李凱旋 項(xiàng)偉玲 郝珂 馬欣鵬 陳秉宇

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，很多復(fù)雜疑難手術(shù)得以開展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血量不斷增長。季節(jié)性血液供應(yīng)緊張?jiān)谖覈咽浅B(tài)，特殊時(shí)期更是可能會影響大型手術(shù)的備血[1]。我國《獻(xiàn)血法》中第15條明確規(guī)定“國家提倡擇期手術(shù)的患者自體輸血”，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)動員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，三甲醫(yī)院自體輸血率＞20%，并要求輸血科及血庫參與推動自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)。經(jīng)過近些年的發(fā)展，我國自體輸血率有所提高[2]，但與發(fā)達(dá)國家相比起步較晚，存在較大差距[3]。術(shù)前自體備血可分為全血儲存和成分血儲存兩種[4]。自體血單采技術(shù)是一項(xiàng)安全、嶄新的自體備血技術(shù)，通過血細(xì)胞分離技術(shù)采集所需的自體血液成分并分離保存，可精準(zhǔn)地提供手術(shù)所需血液成分[5-6]，可解決擇期大手術(shù)和特大手術(shù)患者備血問題。同時(shí)，自體血的采集可以加速骨髓細(xì)胞增生，刺激造血功能，提高患者手術(shù)耐受能力[7]。目前，術(shù)前自體血單采常應(yīng)用在稀有血型患者手術(shù)等少數(shù)手術(shù)類型中，該技術(shù)在自體備血患者中對術(shù)中使用異體血、圍術(shù)期的影響報(bào)道不多。本研究分析術(shù)前自體血單采對擇期手術(shù)患者圍術(shù)期血液指標(biāo)、術(shù)中異體血使用情況及術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等的影響，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年1月至2020年12月在浙江省人民醫(yī)院擇期行外科手術(shù)的患者436例?；颊咝g(shù)前一般狀況良好，Hb＞120 g/L，PLT＞100×109/L，術(shù)前肝腎功能、凝血功能及心肺功能均正常；無血液系統(tǒng)疾病、無血液感染；均符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[8]和《自體輸血臨床路徑管理專家共識（2019）》[9]中對自體采血的標(biāo)準(zhǔn)。其中218例患者采用術(shù)前自體備血與異體備血相結(jié)合的方法備血，即術(shù)中需要輸血時(shí)優(yōu)先輸注自體血，如儲存的自體血不足，則輸注相合的異體血，為自體血單采組；另218例患者符合自體采血標(biāo)準(zhǔn)但采用術(shù)前異體備血，為非采血組。兩組患者性別、年齡、身高、體重、血容量、手術(shù)類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，自體血單采組患者知情同意并簽署《術(shù)前自體采血治療同意書》，非采血組患者知情同意并簽署《輸血治療同意書》。

表1 兩組患者性別、年齡、身高、體重、血容量、手術(shù)類型比較

1.2 方法 自體血單采組患者自體血單采采用血細(xì)胞分離機(jī)（美國泰爾茂比斯特公司，型號：Trima Accel）對患者血液進(jìn)行分離，采血時(shí)機(jī)為術(shù)前3天及以內(nèi)。采血中使用一次性配套管路、血液保存液Ⅰ（上海輸血技術(shù)有限公司）?；颊卟裳蟪Ｒ?guī)輸注0.9%氯化鈉注射液補(bǔ)充血容量。RBC采集后加入相應(yīng)比例的RBC保存液（上海輸血技術(shù)有限公司）4℃ 保存，28 d內(nèi)回輸；血漿于-40℃冰凍保存，1年內(nèi)回輸。218例自體血單采組患者平均單采RBC（2.85±0.41）U，平均單采血漿（233.5±22.57）ml。自體血單采組患者采用自體備血與異體備血相結(jié)合的方式，即術(shù)中需要輸血時(shí)優(yōu)先輸注自體血，如儲存的自體血不足，則輸注試驗(yàn)相合的異體血。非采血組患者僅異體備血，術(shù)中需要輸血時(shí)輸注相合的異體血。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自體血單采組患者采血前后血液指標(biāo) 比較自體血單采組患者采血前后血常規(guī)指標(biāo)RBC、Hb、紅細(xì)胞分布寬度（red cell distribution width,RDW）、紅細(xì)胞比容（hematocrit,HCT）、WBC、PLT，凝血功能指標(biāo)PT、APTT、TT、Fib、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR），以及血栓彈力圖指標(biāo)凝血反應(yīng)時(shí)間（R值）、凝血形成時(shí)間（K值）、凝固角（α角）、凝血最大幅度（MA值）、凝血綜合指數(shù)（CI值）。

