陳音汁，周明川，鐘 貞，侯章梅，劉小艷，周玉蘭，賀 容

(重慶市人民醫(yī)院醫(yī)院感染控制處，重慶 401147)

開(kāi)顱手術(shù)后手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI)是顱腦手術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，是指發(fā)生在手術(shù)切口及器官腔隙的感染，是中低收入國(guó)家最多見(jiàn)和高發(fā)的衛(wèi)生保健相關(guān)感染(healthcare-associated infection，HAI)[1]。目前國(guó)內(nèi)外開(kāi)顱手術(shù)SSI發(fā)病率為0.15%～12.5%[2-5]。因手術(shù)部位重要，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且血腦屏障不利于抗菌藥物發(fā)揮作用等因素，開(kāi)顱手術(shù)術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)增大[6-7]。開(kāi)顱手術(shù)SSI易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，造成醫(yī)療費(fèi)用增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，再次入院和再次手術(shù)可能性增加，甚至危及生命[4,8]，尤其是開(kāi)顱手術(shù)SSI中的腦室感染，病死率及致殘率均很高，是神經(jīng)外科最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一[9]，術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染歸因病死率達(dá)15%～30%[7]。研究開(kāi)顱手術(shù)SSI的發(fā)生情況及其影響因素，建立開(kāi)顱手術(shù)SSI預(yù)測(cè)模型，篩選出SSI高?；颊咛崆斑M(jìn)行精準(zhǔn)干預(yù)，具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年1月—2021年6月入住某三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)外科的所有經(jīng)皮或經(jīng)鼻內(nèi)鏡開(kāi)顱手術(shù)的患者，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選符合條件的患者，將2020年的患者納入建模組，2021年1—6月的患者納入驗(yàn)證組。所有研究對(duì)象于出院后電話追蹤隨訪，根據(jù)是否發(fā)生SSI分為感染組和未感染組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均接受完整檢查，病例資料完整，并在住院期間進(jìn)行了開(kāi)顱手術(shù)；(2)患者開(kāi)顱手術(shù)后住院時(shí)間>2 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開(kāi)顱患者因個(gè)人原因，未接受完整檢查，病例資料不完整；(2)患者開(kāi)顱手術(shù)后住院時(shí)間≤2 d。本研究已通過(guò)該醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 采用回顧性調(diào)查方法，從東華醫(yī)生工作站、杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)，以及出院后電話隨訪中收集患者信息，包括基本信息、手術(shù)信息、圍手術(shù)期使用藥物情況及感染情況。

1.2.2 SSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 切口分類參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[10]，開(kāi)顱手術(shù)SSI的診斷參照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[11]進(jìn)行。

1.2.3 監(jiān)測(cè)方法 每周通過(guò)信息系統(tǒng)及臨床查房收集信息，采用統(tǒng)一開(kāi)顱手術(shù)情況登記表登記信息，嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行診斷，醫(yī)院感染專職人員持續(xù)追蹤患者是否存在SSI，并與臨床主管醫(yī)生溝通確定感染情況。患者出院1、3、6、12個(gè)月繼續(xù)電話隨訪患者手術(shù)部位情況。

1.2.4 質(zhì)量控制 所有數(shù)據(jù)采用Epidata 3.0雙人雙錄入，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 建模組共納入203例開(kāi)顱手術(shù)患者，其中女性89例，男性114例，年齡(54.29±18.03)歲，發(fā)生SSI 36例次，發(fā)病率為17.73%，其中表淺手術(shù)切口感染5例(13.89%)，深部手術(shù)切口感染4例(11.11%)，器官腔隙感染27例(75.00%)。感染時(shí)間發(fā)生在術(shù)后(7.90±6.01)d，住院日中位數(shù)為20.00(14.50，30.00)d，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為(213.51±128.12)min，手術(shù)后住院日數(shù)為(22.03±17.73)d，其中SSI組患者術(shù)后住院日數(shù)長(zhǎng)于非SSI組患者術(shù)后住院日數(shù)[(35.57±28.68)d VS (19.11±12.67)d，t=3.371，P>0.05]。

