嚴羅鎵 金碧輝 舒靜

子宮內(nèi)膜炎分為急性和慢性兩類。急性子宮內(nèi)膜炎一般起病急，患者有明顯的發(fā)熱、下腹痛、白帶異常等癥狀，主要與急性感染有關(guān)，病理特征是組織水腫出血以及內(nèi)膜間質(zhì)中多形核白細胞浸潤。有研究表明，一過性急性子宮內(nèi)膜炎與不孕癥的發(fā)生無明顯相關(guān)。慢性子宮內(nèi)膜炎（chronic endometritis,CE）臨床上可以沒有癥狀或僅出現(xiàn)輕微的非特異性癥狀，如白帶增多、盆腔不適感等，在婦科臨床診治中常被忽視。CE病因不明，部分可能與細菌感染有關(guān)，主要病理特征是子宮內(nèi)膜間質(zhì)區(qū)域中漿細胞浸潤。CE與不孕、反復(fù)種植失敗、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等密切相關(guān)，在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域頗受重視。本文就CE的診斷、病因、對女性生殖功能的影響與作用機制、治療與療效等研究進展作一綜述。

1 CE的診斷

CE患者可以沒有癥狀，因此不能依靠癥狀和體征來診斷?；颊叩难逖装Y指標和超聲影像學(xué)檢查亦沒有特殊發(fā)現(xiàn)，故對CE的診斷也無幫助。目前診斷CE的方法主要是子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)檢查、宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜微生物學(xué)檢測。

組織病理學(xué)檢查是診斷CE的金標準，主要的病理特征是子宮內(nèi)膜表面黏膜水腫、上皮細胞和間質(zhì)分離、間質(zhì)細胞密度增加和間質(zhì)中漿細胞浸潤。其中間質(zhì)存在漿細胞是最具特異性和敏感性的指標。典型的CE子宮內(nèi)膜間質(zhì)漿細胞具有大的細胞體、較高的細胞核/質(zhì)比例、嗜堿性的細胞質(zhì)以及呈“輻條輪”異染色質(zhì)排列的細胞核[1]。傳統(tǒng)的HE染色是根據(jù)細胞形態(tài)來識別漿細胞的，間質(zhì)中見典型漿細胞可診斷為CE，若未見典型漿細胞但間質(zhì)水腫，間質(zhì)細胞呈梭形伴淋巴細胞聚集可診斷為疑似CE[2]。由于漿細胞與成纖維細胞、單核細胞形態(tài)相似，在HE染色切片中難以區(qū)分，漏診率較高。另外分泌期內(nèi)膜會出現(xiàn)生理性水腫，與病理性水腫難以區(qū)分，誤診率也較高。近年，CD138的免疫組化法大大提高了診斷效能。CD138即Syndecan-1蛋白，是一種跨膜型硫酸乙酰肝素蛋白，在漿細胞和角質(zhì)細胞質(zhì)膜上高表達，但在單核細胞、淋巴細胞和子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞中不表達。子宮內(nèi)膜上沒有角質(zhì)細胞，因此對內(nèi)膜切片進行CD138免疫組化檢測，約95%的漿細胞可被識別，CE的診斷準確度和靈敏度大大提高。Chen等[2]對93例子宮內(nèi)膜超聲檢查正常，計劃輔助生殖患者的子宮內(nèi)膜組織進行HE染色和免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)CD138對漿細胞檢出率明顯高于HE染色。

但目前免疫組化診斷CE的標準并未統(tǒng)一。首先，染色過程尚無統(tǒng)一的技術(shù)標準，抗體的質(zhì)量、濃度、孵化時間以及切片厚度等均可影響判斷[3]。其次，漿細胞數(shù)目的判斷界值也沒有統(tǒng)一。目前文獻報道的至少有5種判斷界值，包括在受檢子宮內(nèi)膜組織中發(fā)現(xiàn)≥1個漿細胞[4]、≥1個漿細胞/10高倍鏡視野（high power field,HPF）[5]、≥5 個漿細胞/10 HPF[6]、≥1 個漿細胞/HPF[7]、≥5.15個漿細胞/0.1 mm2[5]等。界值跨度很大，導(dǎo)致CE發(fā)病率也有很大的差異。約28.5%的病理學(xué)專家認為受檢子宮內(nèi)膜組織中僅存在單個漿細胞即可診斷CE[8]。另外因取樣節(jié)點不同、閱片人員疲勞主觀誤判等也會影響漿細胞計數(shù)的準確性。近些年，圖像數(shù)字存儲結(jié)合人工智能（AI）閱片技術(shù)得到飛速發(fā)展，已在腫瘤病理診斷應(yīng)用中得到肯定。AI技術(shù)難點如進一步解決分割團簇重疊細胞、識別漿細胞關(guān)鍵特征等，則其有望實現(xiàn)快速精準的自動化漿細胞計數(shù)。

