姜悅萌，馬于琪，闞春明，尹華發(fā)

據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)顯示，在全國現(xiàn)有的慢性HBV感染者中，慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者約2000多萬[1]。未經(jīng)抗病毒治療的CHB患者進(jìn)展為肝硬化的年發(fā)生率為2%～10%[2]。在HBV高流行地區(qū)，有超過80%肝細(xì)胞癌患者與HBV感染有關(guān)[3]。積極的抗病毒治療可降低感染者血清HBV DNA載量，延緩、甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化[4]，遏制肝硬化向失代償期進(jìn)展，降低HCC發(fā)病率，顯著延長CHB患者生存時(shí)間。根據(jù)我國2019年修訂的慢性乙型肝炎防治指南，核苷(酸)類[nucleos(t)ide analogs，NAs]抗病毒藥物恩替卡韋(entecavir，ETV)、替諾福韋酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)和丙酚替諾福韋 (tenofovir alafenamide，TAF)因其強(qiáng)效、低耐藥而被推薦為一線用藥[4]。因TDF具有致腎臟損傷、骨密度降低等副作用，導(dǎo)致其長期應(yīng)用受限。TAF與TDF同為替諾福韋(tenofovir，TFV)的口服前藥。2018年11月，TAF被我國藥監(jiān)局批準(zhǔn)用于治療HBV感染，但暫缺乏真實(shí)世界研究。尿視黃醇結(jié)合蛋白(retinol-binding protein，RBP)、尿胱抑素C(cystatin C，Cys-C)、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosidase，NAG)、尿α1微球蛋白(α1-microglobulin，α1-MG)和尿β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)等均是反映腎小管損傷的敏感指標(biāo)[5，6]。本研究通過對初治的CHB患者血肌酐(serum creatinine，sCr)、估算的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)和腎小管損傷指標(biāo)的監(jiān)測，比較了ETV、TDF和TAF三種抗病毒藥物對腎功能的早期影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2019年9月～2021年5月就診安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科門診的CHB患者中，選擇符合中國《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》標(biāo)準(zhǔn)[4]的患者，并排除合并HAV、HCV、HDV、HEV、HIV等病毒感染者、合并自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、藥物性肝損害等可導(dǎo)致慢性肝功能異常者、患有腎臟基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、其他終末期疾病或腫瘤、接受腎移植的患者、對ETV、TDF或TAF過敏者、聯(lián)用α-干擾素或其他抗病毒藥物、腎毒性藥物的患者、妊娠期或哺乳期患者后，共計(jì)納入68例初治并應(yīng)用單藥治療的CHB患者，其中男性57例，女性11例；年齡為21～71歲，平均年齡為(42.8±11.1)歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 給藥方法 入組患者分別給予ETV片0.5 mg qd 口服；TDF片300 mg qd口服；TAF片25 mg qd 口服。

1.3 臨床檢測 使用羅氏Cobas E 601模塊式全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)及其配套試劑盒檢測血清HBV標(biāo)記物；使用Autrax全自動核酸提取工作站提取血清HBV DNA[上海之江生物科技股份有限公司(Liferiver)]，并采用熒光定量PCR法檢測血清HBV DNA(檢測下限為300 IU/mL)，儀器為上海宏石醫(yī)療科技有限公司提供的SLAN-48P/96S全自動定量PCR分析儀)；使用羅氏 COBAS INTEGRA 800生化分析儀及其配套試劑檢測血生化指標(biāo)；采用乳膠免疫比濁法測定尿RBP、Cys-C、NAG、β2-MG和α1-MG(博士泰尿液特殊蛋白測定儀和重慶博士泰生物技術(shù)有限公司試劑)。

2 結(jié)果

2.1 三組肝功能指標(biāo)比較 在應(yīng)用NAs治療前和治療后6 m，ETV組、TDF組和TAF組血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)水平均無顯著性差異(P>0.05，表1)。

表1 三組肝功能指標(biāo)變化比較

2.2 三組血清學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)變化的比較 在應(yīng)用NAs治療前和治療后，三組血清HBsAg和HBV DNA水平無顯著性差異 (P>0.05，表2)。

表2 三組血清學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)比較

2.3 三組腎臟功能指標(biāo)變化的比較 在治療(24±2) w后，TDF治療組尿α1-MG水平顯著高于另外兩治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 三組腎功能指標(biāo)比較

3 討論

慢性HBV感染是長期以來威脅世界人民衛(wèi)生健康的一種疾病。我國CHB患者主要由慢性病毒攜帶狀態(tài)進(jìn)展而來，因機(jī)體對HBV的免疫清除增強(qiáng)但又不充分，HBV持續(xù)存在，導(dǎo)致肝細(xì)胞長期炎癥活動，可出現(xiàn)肝硬化及其并發(fā)癥和HCC等不良結(jié)局。故抗病毒治療成為慢性HBV感染者首要的治療措施[4]。NAs因其強(qiáng)抗病毒活性在CHB患者病情控制方面發(fā)揮了重要的作用，其中ETV和TDF系 2015年指南推薦的我國一線NAs抗HBV藥物[7]。TAF的血漿半衰期較TDF明顯延長[8]，較小劑量的TAF即可達(dá)到治療作用[9]，其在真實(shí)世界的療效和安全性一直備受關(guān)注。

