劉松君 陳琳琳 石吟 朱光 潘炳 畢蓓蕾 呂雯

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上宮腔鏡手術(shù)不僅適用于年輕女性患者，其在絕經(jīng)后患者中的應(yīng)用也越來(lái)越普及，甚至成為了諸多疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式[1]。而絕經(jīng)后婦女由于體內(nèi)雌激素水平下降，子宮、宮頸及陰道萎縮，組織彈性降低，宮頸呈不同程度的狹窄或粘連，部分患者在宮頸擴(kuò)張時(shí)易出現(xiàn)腹痛腹脹等不良反應(yīng)，甚至出血、裂傷、假性通道、穿孔、感染等并發(fā)癥[2]。宮頸擴(kuò)張是否充分是決定手術(shù)成敗的重要因素[3]。選擇一種安全、有效、簡(jiǎn)便的宮頸擴(kuò)張方法，是保證絕經(jīng)后女性患者宮腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。本研究觀察并比較3種不同宮頸軟化方法在絕經(jīng)后患者宮腔鏡手術(shù)前宮頸擴(kuò)張的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年1月至2021年10月浙江省立同德醫(yī)院收治的行宮腔鏡手術(shù)的絕經(jīng)后女性患者105 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）絕經(jīng)年齡 50～65 周歲；（2）具備宮腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；（3）術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生殖道急性炎癥；（2）宮頸功能不全、宮頸陳舊性裂傷；（3）宮頸腫瘤；（4）口服性激素替代藥物；（5）嚴(yán)重心肺功能不全；（6）近期有子宮穿孔或子宮手術(shù)史者等存在宮腔鏡手術(shù)禁忌證；（7）存在藥物禁忌證?；颊叻?種方法進(jìn)行術(shù)前宮頸軟化，其中31例患者采用卡前列甲酯栓（商品名：卡孕栓），為卡孕栓組；39例患者采用宮頸擴(kuò)張棒，為宮頸擴(kuò)張棒組；35例患者采用間苯三酚，為間苯三酚組。3組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、絕經(jīng)年數(shù)、患有的子宮疾病類(lèi)型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)浙江省立同德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：浙同德第[2021]107號(hào)）。

表1 3組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、絕經(jīng)年數(shù)、疾病類(lèi)型比較比較

1.2 方法 卡孕栓組患者予卡孕栓1 mg（東北制藥集團(tuán)股份有限公司，0.5 mg/粒，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10800007）術(shù)前30 min常規(guī)消毒患者會(huì)陰、陰道后，醫(yī)生戴無(wú)菌手套將1 mg卡孕栓緩緩置入陰道后穹窿處。宮頸擴(kuò)張棒組患者術(shù)前60 min常規(guī)宮頸消毒后由醫(yī)生放置一次性宮頸擴(kuò)張棒（日本KEN MEDICAL公司，型號(hào)Lamiken-R，棒體直徑3 mm，膨脹后可達(dá)12 mm），操作按照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，先擦干凈陰道及宮頸口分泌物，卵圓鉗鉗夾擴(kuò)張棒沿著宮頸曲度將棒體緩慢置入達(dá)到宮頸管內(nèi)口處，放置后囑患者避免劇烈活動(dòng)。間苯三酚組患者予間苯三酚針80 mg（南京恒生制藥有限公司，40 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20046766）術(shù)前 10 min靜脈推注，該操作由護(hù)士執(zhí)行。所有操作均在病房手術(shù)準(zhǔn)備間進(jìn)行。

3組患者或行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)或行黏膜下子宮肌瘤切除術(shù)或行嵌頓環(huán)取出術(shù)治療。宮腔鏡為日本Olympus公司UES-40電切鏡，采用法國(guó)HEOS公司電切系統(tǒng)（型號(hào)：SOPRO 672）及配套設(shè)備和器械，膨?qū)m液為0.9%氯化鈉溶液，膨?qū)m壓力控制在80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。手術(shù)者均為高年資主治及以上級(jí)別婦科醫(yī)師。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 宮頸軟化程度 （1）軟化良好：患者麻醉成功后，以宮腔鏡手術(shù)開(kāi)始無(wú)阻力通過(guò)直徑7 mm金屬宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸為界，經(jīng)依次擴(kuò)張宮頸后能順利通過(guò)直徑10 mm金屬宮頸擴(kuò)張棒。（2）軟化不良：宮頸口必須從直徑5 mm金屬宮頸擴(kuò)張棒開(kāi)始逐漸擴(kuò)張，依次擴(kuò)張能通過(guò)直徑10 mm金屬宮頸擴(kuò)張棒，但進(jìn)出宮頸口有緊張感。