宮腔鏡檢查是對子宮內(nèi)腔表面的直視檢查，通過內(nèi)鏡可以清晰觀察放大內(nèi)膜表面的大體觀。CE在宮腔鏡下具有特征性表現(xiàn)，如彌漫性充血（子宮大面積充血且具有白色中心點——草莓征）、局部充血（子宮內(nèi)膜小面積充血）、出血點（局灶性紅色區(qū)域，邊緣銳利不規(guī)則）、間質(zhì)水腫及存在微小息肉（直徑＜1 mm）。目前宮腔鏡下診斷CE的標準未達成共識，根據(jù)不同的診斷標椎，CE發(fā)病率不同。其中Liu等[9]建立了計分制：子宮內(nèi)膜彌漫性充血計4分，出血點計2分，局灶性充血計2分，子宮內(nèi)膜擴張血管計2分，微小息肉計1分，息肉計1分，反復(fù)人工授精失敗史計2分，總分14分。根據(jù)ROC曲線和約登指數(shù)，計算最佳截斷值（＞2分）用于診斷CE。宮腔鏡能提供一些子宮內(nèi)膜炎的信息，但宮腔鏡診斷易受操作者主觀判斷和儀器設(shè)備狀態(tài)的影響，有時病變輕微不易被察覺，因此宮腔鏡檢查不能替代組織病理學(xué)檢查，宮腔鏡聯(lián)合組織病理學(xué)檢查可提高CE診斷的準確性。

CE具有炎癥病理特征和抗生素治療有效的特點，提示病原體檢測能幫助診斷并指導(dǎo)針對性治療。正常宮腔并不是一個無菌的環(huán)境，正常菌群可促進子宮內(nèi)膜發(fā)育利于胚胎植入，只有當存在異常菌群或正常菌群比例失調(diào)才會導(dǎo)致內(nèi)膜炎癥損傷[10]。目前尚無公認的“正?！本鹤V，但能肯定乳酸桿菌占主導(dǎo)地位。有研究定義正常菌群為乳酸桿菌屬＞90%或非乳酸桿菌為主的微生物群＜10%[11]。主要致病菌包括大腸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、支原體等。最早人們試圖通過陰道分泌物培養(yǎng)來預(yù)測宮腔菌群，但發(fā)現(xiàn)陰道樣本與子宮內(nèi)膜細菌培養(yǎng)的一致性較低[12]。因此無法通過下生殖道的微生物培養(yǎng)來推斷宮腔菌群，目前建議采用雙鞘取樣導(dǎo)管，避開陰道宮頸污染，從內(nèi)管抽取宮腔灌洗液或組織進行微生物培養(yǎng)。據(jù)報道，按此法獲取培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素能顯著提高CE治愈率[13]。但微生物培養(yǎng)存在部分常見內(nèi)膜致病原（沙眼衣原體、支原體、淋球菌）不能培養(yǎng)、只有1%的細菌可培養(yǎng)、易被環(huán)境細菌污染以及培養(yǎng)結(jié)果周期較長等問題。

隨著測序技術(shù)的飛速發(fā)展，微生物基因檢測成為病原體診斷的新手段。Moreno等[14]對內(nèi)膜組織進行9種病原微生物DNA的實時PCR檢測，與同時采用3種經(jīng)典方法（宮腔鏡檢查、組織病理學(xué)檢查及微生物培養(yǎng)）診斷CE進行比較，結(jié)果表明：病原DNA實時PCR檢測與組織病理學(xué)診斷的吻合率為46.15%，與宮腔鏡診斷的吻合率為58.46%，與微生物培養(yǎng)診斷的吻合率為56.92%，在3種經(jīng)典方法結(jié)果一致陽性的樣本中，實時PCR檢測具有75%靈敏度及100%特異度[14]。宏基因組高通量測序技術(shù)（next-generation sequencing technology,NGS），可以對子宮內(nèi)膜微生物16s rRNA基因的可變區(qū)域進行測定，使得廣譜微生物的定性和定量快速分析成為可能。Liu等[15]對不孕患者宮腔灌洗液進行16s rRNA基因靶向擴增后行NGS測序，結(jié)果顯示CE組乳酸桿菌豐度中位數(shù)較非CE組低42.7倍。另有研究表明宮腔灌洗液聯(lián)合子宮內(nèi)膜活組織進行NGS檢測可以更全面地反映子宮內(nèi)膜微生物群[16]。雖然測序法非常有前景，但目前尚缺乏其用于CE診斷靈敏度與特異度的研究，另外還存在不能確定病原體是否存活的問題。