2.2 開(kāi)顱手術(shù)SSI單因素分析 對(duì)建模組患者的資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示年齡大、患有糖尿病(既往已診斷)、急診手術(shù)，手術(shù)等級(jí)高、術(shù)后引流、手術(shù)時(shí)間≥180 min、再次手術(shù)、術(shù)中輸血、圍手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素是開(kāi)顱手術(shù)SSI的危險(xiǎn)因素，使用腔鏡進(jìn)行手術(shù)、圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物和使用H2受體阻斷劑是開(kāi)顱手術(shù)SSI的保護(hù)因素(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 建模組開(kāi)顱手術(shù)患者SSI危險(xiǎn)因素單因素分析

2.3 SSI多因素logistic回歸分析 將建模組所有單因素分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素分析，使用二分類多因素logistic回歸分析，顯示5個(gè)因素是開(kāi)顱手術(shù)SSI的獨(dú)立影響因素，其中圍手術(shù)期使用H2受體阻斷劑[OR=0.092，95%CI(0.010～0.859)]和合理使用抗菌藥物[OR=0.102，95%CI(0.036～0.293)]是SSI的獨(dú)立保護(hù)因素(均P<0.05)；患有糖尿病[OR=6.460，95%CI(1.895～22.024)]，圍手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素[OR=4.021, 95%CI(1.497～10.800)]及手術(shù)時(shí)間≥180 min[OR=3.298, 95%CI(1.274～8.538)]是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

國(guó)際市場(chǎng)：國(guó)際磷酸二銨價(jià)格總體穩(wěn)定，局部?jī)r(jià)格繼續(xù)回落。需求方面，上周印度至少采購(gòu)二銨8萬(wàn)噸，價(jià)格CFR 423-424美元/噸。印度尼西亞發(fā)起4萬(wàn)噸二銨標(biāo)購(gòu)，折算中國(guó)離岸價(jià) FOB405-410美元/噸，目前中國(guó)市場(chǎng)主流價(jià)位圍繞FOB 405美元/噸，甚至更低。

表2 建模組開(kāi)顱手術(shù)患者SSI危險(xiǎn)因素多因素logistic分析

2.4 ROC曲線分析結(jié)果 根據(jù)建模組患者多因素logistic分析結(jié)果建立開(kāi)顱手術(shù)SSI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，按照未使用H2受體阻斷劑(2分)，圍手術(shù)期未規(guī)范使用抗菌藥物(2分)，手術(shù)時(shí)間≥180 min(1分)，患有糖尿病(1分)，術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素(1分)進(jìn)行評(píng)分，總分越高，SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的ROC曲線分析圖(AUC=0.818，P<0.001)。見(jiàn)圖1。按照約登指數(shù)最大值，計(jì)算出模型截?cái)嘀禐?.5，提示按照此模型評(píng)分，開(kāi)顱手術(shù)患者評(píng)分≥3.5分時(shí)為SSI高危人群。

2.5 模型驗(yàn)證結(jié)果 驗(yàn)證組共納入189例開(kāi)顱手術(shù)患者，感染5例，采用開(kāi)顱手術(shù)SSI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型驗(yàn)證，準(zhǔn)確率為85.19%[(156+5)/189]，總體驗(yàn)證結(jié)果較好(χ2=24.279，P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 開(kāi)顱手術(shù)SSI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型驗(yàn)證結(jié)果(例)