在本研究中，在治療半年后，應(yīng)用ETV、TDF和TAF治療的CHB患者血清ALT復(fù)常率、HBsAg和病毒學(xué)應(yīng)答率等指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示這些藥物早期控制CHB患者病情的作用無明顯區(qū)別。一項(xiàng)隨機(jī)對照雙盲臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TAF治療組ALT復(fù)常率在第48周即顯著高于TDF治療組，而其他指標(biāo)無顯著差異。另一項(xiàng)比較TDF與TAF治療CHB患者效果的大樣本多中心隨機(jī)雙盲對照研究發(fā)現(xiàn)，在治療96周時(shí)TDF治療組與TAF治療病毒學(xué)應(yīng)答率無顯著差異，TAF治療組血清ALT復(fù)常率顯著優(yōu)于TDF治療組[10，11]。

在本研究，我們分別應(yīng)用ETV、TDF和TAF三種NAs行抗病毒治療CHB患者，檢測sCr、eGFR、尿Cys-C、尿NAG、尿RBP、尿β2-MG和尿α1-MG等提示腎功能受損的相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TDF治療組尿α1-MG水平顯著高于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于尿α1-MG水平可早期提示腎小管的損害[12]，故考慮在應(yīng)用NAs行抗病毒治療過程中，TAF相較于TDF具有更好的腎臟安全性，且尿α1-MG水平是監(jiān)測CHB患者應(yīng)用NAs類藥物后出現(xiàn)腎損傷的早期指標(biāo)。

既往研究表明，空腹口服TDF的生物利用度為25%，且進(jìn)入循環(huán)后很快被酯酶代謝為替諾福韋 (tenofovir，TFV)。TFV主要經(jīng)循環(huán)由腎小球?yàn)V過或腎近端小管主動排泌，由尿液排出體外[13]。長期口服TDF可能致TFV在腎小管蓄積，會對腎近端小管上皮細(xì)胞線粒體誘導(dǎo)產(chǎn)生毒性[14]，導(dǎo)致腎小管功能障礙[15]。在應(yīng)用TDF過程中有出現(xiàn)eGFR下降、急性腎衰竭、范可尼綜合征等不良反應(yīng)的報(bào)告[16，17]，限制了其長期應(yīng)用抗病毒治療CHB患者。TAF則不在血液中水解，靶向進(jìn)入肝細(xì)胞后在肝細(xì)胞內(nèi)代謝，與TDF相比，給藥TAF后TFV在血漿中的平均暴露量下降了89%[18]。完整的TAF經(jīng)尿液排出的部分僅占1%，故其腎臟安全性有大幅的改善[8]。一般指南認(rèn)為，在存在腎臟疾患等高危因素或確診臨床腎臟病的患者，以ETV或TAF為首選。由于NAs均有一定程度上對不同組織的線粒體有毒性，故仍建議高危人群定期監(jiān)測肌酸激酶、sCr、血磷等相關(guān)指標(biāo)[2]。一項(xiàng)將TDF切換為TAF治療的HIV/HBV合并感染患者的前瞻性隊(duì)列研究指出，對于eGFR<90mL/min/1.73 m2的患者在換用TAF一年后均表現(xiàn)出不同程度的腎功能改善，表現(xiàn)為尿蛋白減少[19]，尤其在慢性腎臟病2期的CHB患者，應(yīng)用TAF的腎臟安全性較TDF顯著[20]。既往在HIV的臨床研究中，已有報(bào)道指出尿α1-MG和尿β2-MG是早期檢測替諾福韋腎臟毒副作用的敏感指標(biāo)[21，22]。且有進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)提示尿α1-MG的敏感性更優(yōu)于尿β2-MG[23]。在CHB患者，亦有研究表明原應(yīng)用TDF患者換用TAF后可見腎小管損傷指標(biāo)的改善[24，25]。因?yàn)門AF與TDF有相同的代謝產(chǎn)物，故長期應(yīng)用對腎臟的影響仍需進(jìn)一步觀察。有報(bào)道指出換用TAF的CHB患者出現(xiàn)了體質(zhì)量的顯著變化，考慮TAF的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)仍需進(jìn)一步的大樣本前瞻性隊(duì)列研究，進(jìn)行安全性的充分評估[26]。

本研究仍有一定局限性，觀察例數(shù)較少，后續(xù)需通過加大樣本入組量以糾正選擇偏倚，進(jìn)一步探究TAF在真實(shí)世界的療效和安全性；觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期可統(tǒng)計(jì)并比較應(yīng)用NAs治療的CHB患者出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換、耐藥發(fā)生率以及肝硬化和HCC等發(fā)生率情況，以評價(jià)不同NAs的治療療效。由于被感染的肝細(xì)胞內(nèi)共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(covalently closed circular DNA，ccc DNA)的存在，目前階段通過服用NAs控制CHB患者仍需長期用藥，以獲得臨床治愈。這將是現(xiàn)階段治療CHB患者仍需關(guān)注的問題。