2 CE的病因

CE以子宮內(nèi)膜功能層和基底層發(fā)現(xiàn)大量漿細胞為特征，具體病因目前尚不明確。免疫細胞分布異常往往提示免疫反應(yīng)異常，外源性感染、自身免疫性疾病、組織損傷等均有可能引起。由于抗生素治療對大部分CE有效，因此大多數(shù)學(xué)者認為CE由微生物感染引起。公認的致病菌主要包括如鏈球菌屬、大腸桿菌、葡萄球菌、糞腸球菌、支原體、解脲脲原體、變形桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰道加德納菌、棒狀桿菌及念珠菌屬等[5，17]。Cicinelli等[18]對 438 例經(jīng)宮腔鏡檢查診斷為CE的女性及100名非CE女性進行子宮內(nèi)膜微生物培養(yǎng)，結(jié)果顯示CE患者子宮內(nèi)膜培養(yǎng)陽性率為73.1%，其中常見細菌占58%，解脲支原體占10%，衣原體占2.7%，而非CE女性子宮內(nèi)膜培養(yǎng)陽性率僅為5%。革蘭陰性菌外膜的主要成分脂多糖能增強趨化因子，促使B細胞增殖并滲入子宮內(nèi)膜間質(zhì)，分化為漿細胞，這也支持CE可能由微生物感染引起。

另外，CE也可能與宮腔粘連、多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉、宮內(nèi)節(jié)育器放置、子宮內(nèi)膜異位癥等因素有關(guān)，患有這些疾病的患者CE的發(fā)病率均顯著高于正常女性[6，18-22]，但與CE的因果關(guān)系尚不清楚。宮腔粘連患者CE發(fā)生率為35.40%[19]，多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉CE發(fā)生率增加2倍[20]，放置宮內(nèi)節(jié)育器后CE發(fā)生率為30.00%[23-24]。子宮內(nèi)膜異位癥患者CE的發(fā)生率增加2.7倍[18]，患者疼痛或異常子宮出血可能部分是CE引起。

3 CE對女性生殖功能的影響與作用機制

大量資料表明 CE 患者不孕率高[3，7，21]、反復(fù)種植失敗發(fā)生率[25-27]和反復(fù)妊娠丟失發(fā)生率顯著增高[6，28]，產(chǎn)科和新生兒的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險也加大[3，29]。相關(guān)機制可能與CE引起的內(nèi)膜免疫異常、容受分子表達異常、蛻膜化異常和內(nèi)膜蠕動異常等有關(guān)，也與CE患者存在病原菌感染或合并有黏膜下肌瘤、息肉、子宮內(nèi)膜異位癥等有關(guān)。

3.1 CE引起子宮內(nèi)膜免疫狀態(tài)異常 人子宮內(nèi)膜中的免疫活性細胞與外周血不同，在整個月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜免疫細胞亞群的組成會發(fā)生生理性的周期性變化。在卵泡期，T細胞占大多數(shù)，NK細胞、巨噬細胞及B細胞占少數(shù)；在分泌期NK細胞占30%～40%，且以 CD56+CD16－型為主，T 細胞約占 10%，CD8+∶CD4+T細胞約為3∶1，B淋巴細胞僅占1%[30]。這種周期性變化在子宮內(nèi)膜組織重塑及受孕過程中起關(guān)鍵作用。

CE患者的子宮內(nèi)膜免疫細胞分布異常，表現(xiàn)為B淋巴細胞浸潤間質(zhì)、滲透腺上皮細胞進入腺腔，CD3+T細胞增多，CD8+T細胞和Foxp3+調(diào)節(jié)性T細胞（Treg細胞）比例增加，CD56+CD16－NK細胞減少。這種免疫狀態(tài)不利于胚胎種植，是反復(fù)種植失敗的重要原因[31]。

