王自珍，高 銘，程莉萍，李 婷，李 磊

(解放軍總醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)部 解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心八一兒童醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)病房，北京 100700)

空氣層流凈化技術(shù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成功應(yīng)用，明顯改善了醫(yī)療機(jī)構(gòu)室內(nèi)的空氣質(zhì)量，能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。目前,該技術(shù)陸續(xù)開始應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，特別是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)，主要收治危重癥新生兒、早產(chǎn)兒、極低或超低出生體質(zhì)量?jī)海撊后w是醫(yī)院的高危易感人群[1-2]。NICU還有一部分新生兒，如早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、自發(fā)性急性胃破裂等，需要轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。危重癥新生兒從病房轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室的過程中，存在許多風(fēng)險(xiǎn)，包括出現(xiàn)通氣過度或通氣不足、氣管插管或其他導(dǎo)管脫落、低體溫等[3-4]。在二十世紀(jì)八十年代國(guó)外就有相關(guān)研究[5]探討早產(chǎn)兒進(jìn)行床旁手術(shù)的可行性和安全性，但國(guó)內(nèi)對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施床旁手術(shù)尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，且相關(guān)報(bào)道少見。某軍隊(duì)三甲綜合醫(yī)院兒科醫(yī)學(xué)部從改建NICU為層流潔凈病房后，陸續(xù)嘗試開展低出生體質(zhì)量?jī)捍才詣?dòng)脈導(dǎo)管扎閉術(shù)(patent ductus arteriosus, PDA)、胃破裂等腹部手術(shù)[6-7]，現(xiàn)將2017—2021年層流潔凈NICU實(shí)施早產(chǎn)兒床旁手術(shù)的臨床效果及可行性報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某軍隊(duì)三甲綜合醫(yī)院2017年9月—2020年10月入住兒科醫(yī)學(xué)部NICU并進(jìn)行床旁PDA及剖腹探查術(shù)的危重新生兒作為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡<37周，出生體質(zhì)量<2 500 g；②住院期間接受PDA或腹部手術(shù)；③手術(shù)時(shí)校正胎齡<40周，出生體質(zhì)量<2 500 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并復(fù)雜先天性心臟??；②合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病而放棄治療或死亡。按照新生兒手術(shù)的地點(diǎn)分為：在NICU行床旁手術(shù)者列為NICU組，轉(zhuǎn)入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)者列為手術(shù)室(operating room,OR)組，術(shù)前詳細(xì)告知家長(zhǎng)并簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2022-11)。

1.2 手術(shù)方法 兩組新生兒均完善術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，手術(shù)中均靜脈使用咪達(dá)唑侖或羅庫(kù)溴銨進(jìn)行全身麻醉。手術(shù)均由該院具有豐富的兒童心臟外科和新生兒外科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生各2名主刀完成。NICU組在科室十萬(wàn)級(jí)層流凈化潔凈技術(shù)的監(jiān)護(hù)室內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前報(bào)告醫(yī)院感染控制管理科，檢查NICU常規(guī)空氣微生物檢測(cè)情況，確認(rèn)檢測(cè)值在正常范圍后才開展床旁手術(shù)，并且醫(yī)院感染控制管理科對(duì)床旁手術(shù)時(shí)的空氣質(zhì)量進(jìn)行隨機(jī)抽檢。手術(shù)前護(hù)士均使用雙鏈季銨鹽類消毒濕巾擦拭手術(shù)時(shí)需要使用的保暖輻射臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)、輸液泵等。以保暖輻射臺(tái)為中心，半徑3 m以內(nèi)不放置任何與手術(shù)治療無(wú)關(guān)的物品，盡量減少細(xì)菌載體存在的媒介，再用紫外線燈照射局部空間l h。將新生兒轉(zhuǎn)移至輻射臺(tái)，輻射臺(tái)溫度設(shè)置在32～34℃。除床旁手術(shù)治療團(tuán)隊(duì)的必要人員(兒童心臟外科醫(yī)生2名，麻醉師1名，器械護(hù)士、巡回護(hù)士各1名，新生兒科醫(yī)生及護(hù)士各1名)，禁止其他人員進(jìn)入手術(shù)區(qū)域及在輻射臺(tái)周圍走動(dòng)。OR組使用新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)保暖箱將新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，手術(shù)過程中使用恒溫毯調(diào)至37℃。手術(shù)室有兩間相對(duì)固定的兒童手術(shù)間，層流級(jí)別為萬(wàn)級(jí)。兩組新生兒術(shù)中均為有創(chuàng)通氣，并持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、血氧飽和度等生命體征變化，根據(jù)心率、血壓等病情變化進(jìn)行多巴胺或其他靜脈用藥。

