俞 纖,張銀華,張曉芹,蒲海旭,馮曉琳,袁 群
在美國護士學(xué)會(American Nurses Association,ANA)護理倫理守則[1]中明確區(qū)分了道德和倫理,其中道德是與個人的信仰和價值觀有關(guān),倫理則是通過倫理審查專家或行為守則來定義護理行為的對錯。道德困境一詞最早來源于國外,我國對于道德困境的研究有限。我國學(xué)者孫霞等[2-3]將其概括為“個體知道應(yīng)該采取的正確行動,但由于內(nèi)部或者外部的各種原因無法實行時產(chǎn)生的痛苦感受和(或)心理失衡”。倫理困境是指“兩個或多個倫理原則之間存在沖突的情況下,每個解決方案都可能包含一個或多個相關(guān)各方的不愉快結(jié)果”[4]。
我國目前處于老齡化階段,機構(gòu)養(yǎng)老成為許多老年人選擇的養(yǎng)老模式之一。在養(yǎng)老機構(gòu)的照護中身體約束被廣泛使用,對于有身體障礙和癡呆癥的老人則更容易被約束[5]。對老年人實施身體約束,爭論最多的就是倫理和道德問題。護理人員作為與老年人密切接觸的一線工作者,參與他們的護理決策過程。在照護老年人時,護理人員經(jīng)常會陷入這樣的倫理道德困境:約束老年人會使他們的安全得到保障,但同時又感覺這樣會忽視掉他們作為人的尊嚴(yán);不采取約束措施又會增加老年人傷害事件的發(fā)生。因此,本文旨在就護理人員對老年人實施身體約束時涉及的倫理道德問題進行論述,并基于Crisham[6]的MORAL模型來分析護理人員在實施身體約束時應(yīng)如何應(yīng)對倫理道德困境,以期對養(yǎng)老機構(gòu)護理實踐工作者提供參考。
由Crisham[6]在1985年提出,該模型主要由5個步驟組成,具體如下。
1.1 揣摩困境(M) 第一步是在得到有關(guān)情況的重要信息后,充分了解道德沖突產(chǎn)生的原因。這一過程包括弄清楚在沖突里面涉及誰的利益,闡明每個人的困境,并描述沖突中的主要部分。
1.2 羅列選項(O) 護士在認(rèn)識到困境中涉及的多個沖突后,可以考慮如何解決問題。在此基礎(chǔ)上,護士羅列出幾個總體行動策略,然后經(jīng)過仔細(xì)篩選后制訂詳細(xì)的行動計劃。
1.3 審查標(biāo)準(zhǔn)和解決(R) 模型的第三步旨在確定道德標(biāo)準(zhǔn),然后確定最符合這些標(biāo)準(zhǔn)的行動方針。因此,這一步驟對于做出解決困境的道德判斷至關(guān)重要?!癛”步驟是將道德標(biāo)準(zhǔn)與道德行為連接起來的關(guān)鍵步驟,所以對于道德標(biāo)準(zhǔn)的審查是必不可少的,這需要護士在審查過程中審慎仔細(xì)。護士在這個步驟中需要確定該困境中會考慮到哪些道德標(biāo)準(zhǔn),哪些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)優(yōu)先考慮,符合這些標(biāo)準(zhǔn)的備選行動策略有哪些,哪一個行動方案是最符合所有標(biāo)準(zhǔn)的。
1.4 確定立場和行動(A) 前3個步驟協(xié)助護士做出道德判斷,這一步驟則是將一個人的知識作用到行為上面。當(dāng)護士完成道德標(biāo)準(zhǔn)審查并確定最后的行動策略后就要依照這些標(biāo)準(zhǔn)去踐行,明確自己的道德立場,并控制整個行動計劃在該標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)進行。