3.2 CE影響子宮內(nèi)膜容受性 子宮內(nèi)膜容受態(tài)指的是內(nèi)膜對胚胎植入的短暫接納狀態(tài)，也稱為種植窗，一般發(fā)生在月經(jīng)周期第20～24天，子宮內(nèi)膜容受開放與胚胎滋養(yǎng)細胞發(fā)育的同步性是決定著床成功與否的關(guān)鍵因素。這一過程需要大量基因動態(tài)有序的表達調(diào)節(jié)，正常內(nèi)膜具有相應(yīng)的基因譜周期性改變，而CE患者的內(nèi)膜容受基因譜表達異常。Di Pietro等[32]比較了16例CE和10名非CE女性植入窗口期的基因表達譜，研究了涉及參與炎癥反應(yīng)、調(diào)控增殖和凋亡的相關(guān)基因。結(jié)果顯示，CE患者胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1（insulin like growth factor-1,IGFBP1-1）、BCL-2 和 BAX 表達 上 調(diào)，IL-11、CCL-4、IGF-1和CASP8表達下調(diào)。這些分子表達對人類胚胎植入過程具有重要影響。

IGFBP-1由內(nèi)膜間質(zhì)細胞產(chǎn)生，通過IGF/IGFBP系統(tǒng)調(diào)節(jié)生殖過程。IGFBP-1增加可以減少IGF-1和IGF-2從而影響內(nèi)膜蛻膜化。BCL-2屬于抗凋亡基因，在正常內(nèi)膜呈卵泡期高表達、黃體期低表達和月經(jīng)期極度低表達狀態(tài)。而BAX與CASP8屬于促凋亡基因。抗凋亡和促凋亡因子之比的變化可能會影響胚胎著床和胎盤發(fā)育過程中的組織重塑。CE患者促/抗凋亡因子比例失調(diào)也解釋了其容易發(fā)生內(nèi)膜異常增生及形成微小息肉。IL-11由間質(zhì)細胞和上皮細胞產(chǎn)生，具有多功能抗炎作用，與滋養(yǎng)細胞早期侵襲、胚胎植入和間質(zhì)細胞蛻膜化密切相關(guān)[33]。CE患者IL-11不足可能導(dǎo)致滋養(yǎng)細胞侵襲力下降影響胚胎植入[32-33]。CCL-4是一種趨化因子，可誘導(dǎo)NK細胞和巨噬細胞從外周血進入子宮內(nèi)膜[26]，CE患者CCL-4表達下調(diào)也可能導(dǎo)致胚胎植入失敗。

3.3 CE改變子宮內(nèi)膜蛻膜化過程 蛻膜化是內(nèi)膜在形態(tài)、表達和分泌方式上發(fā)生廣泛變化以支持胚胎植入、發(fā)育的過程，包括間質(zhì)細胞增殖分化、腺上皮分泌增加、NK細胞聚集及螺旋血管重塑等。蛻膜化是在雌孕激素及其受體周期序貫作用下發(fā)生的。蛻膜具有防御氧化應(yīng)激、促進滋養(yǎng)細胞侵襲和維持妊娠的能力，蛻膜和胎盤共同完成母體和胎兒之間的氣體、營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換，蛻膜化不良與植入失敗和妊娠并發(fā)癥相關(guān)[33]。蛻膜能產(chǎn)生大量激素、生長因子和細胞因子，其中催乳素（prolactin,PRL）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（corticotropin releasing factor,CRF）、IGFBP-1、IL-15是重要的蛻膜化標志。

有證據(jù)表明CE患者蛻膜化受損。Ticconi等[34]運用實時PCR法檢測培養(yǎng)后子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞的蛻膜標志物，結(jié)果顯示來源于CE患者內(nèi)膜的PRL/IGFBP-1表達量顯著低于非CE的對照組。同時還發(fā)現(xiàn)CE患者間質(zhì)細胞中的雌激素受體（estrogen receptor,ER）α/β、孕激素受體（progesterone receptor,PR）A/B表達異常增高，腺細胞中ERα和ERβ的表達也異常增高。而正常情況下，黃體中期間質(zhì)細胞和腺上皮細胞雌激素受體是顯著下調(diào)的。這可以推測CE影響了性激素受體的調(diào)節(jié)而改變了子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜化。

3.4 CE影響子宮內(nèi)膜蠕動 子宮不是靜止的器官，在整個月經(jīng)周期中表現(xiàn)出周期性變化的收縮模式。子宮內(nèi)膜波動（endometrial wave,EW）是子宮運動的特征之一，源自于子宮肌層。雌激素水平升高促進子宮肌層的收縮，孕激素作用導(dǎo)致子宮肌層收縮活性下降[35]。因此EW的振幅、方向和頻率發(fā)生周期性的變化。順行性收縮有助于月經(jīng)碎片的排出，在卵泡早期占主導(dǎo)；逆行性收縮有助于精子向輸卵管遷移，在排卵期占主導(dǎo)。在黃體期，幾乎沒有EW活動。

