王 偉，李俊民，時寶振

胸腰椎骨折等病人需行胸腰椎手術(shù)進(jìn)行復(fù)位治療，病人在術(shù)中需采取俯臥位進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后也需俯臥3個月左右才可下床活動[1-2]。而俯臥位極易造成腹部受壓，使得下腔靜脈的壓力升高，以及下肢遠(yuǎn)端靜脈的壓力升高，下肢靜脈回流的速度減慢，進(jìn)而造成下肢水腫、周徑變大[3-4]，影響病人預(yù)后，需采取相應(yīng)的護(hù)理措施改善上述情況。故在術(shù)后根據(jù)臨床以往的經(jīng)驗(yàn)，在病人術(shù)后俯臥時，選擇不同的下肢擺放角度可能會對靜脈回流的情況產(chǎn)生一定的影響，應(yīng)選擇合適的下肢擺放角度，以減輕下肢靜脈的壓力。臨床在術(shù)后給予的傳統(tǒng)體位擺放時大腿與水平線形成30°～40°角度，但有研究表明這種擺放體位病人發(fā)生腳踝水腫的概率高，使得踝關(guān)節(jié)周徑增大[5]。將擺放角度調(diào)小至10°～15°，可能會有助于減小病人的踝關(guān)節(jié)周徑?；诖耍狙芯繉⒓{入113例俯臥位胸腰椎手術(shù)病人，比較術(shù)后給予傳統(tǒng)角度與低角度體位擺放對于下肢靜脈回流的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。選取我科2018年9月—2020年9月113例俯臥位胸腰椎手術(shù)病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行俯臥位胸腰椎手術(shù)者[6]；②認(rèn)知、溝通能力正常；③無軀體部位明確血栓；④無髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢血管病史；②下肢創(chuàng)傷史；③合并惡性腫瘤；④長期臥床病人。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組56例和觀察組57例。對照組男36例，女20例；年齡40～65(53.30±4.63)歲；手術(shù)方式：內(nèi)固定21例，減壓+內(nèi)固定25例，減壓+內(nèi)固定+融合10例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?5例，冠心病38例，腦血管疾病30例。觀察組男39例，女18例；年齡41～67(54.12±4.82)歲；手術(shù)方式：內(nèi)固定25例，減壓+內(nèi)固定21例，減壓+內(nèi)固定+融合11例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?4例，冠心病37例，腦血管疾病33例。兩組病人性別、年齡、手術(shù)方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究病人及家屬簽訂知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 病人均接受俯臥位胸腰椎手術(shù)治療，手術(shù)由同一醫(yī)師主刀執(zhí)行。病人術(shù)后俯臥，開始調(diào)整體位，使用“T”孔海綿枕支撐病人頭部，面部朝下，眼、鼻、口均位于“T”孔內(nèi)，前額、兩頰及下頜為支撐點(diǎn)，避免壓迫面部器官；氣管插管從病人頭部右側(cè)圓孔穿出，頸椎保持中立以維持正常生理彎曲；手臂支撐板使之與床的方向一致，手臂支撐海綿墊放到手臂支撐板與病人上肢之間，使雙上肢處于自然屈曲功能體位，同時保證肩外展角度<90°，避免指端下垂；胸墊的上緣應(yīng)平齊于胸骨上窩下方，以病人自感舒適為準(zhǔn)，上腹部放置海綿體位墊；避免導(dǎo)尿管打折和受到牽扯，同時注意男性生殖器官不要受壓。同時注意防止墜床的發(fā)生。

對照組在踝關(guān)節(jié)下方放置半圓柱海綿墊，踝關(guān)節(jié)自然彎曲，腳趾懸空，足尖下垂，大腿與水平線形成30°～40°角度(傳統(tǒng)角度體位擺放)。觀察組在踝關(guān)節(jié)處放置半圓柱海綿墊，踝關(guān)節(jié)自然彎曲，腳趾懸空，足尖下垂，大腿與水平線形成10°～15°角度(低角度體位擺放)。兩組均觀察至病人出院。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) ①雙下肢不同部位周徑：于術(shù)后即刻以及術(shù)后6 h測量踝關(guān)節(jié)周徑、髕骨下10 cm周徑。②靜脈回流速度：于手術(shù)前(術(shù)前俯臥安置后)、術(shù)后6 h，由超聲科科室具有5年經(jīng)驗(yàn)以上的工作人員執(zhí)行檢查操作，應(yīng)用彩色多普勒超聲(百盛MyLab 50X vision)檢查病人的左、右兩側(cè)腘靜脈和左、右兩側(cè)脛后靜脈的血流，縱切與橫切交替進(jìn)行，記錄彩色多普勒血流頻譜值，取最高流速記錄。③壓瘡發(fā)生情況：壓瘡發(fā)生判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，病人的骶骨、坐骨結(jié)節(jié)等部位的皮膚發(fā)紅，皮膚不再受壓時壓紅的部位未消失，此時為早期壓瘡；皮膚發(fā)生表面潰爛、潰瘍、滲出液多時為嚴(yán)重壓瘡。皮膚壓紅指骶骨、坐骨結(jié)節(jié)等部位的皮膚發(fā)紅，在解除受壓后皮膚恢復(fù)正常顏色。記錄病人住院期間壓瘡發(fā)生率、壓紅發(fā)生率、壓紅面積、壓紅恢復(fù)時間,