然而,當(dāng)護士做出道德判斷后研究判斷的結(jié)果是否被執(zhí)行在實際生活中是比較難實行的,所以Crisham在這一步驟圍繞護士的經(jīng)驗和反饋提出了ACT模型,即預(yù)見對行動產(chǎn)生阻礙的因素(A)、明確自己的立場和行動以應(yīng)對預(yù)期的變化和阻礙(C)、通過行動來測試你的選擇(T)。這個ACT模型包括了制訂行動計劃和具體事項、確定最佳事項的順序、工作的預(yù)期、控制與預(yù)見阻礙因素并保持原設(shè)目標(biāo)在計劃內(nèi)實現(xiàn)。其中明確自己的立場和行動是很有必要的,因為在復(fù)雜的實踐環(huán)境中會出現(xiàn)一些干擾護士計劃的事件,護士的道德立場沒有明確的話會使她們再次陷入道德困境中。
1.5 回顧(L) 這一步驟是對以上4個步驟的回顧與反思。護士要反思在整個過程中她們對道德沖突的看法、對當(dāng)時列出的行動選項是如何思考的、對道德的標(biāo)準(zhǔn)是如何界定的,以及如何評估這些標(biāo)準(zhǔn)與行動選項之間的契合程度。護士在這個步驟中可以回顧她們在整個決策與實施過程中的想法,思考并找出其中的不足之處。通過回顧的方式便于她們在將來遇到相同的情景時審慎地做出更好的決定。
護士的決策是一個倫理道德審查過程,在這個過程中會出現(xiàn)不同的價值觀。護士在平衡這些價值觀的過程中需要權(quán)衡權(quán)利、義務(wù)、價值觀和倫理原則之間的沖突。研究者們在進行護士決策研究的時候會交替使用倫理困境(一種情況)和道德困境(一種感覺)的術(shù)語[7]。例如,在對老年人實施身體約束時,道德困境意味著護士會優(yōu)先考慮哪些價值觀,倫理困境意味著護士必須優(yōu)先考慮哪些倫理原則。在做出決策之前,護士首先需要對當(dāng)下情況做出合適、恰當(dāng)?shù)耐评砗团袛?。道德推理體現(xiàn)在道德模型中的“揣摩困境”(M)和“羅列選項”(O)過程,護士在實施身體約束的過程中會給老年人帶來一系列的身心健康的損害[5,8-11],但實際護理過程中又不得不對老年人采取約束措施以保證他們的安全[12-13],這種對老年人實施身體約束的行為同時又受到法律的約束作用[14-15]。護理人員對老年人的照護實踐中有時必須使用身體約束,這和現(xiàn)行的法規(guī)沖突(情況)[16-18],護理人員需要在保障老年人安全與維護他們尊嚴(yán)之間做選擇(感覺),這種情況下護理人員就會同時陷入倫理困境和道德困境之中。而MORAL模型給護士提供了一個倫理道德決策過程,使她們能夠在護理實踐中應(yīng)對倫理道德困境。
目前將該模型應(yīng)用到養(yǎng)老機構(gòu)老年人身體約束的倫理研究并不多,僅在日本的2篇文獻研究和1篇關(guān)于癌癥老年人的研究中發(fā)現(xiàn)該模型的使用。日本研究者Yamamoto等[14,19]根據(jù)MORAL模型制定了2套問卷,分析出老年照護的護理人員所面臨的倫理道德困境和應(yīng)對策略。在對護理人員所面臨的困境進行分析時提取出造成困境的4個因素,據(jù)此建議機構(gòu)管理者及相關(guān)工作人員構(gòu)建4個體系來幫助護理人員應(yīng)對倫理道德困境[14]。盡管將MORAL模型應(yīng)用在老年人身體約束中的研究較少,但是在查閱大量文獻之后發(fā)現(xiàn),護士都會按照一定的步驟進行約束決策,但這些研究僅是圍繞揣摩困境(M)、羅列選項(O)、審查標(biāo)準(zhǔn)和解決(R)、確定立場和行動(A)其中的1個或2個步驟做了詳細(xì)的研究,并未形成一個完整的決策體系。