如同其他中空臟器一樣，慢性炎癥會改變子宮的收縮模式，導(dǎo)致過度收縮或運動障礙，這可能是CE引起子宮運動異常和痛經(jīng)的原因之一。Pinto等[35]對45例經(jīng)宮腔鏡診斷為CE的女性在月經(jīng)周期第11～14天（排卵期）、第19～22天（黃體中期）進行陰道超聲檢查，觀察EW的方向和頻率。結(jié)果顯示CE患者的EW與正常女性有統(tǒng)計學(xué)差異，患有CE的女性在排卵期逆行性收縮發(fā)生率降低了3.3倍以及在黃體中期出現(xiàn)不必要的收縮，影響精子的遷移及胚泡植入。因此EW的改變可能是導(dǎo)致CE患者不良妊娠結(jié)局的原因之一。

4 CE的治療與療效

臨床目前尚無統(tǒng)一的CE的治療方案。大量研究表明，抗生素治療可有效消除間質(zhì)區(qū)的漿細胞，從而改善CE患者的妊娠結(jié)局。但臨床上對于抗生素的選擇、治療療程、給藥途徑等沒并有形成統(tǒng)一方案。常用的抗生素包括多西環(huán)素、甲硝唑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。多西環(huán)素由于能覆蓋普通細菌到支原體的廣泛抗菌譜被首選用于治療CE。目前一線治療方案為多西環(huán)素100 mg，2次/d聯(lián)合甲硝唑500 mg，2次/d連續(xù)口服14 d。如有細菌培養(yǎng)結(jié)果則采用針對性抗生素治療。Jindal等[36]對443例不孕女性進行結(jié)核桿菌PCR檢測，結(jié)果顯示其中169例（38.15%）陽性，其余陰性，對陽性者進行抗結(jié)核四聯(lián)治療6個月后，統(tǒng)計兩組患者1年內(nèi)妊娠率無統(tǒng)計學(xué)差異。另一項研究發(fā)現(xiàn)抗生素聯(lián)合地屈孕酮可更高效地治療CE[37]，188例經(jīng)CD138免疫組化診斷為CE的患者（≥1個漿細胞/10 HPF），隨機分為治療組（多西環(huán)素聯(lián)合地屈孕酮治療）和對照組（單純多西環(huán)素治療），結(jié)果顯示治療組CE治愈率顯著高于對照組。

抗生素以全身系統(tǒng)性給藥治療為主。對于多個療程全身系統(tǒng)給藥無效的，也有報道宮腔局部抗生素給藥有效[37-38]。Sfakianoudis等[38]對3例宮腔鏡檢查診斷為CE且多次體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET）失敗的患者先予以口服抗生素治療，多療程治療無效之后進行宮腔內(nèi)環(huán)丙沙星灌注（200 mg/100 ml，灌注量 3～4 ml/次，1 次/3 d，持續(xù)治療1個月）。這3例患者在治療后進行組織學(xué)檢查及微生物培養(yǎng)，均顯示子宮內(nèi)膜炎減輕而后自然受孕。Kuroda等[39]對101例不孕患者進行子宮內(nèi)膜容受性陣列（endometrial receptivity array,ERA）檢測和CD138免疫組化染色，結(jié)果顯示非CE不孕患者子宮內(nèi)膜容受率為57.6%，根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果抗生素治療后治愈的CE患者子宮內(nèi)膜容受率為50.0%，而CE患者僅15.8%?？梢?，抗生素可以有效治療CE，并能有效改善妊娠結(jié)局，但應(yīng)用方案和復(fù)查時機在不同報道中各不相同，需進一步探討規(guī)范化方案。另外，也有個案報道了采用宮腔內(nèi)自體富含血小板血漿輸注成功治療抗生素治療無效的CE患者，CE治愈后成功妊娠分娩[40]。

5 小結(jié)

CE是以內(nèi)膜間質(zhì)漿細胞浸潤為病理特征，以病原菌感染為主要病因的慢性內(nèi)膜局部炎癥，與生殖不良結(jié)局密切相關(guān)。雖然目前缺乏CE公認的診斷標準及治療方案，對于生殖失敗患者，尤其是原因不明性不孕、多次高質(zhì)量胚胎移植失敗或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，有必要積極排查子宮內(nèi)膜炎并進行相應(yīng)治療。AI輔助病理學(xué)診斷和高通量內(nèi)膜菌群測定等先進技術(shù)的發(fā)展有望實現(xiàn)CE的快速精確診斷。現(xiàn)階段對于CE的確切診斷標準和治療規(guī)范化還有待于更多高質(zhì)量臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累。