1.3.2 無(wú)阻力通過(guò)金屬宮頸擴(kuò)張棒的直徑 常規(guī)消毒鋪巾后，以宮頸鉗夾宮頸前唇，探查子宮位置后，依次從小到大以金屬宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸，當(dāng)感覺(jué)有輕度阻力時(shí)，該金屬擴(kuò)張棒直徑減去0.5 mm并記錄。

1.3.3 宮頸擴(kuò)張時(shí)間 自直徑4 mm金屬宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸開(kāi)始，依次置入不斷加粗的金屬宮頸擴(kuò)張棒，直至置入直徑10 mm金屬宮頸擴(kuò)張棒所需時(shí)間。

1.3.4 患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥 觀察術(shù)前軟化宮頸至宮腔鏡手術(shù)開(kāi)始前患者腹痛腹脹等不良反應(yīng)及陰道出血、裂傷、穿孔等并發(fā)癥。

1.3.5 患者心率、平均動(dòng)脈壓變化 觀察患者宮頸軟化前后心率及平均動(dòng)脈壓變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，多組比較采用χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用χ2分割法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者宮頸軟化程度比較 3組患者宮頸軟化程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），卡孕栓組患者宮頸軟化良好的比例低于宮頸擴(kuò)張棒組和間苯三酚組（均 P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 3組患者宮頸軟化程度比較[例（%）]

2.2 3組患者無(wú)阻力通過(guò)金屬宮頸擴(kuò)張棒的直徑與宮頸擴(kuò)張時(shí)間比較 3組患者無(wú)阻力通過(guò)金屬宮頸擴(kuò)張棒的直徑與宮頸擴(kuò)張時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）?？ㄔ兴ńM患者無(wú)阻力通過(guò)金屬宮頸擴(kuò)張棒的直徑小于宮頸擴(kuò)張棒組、間苯三酚組（均P＜0.05），而宮頸擴(kuò)張棒組與間苯三酚組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。卡孕栓組患者宮頸擴(kuò)張時(shí)間長(zhǎng)于宮頸擴(kuò)張棒組、間苯三酚組（均P＜0.05），而宮頸擴(kuò)張棒組與間苯三酚組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3組患者無(wú)阻力通過(guò)金屬宮頸擴(kuò)張棒的直徑與宮頸擴(kuò)張時(shí)間比較

2.3 3組不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 間苯三酚針組患者無(wú)腹痛腹脹、無(wú)陰道出血?？ㄔ兴ńM患者腹痛腹脹發(fā)生率高于宮頸擴(kuò)張棒組（P＜0.05）。宮頸擴(kuò)張棒組陰道出血發(fā)生率高于卡孕栓組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。3組患者均無(wú)裂傷、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

表4 3組不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 3組患者宮頸軟化前后心率增加幅度、平均動(dòng)脈壓增加幅度比較 3組患者宮頸軟化前后心率增加幅度、平均動(dòng)脈壓增加幅度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），宮頸擴(kuò)張棒組患者宮頸軟化前后心率增加幅度、平均動(dòng)脈壓增加幅度均大于卡孕栓組、間苯三酚組（均P＜0.05），而卡孕栓組、間苯三酚組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 3組患者宮頸軟化前后心率增加幅度、平均動(dòng)脈壓增加幅度比較

3 討論

絕經(jīng)后患者由于雌激素水平下降，子宮萎縮，宮腔縮小，宮頸萎縮變硬，宮頸口容受性下降，行宮腔鏡手術(shù)前如不進(jìn)行詳細(xì)檢查和充分的宮頸準(zhǔn)備而盲目操作，會(huì)有子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，甚至部分患者因子宮穿孔需行腹腔鏡子宮修補(bǔ)甚至子宮切除手術(shù)[4]。部分患者宮頸堅(jiān)硬變小，上皮菲薄，無(wú)法鉗夾宮頸，甚至連探針都無(wú)法通過(guò)宮頸進(jìn)入宮腔，手術(shù)無(wú)法進(jìn)行[5]。

既往宮腔鏡手術(shù)前采用宮頸管內(nèi)插入海藻棒、不同形式的前列腺素制劑及使用雌激素等擴(kuò)張宮頸方法，但沒(méi)有一種被普遍接受[6]。宮腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、圖像清晰放大等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于婦科疾病診治[7]。由于宮腔鏡外鏡粗，患者術(shù)前宮頸是否充分軟化和擴(kuò)張，是保證宮腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵之一。