1.3 空氣微生物采樣方法及判斷標(biāo)準(zhǔn) 空氣微生物采樣依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T 367—2012[8]和《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB 50333—2013[9]。NICU面積>30 m2，每次設(shè)四角及中央五點(diǎn)，四角的布點(diǎn)位置距墻1 m；使用普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂平皿(直徑為9 cm)放置于各采樣點(diǎn)，采樣高度距地面1 m。暴露15 min蓋上平皿蓋后立即送檢，每季度采樣不少于1次。萬(wàn)級(jí)手術(shù)室采樣為手術(shù)區(qū)域不少于3個(gè)布點(diǎn)、周邊區(qū)域6點(diǎn)，距離墻壁和地面各1 m,暴露30 min，蓋上平皿蓋后立即送檢,每年采樣不低于1次，采樣過程中禁止人員出入，嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則，常規(guī)空氣微生物采樣均為NICU和手術(shù)室的感染監(jiān)控護(hù)士完成。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T 367—2012中的NICU空氣菌落總數(shù)≤4 CFU/15 min,萬(wàn)級(jí)層流手術(shù)區(qū)域菌落總數(shù)≤2 CFU/30 min。醫(yī)院感染控制管理科對(duì)NICU組和OR組術(shù)中手術(shù)區(qū)域的空氣微生物進(jìn)行不定期抽樣監(jiān)測(cè)，采樣范圍僅為手術(shù)區(qū)域布點(diǎn)，采樣時(shí)間為新生兒麻醉后、手術(shù)部位皮膚縫合前。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①體溫：NICU組手術(shù)新生兒選擇術(shù)前最后1次監(jiān)測(cè)的體溫以及手術(shù)結(jié)束后監(jiān)測(cè)的第1次體溫作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；OR組手術(shù)新生兒選擇轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室前監(jiān)測(cè)的最后1次體溫以及術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)回NICU監(jiān)測(cè)的第1次體溫作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。②切口感染率：術(shù)后發(fā)生切口紅腫或化膿的感染率。③病死率：術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的臨床病死率和家長(zhǎng)放棄治療造成的病死率。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共計(jì)納入258例新生兒，其中NICU組166例，OR組92例。NICU組新生兒中，男性95例(57.2%)；PDA 132例，腹部探查術(shù)34例。OR組新生兒中，男性52例(56.5%)；PDA 70例，腹部探查術(shù)22例。兩組新生兒不同手術(shù)構(gòu)成比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。NICU組新生兒出生胎齡、出生體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)體質(zhì)量、新生兒危重病例評(píng)分(neonatal critical illness score，NCIS)均低于OR組，NICU組新生兒機(jī)械通氣使用率高于OR組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組新生兒性別構(gòu)成、手術(shù)時(shí)日齡、術(shù)前體溫比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組新生兒術(shù)前一般資料及手術(shù)類別構(gòu)成情況

2.2 空氣微生物監(jiān)測(cè)結(jié)果 2017年9月—2020年10月NICU常規(guī)與術(shù)前抽檢空氣培養(yǎng)，微生物菌落檢測(cè)共144皿，平均菌落數(shù)(2.10±1.21)CFU/皿；手術(shù)室2間兒童固定手術(shù)間常規(guī)與術(shù)前手術(shù)區(qū)域空氣抽檢培養(yǎng)，微生物菌落檢測(cè)共36皿，平均菌落數(shù)1.0(0.00，1.75)CFU/皿。NICU術(shù)中抽檢36皿，平均菌落數(shù)(7.66±1.62)CFU/皿；兒童手術(shù)間手術(shù)中抽檢空氣培養(yǎng)25皿，平均菌落數(shù)(7.84±1.43)CFU/皿；兩組新生兒手術(shù)過程中空氣培養(yǎng)微生物菌落數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.512，P=0.610)。

2.3 手術(shù)后感染及死亡情況 NICU組新生兒實(shí)施床旁PDA、腹部探查術(shù)，術(shù)后平均體溫均高于OR組手術(shù)新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。NICU組新生兒PDA術(shù)后切口感染3例，死亡2例；OR組切口感染2例，死亡1例。NICU組新生兒腹部手術(shù)術(shù)后切口感染5例，死亡3例；OR組切口感染3例，死亡2例。兩組新生兒不同手術(shù)類型術(shù)后切口感染率、病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒手術(shù)后切口感染及死亡情況