3 討論

開(kāi)顱手術(shù)主要用于治療顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血及腦室外裝置植入等[12]，開(kāi)顱手術(shù)破壞顱腦結(jié)構(gòu)，細(xì)菌有機(jī)會(huì)侵入相對(duì)無(wú)菌的顱腦內(nèi)，因腦脊液中抗體及吞噬細(xì)胞較少，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等因素，易發(fā)生SSI[13]。若發(fā)生感染，常表現(xiàn)為淺表手術(shù)切口感染，深部手術(shù)切口感染以及腦膜炎、腦室炎、硬膜下、硬膜外及腦實(shí)質(zhì)膿腫等器官腔隙感染[13]。開(kāi)顱手術(shù)術(shù)后中樞系統(tǒng)感染，納入SSI的器官腔隙感染，此類感染發(fā)生部位重要，且血腦屏障影響抗菌藥物穿透性，導(dǎo)致感染危險(xiǎn)性大，治療難度高[9,13]。同時(shí)因?yàn)槟X脊液培養(yǎng)獲得病原體難，臨床不易早期診斷，如何能預(yù)警及篩選出高危人群，采取針對(duì)性預(yù)防與控制措施就極其重要[7]。

研究[2-5]發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒流行期間，嚴(yán)格佩戴口罩及進(jìn)行手衛(wèi)生能降低神經(jīng)外科SSI。但本研究發(fā)現(xiàn)開(kāi)顱手術(shù)SSI發(fā)病率較高，可能與本院神經(jīng)外科患者急診手術(shù)較多、患者基礎(chǔ)情況復(fù)雜、手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。因此，橫向?qū)Ρ刃铇?biāo)準(zhǔn)化[14]。

近年來(lái)，神經(jīng)外科手術(shù)不斷發(fā)展，尤其是神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，人工材料大量應(yīng)用，神經(jīng)手術(shù)傾向精細(xì)化及準(zhǔn)確化，開(kāi)顱范圍小，可使用人工吸收材料，減少引流，減輕手術(shù)創(chuàng)傷[15-16]。但因神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)多經(jīng)鼻進(jìn)顱，可能存在手術(shù)切口等級(jí)由I類切口變?yōu)镮I類切口，手術(shù)部位消毒較頭皮難等情況導(dǎo)致的SSI[15]，但本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位未增加SSI的風(fēng)險(xiǎn)，腔鏡手術(shù)降低SSI發(fā)病率(P<0.05)，可能與腔鏡手術(shù)對(duì)應(yīng)疾病緊急度和嚴(yán)重度較低有關(guān)。

本研究單因素發(fā)現(xiàn)，年齡大、患有糖尿病，以及手術(shù)相關(guān)因素如急診手術(shù)、手術(shù)等級(jí)高、術(shù)后引流、術(shù)中輸血、再次手術(shù)的開(kāi)顱手術(shù)患者SSI發(fā)病率較高，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[4,13-14,17-19]結(jié)果基本一致。其中神經(jīng)外科手術(shù)因手術(shù)部位易因發(fā)生水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，形成腦疝危及生命，因此，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓非常重要。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間引流可導(dǎo)致顱內(nèi)與外界相通，易引起SSI[6,13,17]。該院多采用人工可吸收材料代替術(shù)后腦室引流及腰大池引流，調(diào)查發(fā)現(xiàn)此類患者感染發(fā)病率較低，人工可吸收材料可降低SSI發(fā)病率，且植入物也未升高SSI發(fā)病率(P>0.05)，與其他研究[13]有一定出入。抗菌藥物作為SSI預(yù)防和治療措施，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[10]，統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物情況，包含手術(shù)藥物種類選擇、術(shù)前用藥時(shí)間(切皮前0.5～2 h使用)，手術(shù)時(shí)間>3 h及出血量>1 500 mL追加一劑，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物是SSI的保護(hù)因素，與國(guó)內(nèi)外人和動(dòng)物的相關(guān)研究[1,20]結(jié)果一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)未使用抗菌藥物反而降低SSI感染風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)，與類似研究[21]結(jié)果相反，可能與本研究未使用抗菌藥物的患者多為醫(yī)生術(shù)前評(píng)估為感染風(fēng)險(xiǎn)較小的患者有關(guān)。另外，圍手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素是SSI的危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究[13]結(jié)果一致，提示圍手術(shù)期應(yīng)謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素。H2受體阻斷劑對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用，可以降低應(yīng)激性潰瘍，從而降低危重患者細(xì)菌從胃入血，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)[22]，本研究也驗(yàn)證了使用H2受體阻斷劑是開(kāi)顱手術(shù)患者SSI的獨(dú)立保護(hù)因素，因此開(kāi)顱手術(shù)患者可預(yù)防性使用H2受體阻斷劑。

