yīng)不同系統(tǒng)疾病的特點，找到每個系統(tǒng)的最優(yōu)化教學(xué)模式，以幫助學(xué)員有針對性地進行學(xué)習(xí)，力爭達到最大學(xué)習(xí)效率。這也是之后進一步教學(xué)改革中需要著重調(diào)研探索的部分。本研究的不足之處主要在于納入調(diào)研的學(xué)員較少，因而進一步的亞組結(jié)果存在一定偏倚可能，此外，本研究主要針對CT影像診斷展開，對于包括磁共振及X線等其他常用的影像診斷模式的教學(xué)探究有待進一步開展。再者，針對本研究結(jié)果提示的“進修醫(yī)生反饋的教學(xué)提升作用良好”的問題，在接下來的進一步改革研究中，將進一步納入更多帶教二線醫(yī)師及不同類型學(xué)員參與相關(guān)調(diào)研，并針對進修醫(yī)師和其他青年醫(yī)師的不同特點展開個性化教學(xué)模式探討，并深入調(diào)研教學(xué)效果，從雙向反饋機制中探尋更好的教學(xué)機制和改進措施。

本研究結(jié)果顯示，CBL早讀片教學(xué)活動設(shè)置是成功且有益的，相信以上各方面的總結(jié)都對今后進一步完善教學(xué)模式創(chuàng)新改革有所幫助，也希望能為青年醫(yī)師及基層醫(yī)師的教育指導(dǎo)課程的發(fā)展起到參考作用。

綜上，本研究顯示，CT影像診斷案例CBL早讀片教學(xué)活動有助于從臨床應(yīng)用層面幫助青年醫(yī)師和基層醫(yī)師構(gòu)建更加完善且實用的CT診斷思維體系，進而促進臨床CT影像診斷技能提升。