俞 纖，張銀華，張曉芹，蒲海旭，馮曉琳，袁 群

在美國護(hù)士學(xué)會(huì)(American Nurses Association,ANA)護(hù)理倫理守則[1]中明確區(qū)分了道德和倫理，其中道德是與個(gè)人的信仰和價(jià)值觀有關(guān)，倫理則是通過倫理審查專家或行為守則來定義護(hù)理行為的對(duì)錯(cuò)。道德困境一詞最早來源于國外，我國對(duì)于道德困境的研究有限。我國學(xué)者孫霞等[2-3]將其概括為“個(gè)體知道應(yīng)該采取的正確行動(dòng)，但由于內(nèi)部或者外部的各種原因無法實(shí)行時(shí)產(chǎn)生的痛苦感受和(或)心理失衡”。倫理困境是指“兩個(gè)或多個(gè)倫理原則之間存在沖突的情況下，每個(gè)解決方案都可能包含一個(gè)或多個(gè)相關(guān)各方的不愉快結(jié)果”[4]。

我國目前處于老齡化階段，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老成為許多老年人選擇的養(yǎng)老模式之一。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)中身體約束被廣泛使用，對(duì)于有身體障礙和癡呆癥的老人則更容易被約束[5]。對(duì)老年人實(shí)施身體約束，爭(zhēng)論最多的就是倫理和道德問題。護(hù)理人員作為與老年人密切接觸的一線工作者，參與他們的護(hù)理決策過程。在照護(hù)老年人時(shí)，護(hù)理人員經(jīng)常會(huì)陷入這樣的倫理道德困境：約束老年人會(huì)使他們的安全得到保障，但同時(shí)又感覺這樣會(huì)忽視掉他們作為人的尊嚴(yán)；不采取約束措施又會(huì)增加老年人傷害事件的發(fā)生。因此，本文旨在就護(hù)理人員對(duì)老年人實(shí)施身體約束時(shí)涉及的倫理道德問題進(jìn)行論述，并基于Crisham[6]的MORAL模型來分析護(hù)理人員在實(shí)施身體約束時(shí)應(yīng)如何應(yīng)對(duì)倫理道德困境，以期對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理實(shí)踐工作者提供參考。

1 M-O-R-A-L模型

由Crisham[6]在1985年提出，該模型主要由5個(gè)步驟組成，具體如下。

1.1 揣摩困境(M) 第一步是在得到有關(guān)情況的重要信息后，充分了解道德沖突產(chǎn)生的原因。這一過程包括弄清楚在沖突里面涉及誰的利益，闡明每個(gè)人的困境，并描述沖突中的主要部分。

1.2 羅列選項(xiàng)(O) 護(hù)士在認(rèn)識(shí)到困境中涉及的多個(gè)沖突后，可以考慮如何解決問題。在此基礎(chǔ)上，護(hù)士羅列出幾個(gè)總體行動(dòng)策略，然后經(jīng)過仔細(xì)篩選后制訂詳細(xì)的行動(dòng)計(jì)劃。

1.3 審查標(biāo)準(zhǔn)和解決(R) 模型的第三步旨在確定道德標(biāo)準(zhǔn)，然后確定最符合這些標(biāo)準(zhǔn)的行動(dòng)方針。因此，這一步驟對(duì)于做出解決困境的道德判斷至關(guān)重要?！癛”步驟是將道德標(biāo)準(zhǔn)與道德行為連接起來的關(guān)鍵步驟，所以對(duì)于道德標(biāo)準(zhǔn)的審查是必不可少的，這需要護(hù)士在審查過程中審慎仔細(xì)。護(hù)士在這個(gè)步驟中需要確定該困境中會(huì)考慮到哪些道德標(biāo)準(zhǔn)，哪些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)優(yōu)先考慮，符合這些標(biāo)準(zhǔn)的備選行動(dòng)策略有哪些，哪一個(gè)行動(dòng)方案是最符合所有標(biāo)準(zhǔn)的。