3 討論

本監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，NICU組新生兒NCIS評(píng)分更低，病情相對(duì)更危重，但兩組新生兒不同手術(shù)類型術(shù)后切口感染率、病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，NICU組新生兒術(shù)后平均體溫高于OR組(P<0.01)。說明危重早產(chǎn)兒在層流凈化監(jiān)護(hù)室實(shí)行床旁手術(shù)安全可行，且具有一定的優(yōu)勢(shì)，床旁手術(shù)可以降低新生兒低體溫發(fā)生率。研究[11-12]報(bào)道，早產(chǎn)兒在轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室的過程中面臨一系列的風(fēng)險(xiǎn)，其中，低體溫是早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)中最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，體質(zhì)量越低越容易出現(xiàn)低體溫。本研究中OR組新生兒雖然使用了保溫箱轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，手術(shù)過程中使用恒溫毯進(jìn)行保溫，但還是不可避免的出現(xiàn)了低體溫，術(shù)后平均溫度低于NICU組。早產(chǎn)兒低體溫可以誘發(fā)不同程度的并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血、硬腫癥、敗血癥等，嚴(yán)重影響新生兒生存質(zhì)量，甚至死亡[11，13]。此可能也是醫(yī)生選擇對(duì)極低、超低出生體質(zhì)量?jī)哼M(jìn)行床旁手術(shù)的原因之一。雖然目前國(guó)內(nèi)對(duì)早產(chǎn)兒選擇實(shí)施床旁手術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但本研究中，在NICU床旁手術(shù)中的新生兒多為極低和超低出生體質(zhì)量?jī)海瑫r(shí)也是危重程度更高、不適宜轉(zhuǎn)運(yùn)的新生兒。

室內(nèi)空氣潔凈度是防止新生兒床旁手術(shù)醫(yī)院感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在NICU應(yīng)用空氣層流凈化技術(shù)，使病房空氣達(dá)到一定的潔凈程度，有利于降低危重新生兒、早產(chǎn)兒高危群體醫(yī)院感染發(fā)病率[1-2]。盡管國(guó)內(nèi)外均有相關(guān)文獻(xiàn)[11-15]報(bào)道極低、超低出生體質(zhì)量?jī)捍才詫?shí)施PDA的可行性及安全性研究，但選擇在床旁進(jìn)行手術(shù)同樣面臨風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)空間不足，病房人員流動(dòng)大，理論上相對(duì)于手術(shù)室感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。中國(guó)臺(tái)灣的一所醫(yī)院報(bào)道[16]在空氣凈化潔凈的NICU實(shí)施PDA手術(shù)、腹部手術(shù)及神經(jīng)系統(tǒng)治療等干預(yù)手術(shù)的安全性，但國(guó)內(nèi)其他地區(qū)鮮有報(bào)道NICU床旁實(shí)施除PDA以外的其他手術(shù)。新生兒一旦發(fā)生胃破裂、壞死性小腸結(jié)腸炎等，病情危重、進(jìn)展速度快，及時(shí)把握手術(shù)時(shí)機(jī)能有效降低病死率[11，17]。本研究顯示， NICU組腹腔手術(shù)新生兒術(shù)后切口感染率及病死率與OR組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且平均體溫高于OR組，說明在空氣凈化潔凈的NICU進(jìn)行急診剖腹手術(shù)是可行的，但層流潔凈技術(shù)病房需要精心管理與維護(hù)。該院從2009年建立層流凈化NICU已有十余年，醫(yī)院感染控制管理科及相關(guān)保障部門和科室等成立了專門的凈化潔凈病房管理及維護(hù)小組，構(gòu)建三級(jí)質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)。定期清潔送風(fēng)口、回風(fēng)口，根據(jù)監(jiān)測(cè)病室內(nèi)空氣潔凈的效果更換初效、中效、高效過濾網(wǎng)。通過正確使用、維護(hù)和監(jiān)測(cè)管理發(fā)揮凈化潔凈技術(shù)，有效降低空氣中細(xì)菌含量，預(yù)防感染發(fā)生[18]。術(shù)前對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)格劃分，對(duì)環(huán)境物體表面進(jìn)行有效清潔消毒；術(shù)中規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理操作常規(guī)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)原則，減少及限制人員走動(dòng)，強(qiáng)化床旁手術(shù)的安全性。醫(yī)院感染控制管理科在術(shù)中對(duì)NICU和手術(shù)室空氣微生物污染進(jìn)行抽檢，監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示NICU組與OR組的空氣微生物菌落數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明NICU采用層流潔凈系統(tǒng)，以及對(duì)有創(chuàng)操作的各高危環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控與管理[19]，為手術(shù)安全提供了有力保障。

綜上所述,早產(chǎn)兒行床旁PDA和腹部手術(shù)臨床可行,并未增加早產(chǎn)兒切口感染率及病死率，反而床旁手術(shù)更有利于減少術(shù)后低體溫的發(fā)生。但本研究為單中心回顧性研究，且國(guó)內(nèi)NICU為層流潔凈技術(shù)設(shè)計(jì)的比較少，對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施床旁手術(shù)鮮有報(bào)道；其次，本研究的研究因素與結(jié)論的關(guān)系是探索性的，其因果關(guān)系需要進(jìn)一步通過前瞻性試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。