卡孕栓通用名為卡前列甲酯栓，是前列腺素衍生物，通過(guò)降低宮頸羥脯氨酸含量，使宮頸膠原蛋白減少，降低宮頸張力，起到軟化、松弛宮頸的作用[8]。絕經(jīng)后婦女雌激素水平下降，前列腺素受體減少，宮頸組織對(duì)藥物敏感性降低，彈性蛋白酶釋放減少，影響膠原纖維降解。且絕經(jīng)婦女陰道內(nèi)相對(duì)干燥，影響前列醇的溶解及吸收，影響藥效的發(fā)揮[9]?？ㄔ兴ò胨テ陂L(zhǎng)，約30 min起效，陰道給藥經(jīng)陰道黏膜吸收，直接作用于靶器官，2～3 h血藥濃度達(dá)峰值，持續(xù)有效時(shí)間6～8 h。本研究表明卡孕栓需用藥30 min以上才達(dá)到軟化宮頸的目的，在臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)卡孕栓作用2 h以上可以充分軟化宮頸，但用藥30 min內(nèi)未能達(dá)到最佳的藥物濃度，宮頸未充分軟化，宮頸擴(kuò)張時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，而且因?yàn)榻?jīng)陰道操作，有感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。且卡孕栓存在藥物禁忌證：心血管疾病，嚴(yán)重肝、腎功能不全者及哮喘患者等禁用。老年女性容易有心血管疾病存在藥物禁忌，同時(shí)卡孕栓容易使患者出現(xiàn)腹痛腹脹、陰道出血等。本研究中卡孕栓組患者出現(xiàn)腹痛腹脹比例較其他組高?？偠灾ㄔ兴ㄓ糜诮^經(jīng)后女性患者宮頸軟化的優(yōu)勢(shì)不明顯。

一次性宮頸擴(kuò)張棒由高分子生物材料制成，濕潤(rùn)后變軟，體積膨大為原來(lái)的3～4倍，對(duì)宮頸產(chǎn)生機(jī)械刺激作用，起到緩慢擴(kuò)張作用，擴(kuò)張宮頸效果滿(mǎn)意，在宮頸軟化上優(yōu)勢(shì)明顯。但其價(jià)格昂貴，絕經(jīng)后患者宮頸質(zhì)地變硬，插入一次性宮頸擴(kuò)張棒存在插管失敗及子宮穿孔、宮頸裂傷、假性通道等風(fēng)險(xiǎn)，增加手術(shù)并發(fā)癥，且部分患者疼痛明顯[10]。由于其機(jī)械性擴(kuò)張，在操作過(guò)程中患者易出現(xiàn)陰道出血，同時(shí)由于其操作在無(wú)麻醉下進(jìn)行，患者容易出現(xiàn)焦慮緊張和心率、平均動(dòng)脈壓改變。本研究亦觀察到患者宮頸軟化前后心率增加幅度及平均動(dòng)脈壓增加幅度均較其他兩組大。由于它亦是經(jīng)陰道操作，其潛在發(fā)生生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)可能加大。

間苯三酚的最大特點(diǎn)是不具有抗膽堿作用，在解除平滑肌痙攣的同時(shí)，幾乎不會(huì)產(chǎn)生一系列抗膽堿樣不良反應(yīng)，如心率失常、低血壓等心血管疾病癥狀，所以臨床應(yīng)用時(shí)相對(duì)安全。而且間苯三酚起效快、藥效強(qiáng)（靜脈給藥3～10 min起效）；半衰期僅15 min，在用藥后的4 h，血藥濃度快速降低，可以保證宮腔鏡手術(shù)在充裕的時(shí)間內(nèi)順利完成[11]。本研究間苯三酚組患者宮頸軟化程度佳，解除了施術(shù)時(shí)機(jī)械性擴(kuò)張宮頸產(chǎn)生的痙攣性疼痛，可使宮頸及宮體松弛使得手術(shù)順利完成。因此，間苯三酚用于絕經(jīng)后患者宮腔鏡手術(shù)宮頸擴(kuò)張，宮頸軟化良好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，患者不良反應(yīng)少，靜脈給藥易接受，不容易發(fā)生焦慮和心率、平均動(dòng)脈壓改變。且其不經(jīng)過(guò)陰道操作，生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)降低。

總之，卡孕栓、一次性宮頸擴(kuò)張棒、間苯三酚均可達(dá)到絕經(jīng)后患者宮頸軟化的目的，從而使宮腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行。3者相比較，間苯三酚宮頸軟化效果良好，宮頸擴(kuò)張時(shí)間短，不良反應(yīng)小，方便宜行，在絕經(jīng)后患者宮腔鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備中有一定的優(yōu)勢(shì)。