1.4 確定立場(chǎng)和行動(dòng)(A) 前3個(gè)步驟協(xié)助護(hù)士做出道德判斷，這一步驟則是將一個(gè)人的知識(shí)作用到行為上面。當(dāng)護(hù)士完成道德標(biāo)準(zhǔn)審查并確定最后的行動(dòng)策略后就要依照這些標(biāo)準(zhǔn)去踐行，明確自己的道德立場(chǎng)，并控制整個(gè)行動(dòng)計(jì)劃在該標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)進(jìn)行。然而，當(dāng)護(hù)士做出道德判斷后研究判斷的結(jié)果是否被執(zhí)行在實(shí)際生活中是比較難實(shí)行的，所以Crisham在這一步驟圍繞護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)和反饋提出了ACT模型，即預(yù)見對(duì)行動(dòng)產(chǎn)生阻礙的因素(A)、明確自己的立場(chǎng)和行動(dòng)以應(yīng)對(duì)預(yù)期的變化和阻礙(C)、通過行動(dòng)來測(cè)試你的選擇(T)。這個(gè)ACT模型包括了制訂行動(dòng)計(jì)劃和具體事項(xiàng)、確定最佳事項(xiàng)的順序、工作的預(yù)期、控制與預(yù)見阻礙因素并保持原設(shè)目標(biāo)在計(jì)劃內(nèi)實(shí)現(xiàn)。其中明確自己的立場(chǎng)和行動(dòng)是很有必要的，因?yàn)樵趶?fù)雜的實(shí)踐環(huán)境中會(huì)出現(xiàn)一些干擾護(hù)士計(jì)劃的事件，護(hù)士的道德立場(chǎng)沒有明確的話會(huì)使她們?cè)俅蜗萑氲赖吕Ь持小?/p>

1.5 回顧(L) 這一步驟是對(duì)以上4個(gè)步驟的回顧與反思。護(hù)士要反思在整個(gè)過程中她們對(duì)道德沖突的看法、對(duì)當(dāng)時(shí)列出的行動(dòng)選項(xiàng)是如何思考的、對(duì)道德的標(biāo)準(zhǔn)是如何界定的，以及如何評(píng)估這些標(biāo)準(zhǔn)與行動(dòng)選項(xiàng)之間的契合程度。護(hù)士在這個(gè)步驟中可以回顧她們?cè)谡麄€(gè)決策與實(shí)施過程中的想法，思考并找出其中的不足之處。通過回顧的方式便于她們?cè)趯碛龅较嗤那榫皶r(shí)審慎地做出更好的決定。

2 MORAL模型在護(hù)理倫理決策中的應(yīng)用分析

護(hù)士的決策是一個(gè)倫理道德審查過程，在這個(gè)過程中會(huì)出現(xiàn)不同的價(jià)值觀。護(hù)士在平衡這些價(jià)值觀的過程中需要權(quán)衡權(quán)利、義務(wù)、價(jià)值觀和倫理原則之間的沖突。研究者們?cè)谶M(jìn)行護(hù)士決策研究的時(shí)候會(huì)交替使用倫理困境(一種情況)和道德困境(一種感覺)的術(shù)語[7]。例如，在對(duì)老年人實(shí)施身體約束時(shí)，道德困境意味著護(hù)士會(huì)優(yōu)先考慮哪些價(jià)值觀，倫理困境意味著護(hù)士必須優(yōu)先考慮哪些倫理原則。在做出決策之前，護(hù)士首先需要對(duì)當(dāng)下情況做出合適、恰當(dāng)?shù)耐评砗团袛?。道德推理體現(xiàn)在道德模型中的“揣摩困境”(M)和“羅列選項(xiàng)”(O)過程，護(hù)士在實(shí)施身體約束的過程中會(huì)給老年人帶來一系列的身心健康的損害[5,8-11]，但實(shí)際護(hù)理過程中又不得不對(duì)老年人采取約束措施以保證他們的安全[12-13]，這種對(duì)老年人實(shí)施身體約束的行為同時(shí)又受到法律的約束作用[14-15]。護(hù)理人員對(duì)老年人的照護(hù)實(shí)踐中有時(shí)必須使用身體約束，這和現(xiàn)行的法規(guī)沖突(情況)[16-18]，護(hù)理人員需要在保障老年人安全與維護(hù)他們尊嚴(yán)之間做選擇(感覺)，這種情況下護(hù)理人員就會(huì)同時(shí)陷入倫理困境和道德困境之中。而MORAL模型給護(hù)士提供了一個(gè)倫理道德決策過程，使她們能夠在護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)對(duì)倫理道德困境。