2 結(jié)果

表1 兩組病人術(shù)后即刻和術(shù)后6 h雙下肢踝關(guān)節(jié)、髕骨下10 cm周徑比較 單位：cm

表2 兩組病人手術(shù)前和術(shù)后6 h左右側(cè)腘靜脈、左右側(cè)脛后靜脈靜脈回流速度比較 單位：cm/s

表3 兩組病人壓瘡發(fā)生情況比較

3 討論

骨科行胸腰椎手術(shù)的病人，因術(shù)中需充分暴露病人的棘突間隙，病人需處于兩頭低、中間高的俯臥位，這種體位極易壓迫病人身體局部的血管[8-9]，術(shù)后病人也需選擇俯臥位避免創(chuàng)口受壓，腹部仍會受到壓迫，使得下肢外周靜脈壓上升，下肢靜脈血液回流受阻，下肢會出現(xiàn)壓紅，使得發(fā)生壓瘡的風(fēng)險升高[10-11]，不利于病人術(shù)后恢復(fù)，故術(shù)后需選擇合適的下肢擺放體位，以盡量減少俯臥位對下肢血流的影響。可使用海綿墊高腳踝利于血液回流，但下肢與水平面合適的角度還有待探究。臨床傳統(tǒng)應(yīng)用的下肢擺放角度是30°～40°，但在長期應(yīng)用的過程中發(fā)現(xiàn)，這種角度病人發(fā)生腳踝水腫的概率較高[12]。也有學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)擺放下肢的角度因下肢靜脈血流速度減慢，不利于病人恢復(fù)[13]。適當(dāng)降低下肢擺放角度，可能會有助于靜脈血液回流。本研究將選擇30°～40°與10°～15°兩個角度的體位擺放，探尋利于下肢靜脈回流的角度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后6 h的踝關(guān)節(jié)周徑、髕骨下10 cm周徑均小于對照組，左右側(cè)腘靜脈、左右側(cè)脛后靜脈的回流速度大于對照組(P<0.05)。提示低角度體位擺放有助于俯臥位胸腰椎手術(shù)病人術(shù)后下肢左右腘靜脈與脛后靜脈的回流，且能緩解下肢水腫導(dǎo)致肢體周徑增大的情況。因俯臥位時靜脈長時間承受壓力，下肢靜脈回流受阻，會導(dǎo)致雙下肢的腘靜脈、脛后靜脈血流速度減慢[14]。而低角度體位擺放時小腿與水平面的角度較小，下肢靜脈竇回流所需做的勢能相對較小，便于血液回流[15]，故下肢靜脈的血流速度較快，減少血液瘀滯引起的踝關(guān)節(jié)、髕骨下水腫。劉鵬等[16]在俯臥位胸腰椎手術(shù)病人術(shù)后中將下肢下垂10°～15°，結(jié)果顯示可加速下肢靜脈回流，減小踝圍、髕骨腿圍，與本研究結(jié)果相符。

壓瘡好發(fā)于無肌肉包裹或肌肉層較薄或缺乏脂肪保護(hù)的部位，如骶骨、坐骨結(jié)節(jié)等部位的皮膚[17]。不適當(dāng)?shù)姆砭蜁?dǎo)致血液循環(huán)不良，局部皮膚長時間被擠壓，容易出現(xiàn)壓瘡和壓紅[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后壓瘡與壓紅發(fā)生率、壓紅面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組病人壓紅恢復(fù)時間短于對照組(P<0.05)。提示低角度體位擺放雖可縮短胸腰椎手術(shù)病人術(shù)后俯臥位壓紅時間，但預(yù)防壓瘡發(fā)生的效果不明顯，且壓紅面積發(fā)生無差異。而本研究中壓瘡與壓紅發(fā)生率、壓紅的面積對比無顯著差異，可能是因?yàn)樵诟┡P位下，膝蓋和上腹部為主要的受壓點(diǎn)[19]，而不同角度的體位擺放對膝蓋、上腹部受壓面積的改變不大，故無顯著差異。低角度體位擺放可一定程度促進(jìn)下肢靜脈回流，改善下肢的血液循環(huán)[10]，故能縮短壓紅恢復(fù)的時間。

綜上所述，低角度體位擺放有助于減輕俯臥位胸腰椎手術(shù)病人術(shù)后俯臥位對下肢周徑、靜脈回流速度的影響，可縮短壓紅時間，但對于預(yù)防壓瘡和壓紅的發(fā)生和縮小壓紅面積的效果不明顯。本研究不足之處在于：因下肢靜脈回流速度減慢還可能會引起深靜脈血栓(DVT)的出現(xiàn)，而本研究中未觀察DVT的發(fā)生情況，且納入觀察的樣本量偏少，部分研究結(jié)果可能會出現(xiàn)一定偏倚。在進(jìn)一步研究中可擴(kuò)大觀察的樣本量，補(bǔ)充DVT并發(fā)癥的觀察。