本研究多因素logistic回歸模型建立后發(fā)現(xiàn)單因素有意義的因素中，如急診手術(shù)、手術(shù)等級(jí)、術(shù)中輸血、術(shù)后引流、使用腔鏡、再次手術(shù)在多因素分析模型中不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與各因素相互作用有關(guān)，如手術(shù)等級(jí)高、難度越大、出血量越多則需要輸血、創(chuàng)面大，水腫程度高導(dǎo)致必須引流，同時(shí)手術(shù)難度大，則多開(kāi)顱進(jìn)行手術(shù)，再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。而手術(shù)時(shí)間>180 min、圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物、使用糖皮質(zhì)激素及H2受體阻斷劑是多因素logistic回歸模型的獨(dú)立影響因素，因手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)部位在空氣中暴露時(shí)間越長(zhǎng)，致病菌侵入手術(shù)部位危險(xiǎn)度越高，同時(shí)牽引時(shí)間越長(zhǎng)，加重了腦組織損傷，較多研究[13,15,17-18,23]發(fā)現(xiàn)開(kāi)顱手術(shù)SSI感染與手術(shù)時(shí)間有關(guān)；糖皮質(zhì)激素可以降低手術(shù)部位水腫，預(yù)防腦疝，但因糖皮質(zhì)激素干擾炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致SSI風(fēng)險(xiǎn)增大[13]。

早期預(yù)測(cè)手術(shù)部位是否感染，對(duì)高危患者實(shí)施精準(zhǔn)化感染控制非常重要[24]。在國(guó)內(nèi)，開(kāi)顱手術(shù)SSI影響因素調(diào)查較多，關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型研究較少。本研究建立的高效且易推廣的臨床預(yù)測(cè)模型，可應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能很好的篩選出開(kāi)顱手術(shù)高?；颊撸瑥亩刹扇♂槍?duì)性措施，降低開(kāi)顱手術(shù)患者SSI的發(fā)生。但本研究采用回顧性的調(diào)查法，有一定的局限性，有些因素的缺失導(dǎo)致了影響因素分析的不全面及干預(yù)措施的不完整，如身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙與否、備皮及術(shù)中溫度管理、術(shù)后是否早期洗頭等，需要更進(jìn)一步前瞻性調(diào)查。另外，本研究因時(shí)間原因，模型驗(yàn)證組的開(kāi)顱手術(shù)患者追蹤僅滿6個(gè)月，未達(dá)到《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》等植入物手術(shù)應(yīng)追蹤1年[1,25]的要求，但開(kāi)顱手術(shù)患者中若有感染征象，多數(shù)患者會(huì)再次入院從而被動(dòng)監(jiān)測(cè)預(yù)警，且國(guó)外研究[4]建議開(kāi)顱手術(shù)追蹤50 d，能發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)SSI且不浪費(fèi)人力資源。

綜上所述，開(kāi)顱手術(shù)SSI在不同地區(qū)及醫(yī)院的發(fā)生情況及影響因素存有差異。本研究根據(jù)影響因素分析結(jié)果，提出開(kāi)顱手術(shù)SSI的預(yù)防措施：(1)圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物，患者一般情況較好、手術(shù)難度低時(shí)，可不使用抗菌藥物；(2)預(yù)防性使用H2受體阻斷劑，保護(hù)胃黏膜，可降低開(kāi)顱手術(shù)SSI感染；(3)圍手術(shù)期謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素。另外，建立了簡(jiǎn)單、有效的開(kāi)顱手術(shù)SSI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型篩選高危患者，以便采取針對(duì)性的預(yù)防措施，降低開(kāi)顱手術(shù)SSI。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。