張丹梅，袁 麗，朱 琪

(1. 寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院院內(nèi)感染科，寧夏 銀川 750004； 2. 銀川市第二人民醫(yī)院長城中路衛(wèi)生服務中心，寧夏 銀川 750004)

顱內(nèi)感染是開顱手術后常見的并發(fā)癥之一，感染一旦發(fā)生將增加患者的住院時間和經(jīng)濟負擔，并引起全身并發(fā)癥及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴重時導致患者死亡[1-2]。根據(jù)某院神經(jīng)外科醫(yī)院感染目標性監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，顱內(nèi)感染發(fā)病率較以往有升高趨勢，通過采取常規(guī)醫(yī)院感染防控措施仍不能有效減少該院開顱手術后顱內(nèi)感染的發(fā)生。研究[3-5]顯示，疾病風險預測模型是近年來應用在醫(yī)院感染流行病學方面的一種全新的研究方法，通過對各項影響因素與疾病結局之間的關系進行分析并構建概率模型，進而評估疾病發(fā)生的風險。本研究擬采取logistic回歸分析法構建開顱手術后顱內(nèi)感染風險預警模型，為早期診斷顱內(nèi)感染，盡早識別顱內(nèi)感染發(fā)生的危險因素及高危患者，進而從醫(yī)院感染管理學角度提出更加科學、精準的預防與控制措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2021年6月在該院神經(jīng)外科行開顱手術的患者作為研究對象，病例組為術后發(fā)生顱內(nèi)感染的患者，對照組為未發(fā)生顱內(nèi)感染的患者，對兩組資料進行回顧性對比分析?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯恐椴⒆栽负炇鹬橥鈺１狙芯揩@醫(yī)院倫理委員會批準(編號KYLL-2021-332)。研究對象納入標準和排除標準的篩選流程見圖1。

1.2 研究方法

1.2.1 顱內(nèi)感染診斷標準 依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》(2001版)[6]，顱內(nèi)感染診斷標準至少符合以下5條：(1)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識障礙及腦膜刺激征等顱內(nèi)感染的臨床癥狀及體征；(2)感染指標升高，如血常規(guī)白細胞計數(shù)>9.5×109/L、降鈣素原>0.076 ng/mL或C反應蛋白>6.0 mg/L等；(3)腦脊液常規(guī)檢查顯示白細胞計數(shù)>8×107/L或蛋白水平>0.45 g/L；(4)顱腦CT或MRI檢查顯示腦膿腫、腦炎、硬膜膿腫或積膿；(5)引流的腦脊液呈現(xiàn)渾濁；(6)在腦脊液涂片中找到病原體；(7)腦脊液細菌培養(yǎng)結果陽性。

1.2.2 預測模型指標收集 本研究收集了術前、術中及術后共計30項臨床指標，主要包括：(1)術前：年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、是否為術前低蛋白(血清清蛋白<35 g/L)、術前等待時間；(2)術中：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、手術風險分級(NNIS)、預防性抗菌藥物使用、手術臺次、麻醉方式、手術類型、是否后顱窩手術、手術入路、出血量、是否輸血、手術時間、是否使用人工硬腦膜、是否使用骨瓣固定材料、是否使用明膠海綿、切口腦脊液漏情況；(3)術后：是否留置引流管及留置時間、感染前是否轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(ICU)、是否為非計劃二次手術、是否低溫治療、是否氣管插管、是否為術后低蛋白(血清清蛋白<35 g/L)。

1.2.3 模型構建及應用效果評價 通過單因素和logistic多因素回歸分析篩選神經(jīng)外科開顱手術后顱內(nèi)感染的危險因素，并結合臨床工作經(jīng)驗，構建logistic回歸預測模型及繪制列線圖(nomogram)，研究人群分別按照70%建模、30%驗證進行隨機抽樣。采用統(tǒng)計學中Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗和受試者工作特征曲線(receiver operating cha-racteristic curve,ROC曲線)兩種方法綜合評價風險預測模型的準確性。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0和StataSE 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。通過單因素分析手術后顱內(nèi)感染的危險因素，并納入多因素logistic回歸分析，采用Forward-LR法建立預測模型。應用列線圖進行模型結果的展現(xiàn)，采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗、ROC曲線和校準曲線進行模型評價。P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 開顱手術后顱內(nèi)感染及病種構成情況 778例開顱手術患者中發(fā)生術后顱內(nèi)感染121例，顱內(nèi)感染發(fā)病率為15.55%。神經(jīng)外科開顱手術中以腦腫瘤最為常見，占總手術例數(shù)的44.99%，其次為腦出血，占20.82%，硬膜下血腫占14.91%，見表1。

