姜永斌，梁 斌，鄭嬌嬌，楊春梅，張靖宇

張家口市第一醫(yī)院普通外科，河北張家口 075000

膽石癥是我國的常見病，根據(jù)部位分為膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石或者其組合。15%～18%的膽囊結(jié)石患者繼發(fā)肝外膽管結(jié)石[1]，隨著年齡增長，老年人膽總管發(fā)病率同時上升[2]。目前對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是開腹膽總管探查術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟以及膽道鏡技術(shù)的開展，腹腔鏡膽囊切除+同期膽道鏡探查、取石正在逐步成為主要的治療手段[3]。有研究表明經(jīng)腹腔鏡膽總管探查的結(jié)石清除率可能低于逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)結(jié)合十二指腸乳頭切開(endoscopic sphincterotomy，EST)，但是在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心，腹腔鏡探查取石的成功率可大于90%[4]。本院自2015年開展首例腹腔鏡膽總管探查術(shù)以來，目前經(jīng)腹腔鏡膽管探查取石成功的手術(shù)比例已超過85%，并取得良好的療效。本研究主要評價本院2015年1月至2019年12月施行腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的安全性及有效性。

資料和方法

一般資料回顧性分析2015年1月至2019年12月本院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、行腹腔鏡手術(shù)患者158例，其中男性87例、女性71例，年齡38～74歲，平均年齡(51.6±16.8)歲。其中擇期手術(shù)115例、急診手術(shù)43例；所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲、CT發(fā)現(xiàn)，并通過磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)明確診斷膽囊、膽總管結(jié)石，測量膽囊管和膽總管寬度并估算結(jié)石大小、數(shù)量，規(guī)劃手術(shù)方式。

治療方法根據(jù)膽囊管及膽總管直徑、腹腔感染及組織水腫嚴重程度、手術(shù)方式將患者分為3組。A組：腹腔鏡膽囊切除，經(jīng)膽囊管膽總管膽道鏡探查取石；B組：腹腔鏡膽囊切除，膽總管切開探查膽道鏡取石，T管引流術(shù)；C組：腹腔鏡膽囊切除，膽總管切開探查膽道鏡取石，一期膽總管縫合(奧林巴斯膽道鏡CHF-V，外徑5 mm)。全部病例放置腹腔引流管。3組患者膽總管均有明顯擴張；A組多發(fā)結(jié)石比例明顯低于B、C組(χ2=47.606，P<0.001)；B組術(shù)前有明確膽管炎患者明顯高于A、C組(χ2=12.624，P=0.002)(表1)。

表1 3組手術(shù)患者臨床資料

觀察指標觀察手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥情況(出血、膽漏、傷口感染)。全部病例術(shù)后隨診超過6個月。術(shù)后第3、6個月復查血常規(guī)、肝功能、肝膽系統(tǒng)超聲，如懷疑膽管殘留結(jié)石進一步通過MRCP檢查明確診斷，比較結(jié)石殘留率。

特別情況在本組病例外，有6例術(shù)中膽道鏡探查見膽總管末端管腔嚴重狹窄僵硬、黏膜結(jié)構(gòu)紊亂、膽道鏡身無法通過，高度懷疑黏膜病變，經(jīng)術(shù)中快速病理檢查，5例除外惡性病變，為減少再發(fā)膽總管結(jié)石風險中轉(zhuǎn)開腹行膽腸吻合術(shù)，1例證實為膽管癌，改行胰十二指腸切除術(shù)。

統(tǒng)計學處理采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，手術(shù)時間和術(shù)后住院時間用均數(shù)±標準差表示，組間比較用單因素方差分析，患者臨床情況用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

手術(shù)時間A組患者的手術(shù)時間為(95.1±14.7) min，B組為(102.2±18.1) min，C組為(110.1±16.4) min，3組比較差異均無統(tǒng)計學意義(F=0.020，P=0.887)。

術(shù)后住院時間A組患者術(shù)后住院時間為(6.1±1.5) d，B組為(8.8±2.5) d，C組為(8.2±1.3) d，3組術(shù)后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(F=2.926，P=0.089)。

手術(shù)并發(fā)癥A組無術(shù)后出血、膽漏及傷口感染。B、C組各有1例Trocar孔感染，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)。C組有1例術(shù)后5 d內(nèi)腹腔引流液為膽汁狀，引流量300～500 ml/d，無臨床癥狀，診斷為膽漏；之后引流量逐日減少，至術(shù)后10 d引流液轉(zhuǎn)為清亮淡黃色，引流量<10 ml/d，行腹部CT檢查未見腹腔積液，共留置引流管2周后拔除。總體并發(fā)癥率為1.9%，無圍手術(shù)期死亡。