護理人員通常會慎重地考慮對老年人實施身體約束的決定,因為約束的使用不僅有損老年人的尊嚴(yán)和利益,同時還會受到法律法規(guī)對約束使用的限制以及老年人及家屬對他們和機構(gòu)的訴訟[14,20-22]。除此之外,對老年人使用身體約束時出現(xiàn)的這些困擾會導(dǎo)致護理人員產(chǎn)生負(fù)面情緒,如內(nèi)疚、自責(zé)、恐懼等[23-29]。盡管現(xiàn)在許多國家提倡約束最小化以及使用約束替代的措施來減少約束使用率,但這些措施在實際應(yīng)用中的有效性并沒有得到很好的論證。缺乏支持使用身體約束的證據(jù)、使用約束給病人帶來的負(fù)面影響以及約束替代的可用性較低等原因使得護理人員的決策變得復(fù)雜化[30]。護理人員對身體約束的決策主要是一個以安全為中心,以道德標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)的軌跡形式過程[31-32],這個軌跡過程涉及約束決策是否需要調(diào)整、是否需要減少或解除約束。護理人員在進行決策之前需要進行道德判斷。Crisham[33]在另一項研究中則開發(fā)了一種工具——護士困境檢驗,來衡量護士對護理困境的反應(yīng)以及闡述出道德困境和實際考慮的重要性。在做決策之前護士需要審慎、仔細(xì)地去平衡相關(guān)的道德價值觀和不同的選擇,這些價值觀和選擇包括老年人的身體安全、自主權(quán)、自由和尊嚴(yán)[34-36],而護士的決策會受到護士本身的價值觀影響,即她們會優(yōu)先考慮的事項是什么。老年人的安全是護理人員在進行決策時首先考慮的,對他們來說這是所有考慮的選擇中的優(yōu)先事項[37]。這與Goethals等[38]的研究結(jié)果一致,他在對12所醫(yī)院的21名護士進行調(diào)查后的結(jié)果顯示,所有受訪者表示首先考慮到的是保護病人身體的完整性,即保護病人的身體安全。
身體約束使用的決策會受到護士相關(guān)因素的影響[37],早期的研究就發(fā)現(xiàn)了道德判斷與護士的教育水平和護理經(jīng)驗有關(guān)[34]。一個人所接受的道德教育會影響其道德認(rèn)知和道德判斷,資歷高、臨床經(jīng)驗豐富的護士在決策時會更加慎重[6,19,34]。養(yǎng)老護理人員會從多方面考慮約束使用的問題,如對老年人行為的看法[39]、是否愿意承擔(dān)約束使用帶來的風(fēng)險[40]以及對約束的理解和對約束使用的態(tài)度[37,41-44]。外在環(huán)境因素也會改變護理人員使用身體約束的決定,如老年人家屬的愿望、護理人員不足與工作任務(wù)繁重、醫(yī)生的醫(yī)囑以及機構(gòu)的制度限制[32,40,45-49]等。其中家屬的愿望對護士的決策會產(chǎn)生正面或負(fù)面影響[32],這取決于家屬對約束使用態(tài)度與護士的態(tài)度是否一致。當(dāng)護士使用身體約束的決定遭到家屬反對時,護士往往會聽取家屬意見而忽略老年人的愿望。醫(yī)生的決定有時候會與護士的想法沖突[47]。醫(yī)生的權(quán)威性往往比護士高,這就容易使護士在決策過程中會比醫(yī)生受到更多的道德困境帶來的痛苦[50],護士的決策也會因此而受到影響。Goethals等[51-52]的研究也證明護士的決策的確會輕易受到家屬、醫(yī)生等人的觀點影響。決策過程中產(chǎn)生的這些方面的沖突會導(dǎo)致護理人員在之后處理道德問題時采取消極的處理措施并對道德問題的感知變得麻木[53]。還有研究表明,性別會對道德判斷產(chǎn)生影響[54]。有研究認(rèn)為道德判斷是由直覺、情感反應(yīng)推動的[55-57],而往往女性更多的是依靠情感來做出道德判斷[58]。