表1 開顱手術患者病種構成情況

2.2 開顱手術后顱內(nèi)感染單因素分析 研究結果顯示，不同年齡、合并高血壓、合并糖尿病、BMI、使用明膠海綿、低溫治療、術后低血清清蛋白、ASA分級、輸血、留置皮下引流管等開顱手術后患者的顱內(nèi)感染發(fā)病率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P≥0.05)。女性、術前低血清清蛋白、術前住院時間≥3 d、NNIS分級≥2級、擇期手術、首臺手術、全麻、未預防使用抗菌藥物、后顱窩手術、幕下手術、出血量≥300 mL、使用人工硬腦膜、使用明膠海綿≥3片、使用骨瓣固定材料、留置腦室引流管、腦室引流時間≥3 d、切口腦脊液漏、手術時間≥3 h、感染前轉(zhuǎn)入ICU、氣管插管、非計劃二次手術患者的開顱手術后顱內(nèi)感染發(fā)病率較高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 開顱手術后顱內(nèi)感染的單因素分析

2.3 開顱手術后顱內(nèi)感染多因素logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素logistic回歸分析，研究結果顯示，幕下手術、腦室引流時間≥3 d、使用明膠海綿≥3片、出血量≥300 mL、切口腦脊液漏是神經(jīng)外科開顱手術后顱內(nèi)感染的獨立危險因素(均P<0.05)，見表3。

表3 開顱手術后顱內(nèi)感染的多因素logistic回歸分析

2.4 構建開顱手術后顱內(nèi)感染預測模型 根據(jù)logistic回歸分析結果構建預測模型：logit(P)=5.408+0.833×(幕下手術)+0.083×(腦室引流時間)+1.059×(使用明膠海綿)+0.456×(出血量)+2.821×(切口腦脊液漏)，并繪制預測模型列線圖，見圖2。

2.5 預測模型結果評價 構建的顱內(nèi)感染logistic風險預測模型結果顯示準確率為86.00%，見表4。通過采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗，結果顯示該模型預測顱內(nèi)感染的概率和實際發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學意義，研究表明該模型擬合效果較好(χ2=4.101，df=6，P=0.768)；隨機抽取30%人群(230例)驗證預測模型，ROC曲線下面積為0.847，95%CI為0.814～0.878，見圖3。

表4 顱內(nèi)感染logistic風險預測模型判別與實際發(fā)生情況比較

2.6 預測模型一致性評估 以模型的預測概率作為橫坐標，實際發(fā)生顱內(nèi)感染的概率作為縱坐標繪制校準曲線，圖中顯示預測模型曲線與校準曲線基本重合，說明該預測模型能夠準確預測開顱手術后顱內(nèi)感染發(fā)生概率。見圖4。

3 討論

開顱手術后發(fā)生顱內(nèi)感染，不僅影響外科手術效果，還會對患者病情的發(fā)展和預后產(chǎn)生不良后果，嚴重者將導致患者死亡，其病死率高達15%～30%[7]。本研究結果顯示，該院神經(jīng)外科開顱手術后顱內(nèi)感染發(fā)病率為15.55%，高于國外學者的相關報道(3.6%～14.7%)[8-9]，介于國內(nèi)研究的顱內(nèi)感染發(fā)病率為2.6% ～ 30.0%[10]的平均水平，分析可能與該院神經(jīng)外科開顱手術中主要以腦腫瘤切除手術為主(占44.99%)有關，大部分腦腫瘤病變位置較深，與周圍組織或血管黏連，手術切除難度大造成手術暴露時間較長，因此術后更容易發(fā)生感染。