目前將該模型應(yīng)用到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人身體約束的倫理研究并不多，僅在日本的2篇文獻(xiàn)研究和1篇關(guān)于癌癥老年人的研究中發(fā)現(xiàn)該模型的使用。日本研究者Yamamoto等[14，19]根據(jù)MORAL模型制定了2套問卷，分析出老年照護(hù)的護(hù)理人員所面臨的倫理道德困境和應(yīng)對(duì)策略。在對(duì)護(hù)理人員所面臨的困境進(jìn)行分析時(shí)提取出造成困境的4個(gè)因素，據(jù)此建議機(jī)構(gòu)管理者及相關(guān)工作人員構(gòu)建4個(gè)體系來幫助護(hù)理人員應(yīng)對(duì)倫理道德困境[14]。盡管將MORAL模型應(yīng)用在老年人身體約束中的研究較少，但是在查閱大量文獻(xiàn)之后發(fā)現(xiàn)，護(hù)士都會(huì)按照一定的步驟進(jìn)行約束決策，但這些研究僅是圍繞揣摩困境(M)、羅列選項(xiàng)(O)、審查標(biāo)準(zhǔn)和解決(R)、確定立場(chǎng)和行動(dòng)(A)其中的1個(gè)或2個(gè)步驟做了詳細(xì)的研究，并未形成一個(gè)完整的決策體系。

3 護(hù)理人員對(duì)老年人實(shí)施身體約束的道德判斷及影響因素

護(hù)理人員通常會(huì)慎重地考慮對(duì)老年人實(shí)施身體約束的決定，因?yàn)榧s束的使用不僅有損老年人的尊嚴(yán)和利益，同時(shí)還會(huì)受到法律法規(guī)對(duì)約束使用的限制以及老年人及家屬對(duì)他們和機(jī)構(gòu)的訴訟[14,20-22]。除此之外，對(duì)老年人使用身體約束時(shí)出現(xiàn)的這些困擾會(huì)導(dǎo)致護(hù)理人員產(chǎn)生負(fù)面情緒，如內(nèi)疚、自責(zé)、恐懼等[23-29]。盡管現(xiàn)在許多國家提倡約束最小化以及使用約束替代的措施來減少約束使用率，但這些措施在實(shí)際應(yīng)用中的有效性并沒有得到很好的論證。缺乏支持使用身體約束的證據(jù)、使用約束給病人帶來的負(fù)面影響以及約束替代的可用性較低等原因使得護(hù)理人員的決策變得復(fù)雜化[30]。護(hù)理人員對(duì)身體約束的決策主要是一個(gè)以安全為中心，以道德標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)的軌跡形式過程[31-32]，這個(gè)軌跡過程涉及約束決策是否需要調(diào)整、是否需要減少或解除約束。護(hù)理人員在進(jìn)行決策之前需要進(jìn)行道德判斷。Crisham[33]在另一項(xiàng)研究中則開發(fā)了一種工具——護(hù)士困境檢驗(yàn)，來衡量護(hù)士對(duì)護(hù)理困境的反應(yīng)以及闡述出道德困境和實(shí)際考慮的重要性。在做決策之前護(hù)士需要審慎、仔細(xì)地去平衡相關(guān)的道德價(jià)值觀和不同的選擇，這些價(jià)值觀和選擇包括老年人的身體安全、自主權(quán)、自由和尊嚴(yán)[34-36]，而護(hù)士的決策會(huì)受到護(hù)士本身的價(jià)值觀影響，即她們會(huì)優(yōu)先考慮的事項(xiàng)是什么。老年人的安全是護(hù)理人員在進(jìn)行決策時(shí)首先考慮的，對(duì)他們來說這是所有考慮的選擇中的優(yōu)先事項(xiàng)[37]。這與Goethals等[38]的研究結(jié)果一致，他在對(duì)12所醫(yī)院的21名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查后的結(jié)果顯示，所有受訪者表示首先考慮到的是保護(hù)病人身體的完整性，即保護(hù)病人的身體安全。