術(shù)后隨診全部病例術(shù)后隨診超過6個月，B組患者均帶T管出院，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、術(shù)后恢復情況4～8周行T管造影，確認無結(jié)石殘留后拔除T管，中位拔除T管時間為6.5周。A組有1例術(shù)后3個月復查超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽總管小結(jié)石，該病例為膽囊及膽總管泥沙樣結(jié)石，術(shù)后第6個月復查MRCP證實膽總管小結(jié)石，患者無不適主訴、要求觀察，至今一直密切隨診中；B、C組無結(jié)石殘留，總體結(jié)石清除率為99.4%。

討 論

膽總管切開取石是處理膽總管結(jié)石最經(jīng)典的治療方式，而以ERCP+EST(逆行性胰膽管造影結(jié)合十二指腸乳頭切開)取石為代表的內(nèi)鏡治療手段在膽總管結(jié)石的治療中發(fā)揮越來越重要的作用。然而，ERCP+EST有其不可回避的問題：EST技術(shù)對操作者要求很高，處理不當可能造成出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥[5- 7]；對于膽總管結(jié)石直徑超過1 cm的大結(jié)石風險更大，數(shù)量多的細小結(jié)石很難一次全部成功取出[8- 9]；此外，對于中青年患者來說，十二指腸乳頭功能相當重要，反復乳頭切開取石，會破壞括約肌功能，造成反流性膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥，嚴重者會影響生活質(zhì)量[10- 11]。因此，ERCP+EST遠遠不能達到替代膽總管切開取石這一傳統(tǒng)術(shù)式。

與ERCP+EST相比，膽道鏡探查另一無可比擬的優(yōu)勢在于可以直視下觀察膽總管下段情況并迅速取得病理結(jié)果。在開展本項工作時，有6例膽道鏡下發(fā)現(xiàn)膽總管末端病變，經(jīng)術(shù)中快速病理檢查，5例除外惡性病變，中轉(zhuǎn)開腹行膽腸吻合術(shù)，1例證實為膽管癌，改行胰十二指腸切除術(shù)。

腹腔鏡下膽總管探查的方式中，經(jīng)膽囊管膽道鏡探查膽總管取石是最理想的途徑[12]，無需切開膽總管，不涉及留置T管問題，然而，這一操作由于對患者膽囊管寬度、膽道鏡以及碎石器械要求較高，在臨床實踐中成功比例并不高。有研究認為，安全實施腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查的條件包括：膽囊管直徑>4 mm，結(jié)石位于膽囊管/膽總管連接處遠端，膽總管內(nèi)結(jié)石<6～8枚[13]；而對于膽囊管狹窄、膽總管擴張(6～10 mm)、結(jié)石>10 mm、多發(fā)結(jié)石以及位于膽囊管-膽總管連接處近端結(jié)石等則推薦腹腔鏡膽總管切開探查[14]。本研究全部病例術(shù)前通過MRCP檢查測量膽囊管寬度、明確膽管結(jié)石數(shù)量和位置以及術(shù)中探查情況來篩選病例開展膽道鏡經(jīng)膽囊管取石，16例獲得成功(10.1%)，其中擇期手術(shù)13例，急診手術(shù)3例；但唯一1例術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石病例也出現(xiàn)在膽囊管取石組，該病例為膽總管泥沙型結(jié)石，考慮與以下因素有關(guān)：(1)腹腔鏡手術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管探查膽總管操作困難；(2)膽囊管與膽總管并行長，肝總管探查困難以至于結(jié)石殘留；(3)經(jīng)膽囊管沖洗膽總管難度大。因此對這一術(shù)式的術(shù)前評估和術(shù)中操作需更加謹慎、精細和耐心。

膽管探查手術(shù)后留置T管一直是困擾外科醫(yī)生和手術(shù)患者的一個重要問題，平均帶管時間4～6周，對于消瘦、營養(yǎng)不良、大網(wǎng)膜組織薄弱者帶管時間會更長，這會給患者術(shù)后生活帶來很多不便，因此，有研究嘗試對于術(shù)中膽道鏡探查膽管下段結(jié)構(gòu)正常、膽管內(nèi)徑大于1 cm的擇期手術(shù)直接縫合膽總管切口，不放置T管[15- 16]。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)，膽管結(jié)石合并急性膽管炎，特別是合并膽道梗阻的病例，雖然膽總管擴張明顯、膽管壁厚，但管壁組織炎癥水腫明顯、組織糟脆，一期縫合管壁切口易發(fā)生膽漏，且遠期恐造成膽管狹窄。因此，對于絕大多數(shù)急性膽管炎的病例常規(guī)留置T管，而對于擇期手術(shù)病例根據(jù)共識有選擇地一期縫合膽管壁，取得良好療效，全部病例僅1例術(shù)后發(fā)生一過性膽漏。

本研究3組患者結(jié)石清除率為99.4%，術(shù)后并發(fā)癥率為1.9%，證實腹腔鏡下膽總管結(jié)石治療的有效性和安全性，而嚴格掌握手術(shù)適應證、術(shù)前充分的影像學評估以及根據(jù)病例的具體情況給予個體化治療是手術(shù)成功的重要保證。對于復雜的病例，開腹膽總管探查仍然是必要的選擇。