本研究通過對術前、術中及術后共計30項臨床指標進行單因素分析，初步篩選出21項術后顱內(nèi)感染的危險因素，通過logistic多因素分析明確了5項獨立危險因素，即幕下手術、腦室引流時間≥3 d、使用明膠海綿≥3片、出血量≥300 mL、切口腦脊液漏，并進一步構建了神經(jīng)外科開顱手術后顱內(nèi)感染發(fā)生的風險預測模型。本研究結果表明，各危險因素之間存在交互作用，并提示手術相關因素是顱內(nèi)感染發(fā)生的主要原因。(1)手術入路方式：幕下手術為術后顱內(nèi)感染的獨立危險因素，與相關研究[11-12]結果一致，分析可能原因為顱腦解剖結構本身的特殊性和復雜性，在手術操作時暴露困難，一定程度上發(fā)生顱內(nèi)感染的風險系數(shù)較高。因此，對于幕下手術患者，手術醫(yī)生應充分做好術前準備，結合影像學檢査結果精準定位實施操作[13]，減少因術中操作不當增加感染風險；也可借鑒宋艷艷等[14]的研究采取術中盡量避免死腔殘留，切口縫合牢固，術后實施無菌加壓包扎的干預措施，以減少顱內(nèi)感染的發(fā)生。(2)放置腦室引流管及引流時間：開顱手術結束后為引流殘余積血，通常會在腦室放置引流管，但此項操作又會增加外界細菌進入無菌腦組織的機會，同時引流時間過長也會并發(fā)顱內(nèi)感染。孫建平等[15]研究建議置入腦室引流管時可采用密閉式腦脊液外引流，既可防止腦脊液逆流，又減少與外界細菌接觸的風險。因此，選擇合適的引流管放置方式并及時拔除引流管是防止顱內(nèi)感染的一種有效防控措施。(3)使用明膠海綿：本研究中，是否使用明膠海綿的開顱手術患者顱內(nèi)感染發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.06)，可能是開顱手術中有93.70%(729/778)的患者使用了明膠海綿，單純分析兩組患者是否使用的差別并無意義；而使用不同明膠海綿數(shù)量的開顱手術患者顱內(nèi)感染發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學意義，明膠海綿作為止血材料在手術中普遍應用，雖具有可吸收性，但作為植入性材料，機體仍然存在一定的排斥性，存在感染的可能性[16]。因此，術中應盡量減少明膠海綿的使用，或待止血后取出。(4)術中出血量：本研究結果表明出血量≥300 mL是開顱手術后顱內(nèi)感染的危險因素，與郭致飛等[17]研究結果一致。術中失血較多時會引起低血壓，通常術中采取自體或異體輸血或大量補液，進而導致低體溫，同時增加了手術創(chuàng)傷應激反應，造成機體免疫力下降，進一步增加顱內(nèi)感染的風險。(5)切口腦脊液漏：本次研究結果顯示，切口腦脊液漏是顱內(nèi)感染發(fā)生的獨立危險因素，與既往學者研究[18-19]結果一致。趙四軍等[18]研究發(fā)現(xiàn)，因手術中切口縫合或引流管留置等操作不規(guī)范可導致術后腦脊液漏。譚博等[19]研究指出，腦脊液漏持續(xù)時間與顱內(nèi)感染的發(fā)生風險成正相關。付立平[12]研究還顯示，顱內(nèi)感染發(fā)生后會進一步加重腦脊液漏。本研究運用logistic回歸分析構建的顱內(nèi)感染風險預測模型擬合效果較好，表明在風險預測方面與實際感染發(fā)病率的一致性程度較高，在識別顱內(nèi)感染發(fā)生的危險因素及高?；颊呱习l(fā)揮著重要作用，為今后的醫(yī)院感染管理工作提供了一種更加精準、實用的防控策略。

綜上所述，開顱手術后顱內(nèi)感染的發(fā)病率較高，造成顱內(nèi)感染的危險因素較多且存在交互作用。因此，手術醫(yī)生應早期識別高?；颊撸浞肿龊眯g前準備和手術方案，加強圍手術期管理，術中盡量減少腦室引流管的使用及縮短留置時間，減少內(nèi)植物耗材的使用，規(guī)范手術操作，減少出血并避免腦脊液漏，進而降低顱內(nèi)感染發(fā)病率。由于回顧性調(diào)查的局限性，本研究未能對每臺手術圍手術期的影響因素進行全程追蹤觀察，可能存在潛在危險因素未納入本次研究范圍，若要進一步明確開顱手術后顱內(nèi)感染各個環(huán)節(jié)中存在的危險因素，需進一步開展多中心、精細化的前瞻性調(diào)查研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。