身體約束使用的決策會(huì)受到護(hù)士相關(guān)因素的影響[37]，早期的研究就發(fā)現(xiàn)了道德判斷與護(hù)士的教育水平和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[34]。一個(gè)人所接受的道德教育會(huì)影響其道德認(rèn)知和道德判斷，資歷高、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士在決策時(shí)會(huì)更加慎重[6,19,34]。養(yǎng)老護(hù)理人員會(huì)從多方面考慮約束使用的問題，如對(duì)老年人行為的看法[39]、是否愿意承擔(dān)約束使用帶來的風(fēng)險(xiǎn)[40]以及對(duì)約束的理解和對(duì)約束使用的態(tài)度[37,41-44]。外在環(huán)境因素也會(huì)改變護(hù)理人員使用身體約束的決定，如老年人家屬的愿望、護(hù)理人員不足與工作任務(wù)繁重、醫(yī)生的醫(yī)囑以及機(jī)構(gòu)的制度限制[32,40,45-49]等。其中家屬的愿望對(duì)護(hù)士的決策會(huì)產(chǎn)生正面或負(fù)面影響[32]，這取決于家屬對(duì)約束使用態(tài)度與護(hù)士的態(tài)度是否一致。當(dāng)護(hù)士使用身體約束的決定遭到家屬反對(duì)時(shí)，護(hù)士往往會(huì)聽取家屬意見而忽略老年人的愿望。醫(yī)生的決定有時(shí)候會(huì)與護(hù)士的想法沖突[47]。醫(yī)生的權(quán)威性往往比護(hù)士高，這就容易使護(hù)士在決策過程中會(huì)比醫(yī)生受到更多的道德困境帶來的痛苦[50]，護(hù)士的決策也會(huì)因此而受到影響。Goethals等[51-52]的研究也證明護(hù)士的決策的確會(huì)輕易受到家屬、醫(yī)生等人的觀點(diǎn)影響。決策過程中產(chǎn)生的這些方面的沖突會(huì)導(dǎo)致護(hù)理人員在之后處理道德問題時(shí)采取消極的處理措施并對(duì)道德問題的感知變得麻木[53]。還有研究表明，性別會(huì)對(duì)道德判斷產(chǎn)生影響[54]。有研究認(rèn)為道德判斷是由直覺、情感反應(yīng)推動(dòng)的[55-57]，而往往女性更多的是依靠情感來做出道德判斷[58]。