實際護理過程中護理人員會由于各種原因采取約束老年人的方式來解決問題。在約束過程中當(dāng)發(fā)現(xiàn)約束措施不適合老年人當(dāng)前的情況時,護理人員會改變使用身體約束的決定。護理人員尋求一種適合病人在特定情況下的約束措施[38],他們描述道:“這個病人看起來太瘦小了,感覺她像沒有手腕一樣,但是為防止她拔出氧氣管,就要綁住她的手嗎?所以我們決定給她戴上手套,這樣可以讓她行動更自由些?!蓖ǔWo理人員不會將身體約束作為護理決策的第一選擇[46]。有護理人員描述道:“我在那位老人的門前放了把椅子并坐在那里,只要他不出房門我就不會去管他,但是他如果想到另一位老奶奶的床上的話,我就會制止他并對他實施身體約束”[38]。這表明護理人員實施身體約束不僅是因為考慮到被約束的老年人的安全,其他老年人的安全也是她們考慮的因素。在以上的兩種情況下,護理人員會改變最初的決定,對約束計劃進行調(diào)整。正因為約束決策是個復(fù)雜的、不斷更改的過程,護理人員在整個過程中需要不斷進行反思、推理,以尋求對病人做出最合適的道德決策。護理實踐既是一種實踐,也是一種道德努力,護理人員必須利用自己的能力(知識、技能和態(tài)度)來平衡有關(guān)的道德和倫理原則并謹(jǐn)慎地做出實施身體約束的決定。
許多研究者就護士在護理中所面臨的道德困境做了相關(guān)研究[59-60],但很少有文獻對護士的這些困境做出指導(dǎo)[47],尤其是針對養(yǎng)老護理人員對老年人使用身體約束的倫理道德問題的解決方法很少被提及。在一項關(guān)于老年人身體約束使用的倫理問題的研究[14]中,根據(jù)MORAL 模型分析出護理人員遇到的4個困境,根據(jù)4個困境特征建議管理者構(gòu)建4個體系來幫助護士應(yīng)對困境。4個體系包括:①制定政策,鼓勵護士和其他醫(yī)務(wù)人員之間進行討論,希望就治療達成共識;②將老年護理專家分配到病房,以促進約束替代方案的實施;③制定安全標(biāo)準(zhǔn),以確定護士的責(zé)任,落實問責(zé)制;④為護士提供持續(xù)的道德教育。雖然該研究針對身體約束使用中主要存在的4個道德困境提出了相關(guān)的建議措施,但并未具體給出詳細(xì)的方法步驟。由于處理倫理道德困境問題涉及多方利益,這4項建議措施的推廣實施性還有待考量。其中道德教育是很有必要的,目前國內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)護理人員學(xué)歷、文化素養(yǎng)普遍偏低,通過教育可以提高護理人員的道德素養(yǎng),增強道德判斷力。Yamamoto等[19]還提出道德護理判斷計劃,以支持照顧患有癡呆癥的老年人,這對癡呆老年人的身體約束使用很有意義。通過該護理計劃,可以讓養(yǎng)老護理人員在做身體約束決策之前形成清晰的分析、推理思路,以判斷護理人員是否存在濫用身體約束的問題。
根據(jù)目前對道德模型的文獻研究可以發(fā)現(xiàn),MORAL模型在護理實踐中對澄清道德困境和應(yīng)對策略提供了詳細(xì)清晰的步驟和方法指導(dǎo)。但是現(xiàn)有文獻顯示國內(nèi)還沒有有關(guān)該模型的研究,國內(nèi)研究者可以對此模型進行進一步的研究,以探討與老年人身體約束使用有關(guān)的倫理困境與解決方法,對養(yǎng)老機構(gòu)管理者管理和相關(guān)制度制定提供參考價值,共同營造良好的道德氛圍來支持養(yǎng)老護理人員的護理工作,促進養(yǎng)老機構(gòu)護理質(zhì)量的提升。