4 護(hù)理人員在身體約束實(shí)施過程中的反思和決策改變

實(shí)際護(hù)理過程中護(hù)理人員會(huì)由于各種原因采取約束老年人的方式來解決問題。在約束過程中當(dāng)發(fā)現(xiàn)約束措施不適合老年人當(dāng)前的情況時(shí)，護(hù)理人員會(huì)改變使用身體約束的決定。護(hù)理人員尋求一種適合病人在特定情況下的約束措施[38]，他們描述道：“這個(gè)病人看起來太瘦小了，感覺她像沒有手腕一樣，但是為防止她拔出氧氣管，就要綁住她的手嗎？所以我們決定給她戴上手套，這樣可以讓她行動(dòng)更自由些?！蓖ǔＷo(hù)理人員不會(huì)將身體約束作為護(hù)理決策的第一選擇[46]。有護(hù)理人員描述道：“我在那位老人的門前放了把椅子并坐在那里，只要他不出房門我就不會(huì)去管他，但是他如果想到另一位老奶奶的床上的話，我就會(huì)制止他并對(duì)他實(shí)施身體約束”[38]。這表明護(hù)理人員實(shí)施身體約束不僅是因?yàn)榭紤]到被約束的老年人的安全，其他老年人的安全也是她們考慮的因素。在以上的兩種情況下，護(hù)理人員會(huì)改變最初的決定，對(duì)約束計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整。正因?yàn)榧s束決策是個(gè)復(fù)雜的、不斷更改的過程，護(hù)理人員在整個(gè)過程中需要不斷進(jìn)行反思、推理，以尋求對(duì)病人做出最合適的道德決策。護(hù)理實(shí)踐既是一種實(shí)踐，也是一種道德努力，護(hù)理人員必須利用自己的能力(知識(shí)、技能和態(tài)度)來平衡有關(guān)的道德和倫理原則并謹(jǐn)慎地做出實(shí)施身體約束的決定。

5 基于MORAL模型對(duì)老年人實(shí)施身體約束的建議、措施制定

許多研究者就護(hù)士在護(hù)理中所面臨的道德困境做了相關(guān)研究[59-60]，但很少有文獻(xiàn)對(duì)護(hù)士的這些困境做出指導(dǎo)[47]，尤其是針對(duì)養(yǎng)老護(hù)理人員對(duì)老年人使用身體約束的倫理道德問題的解決方法很少被提及。在一項(xiàng)關(guān)于老年人身體約束使用的倫理問題的研究[14]中，根據(jù)MORAL 模型分析出護(hù)理人員遇到的4個(gè)困境，根據(jù)4個(gè)困境特征建議管理者構(gòu)建4個(gè)體系來幫助護(hù)士應(yīng)對(duì)困境。4個(gè)體系包括：①制定政策，鼓勵(lì)護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員之間進(jìn)行討論，希望就治療達(dá)成共識(shí)；②將老年護(hù)理專家分配到病房，以促進(jìn)約束替代方案的實(shí)施；③制定安全標(biāo)準(zhǔn)，以確定護(hù)士的責(zé)任，落實(shí)問責(zé)制；④為護(hù)士提供持續(xù)的道德教育。雖然該研究針對(duì)身體約束使用中主要存在的4個(gè)道德困境提出了相關(guān)的建議措施，但并未具體給出詳細(xì)的方法步驟。由于處理倫理道德困境問題涉及多方利益，這4項(xiàng)建議措施的推廣實(shí)施性還有待考量。其中道德教育是很有必要的，目前國內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員學(xué)歷、文化素養(yǎng)普遍偏低，通過教育可以提高護(hù)理人員的道德素養(yǎng)，增強(qiáng)道德判斷力。Yamamoto等[19]還提出道德護(hù)理判斷計(jì)劃，以支持照顧患有癡呆癥的老年人，這對(duì)癡呆老年人的身體約束使用很有意義。通過該護(hù)理計(jì)劃，可以讓養(yǎng)老護(hù)理人員在做身體約束決策之前形成清晰的分析、推理思路，以判斷護(hù)理人員是否存在濫用身體約束的問題。

6 小結(jié)

根據(jù)目前對(duì)道德模型的文獻(xiàn)研究可以發(fā)現(xiàn)，MORAL模型在護(hù)理實(shí)踐中對(duì)澄清道德困境和應(yīng)對(duì)策略提供了詳細(xì)清晰的步驟和方法指導(dǎo)。但是現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示國內(nèi)還沒有有關(guān)該模型的研究，國內(nèi)研究者可以對(duì)此模型進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以探討與老年人身體約束使用有關(guān)的倫理困境與解決方法，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者管理和相關(guān)制度制定提供參考價(jià)值，共同營造良好的道德氛圍來支持養(yǎng)老護(hù)理人員的護(hù)理工作，促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量的提升。