1.3.2 兩組患者圍術(shù)期輸血相關(guān)指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中異體血使用情況。根據(jù)術(shù)中失血量將患者分層比較，分為術(shù)中失血量＜500 ml、500～1 000 ml、＞1 000 ml，比較兩組不同術(shù)中失血量的患者術(shù)中異體RBC使用情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.3.3 兩組患者圍術(shù)期血常規(guī)指標(biāo) 比較兩組患者采血前（非采血組為手術(shù)前3天內(nèi)）、手術(shù)后第1天、出院前的 RBC、Hb、RDW、HCT、WBC、PLT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用GraphPad Prism 6統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用配對t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自體血單采組患者采血前后血液指標(biāo)比較

2.1.1 自體血單采組患者采血前后血常規(guī)指標(biāo)比較與采血前相比，自體血單采組患者采血后RBC下降、Hb下降、RDW 升高、HCT下降（均 P＜0.05），WBC與PLT無明顯變化（均P＞0.05），見表2。

表2 自體血單采組患者采血前后血液指標(biāo)比較

2.1.2 自體血單采組患者采血前后凝血功能及血栓彈力圖指標(biāo)比較 自體血單采組患者采血后PT、APTT、TT、Fib、INR及血栓彈力圖指標(biāo)R值、K值、α角、MA值、CI值與采血前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 自體血單采組患者采血前后凝血功能及血栓彈力圖指標(biāo)比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期輸血相關(guān)指標(biāo)比較 自體血單采組患者術(shù)中輸注異體RBC量、使用異體血比例均小于非采血組患者（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長及術(shù)中輸注晶體液、膠體液、異體血漿量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期輸血相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組不同術(shù)中失血量患者術(shù)中異體RBC使用情況比較 兩組術(shù)中失血量＜500 ml的患者術(shù)中均未使用異體RBC。自體血單采組術(shù)中失血量500～1 000 ml的患者術(shù)中輸注異體RBC量、使用異體RBC比例均低于非采血組（均P＜0.05）。自體血單采組術(shù)中失血量＞1 000 ml的患者術(shù)中使用異體RBC比例與非采血組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但輸注異體RBC量小于非采血組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不同術(shù)中失血量的患者術(shù)中異體RBC使用情況比較

2.4 兩組不同術(shù)中失血量的患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 自體血單采組術(shù)中失血量＜500 ml的患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于非采血組（均P＜0.05）。自體血單采組術(shù)中失血量500～1 000 ml的患者住院費(fèi)用少于非采血組（P＜0.05），而住院時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組術(shù)中失血量＞1 000 ml的患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。見表6。

表6 兩組不同術(shù)中失血量的患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

2.5 兩組患者圍術(shù)期血常規(guī)指標(biāo)比較 兩組患者采血前、手術(shù)后第 1 天、出院前的 RBC、Hb、RDW、HCT、WBC、PLT水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見表7。

表7 兩組患者圍術(shù)期血常規(guī)指標(biāo)比較

3 討論

患者術(shù)前采集和儲存自體全血進(jìn)行備血存在一定問題，全血4℃儲存后凝血因子丟失較多，PLT發(fā)生聚集，僅保留了RBC的功能。同時(shí)全血采集時(shí)采血速度較快，患者易發(fā)生獻(xiàn)血反應(yīng)[10-11]。術(shù)中自體血液回收也廣泛用于手術(shù)中，能一定程度上節(jié)約血液資源，但此方法對回收血液要求較高，需確保無污染，因此不建議用于腫瘤、感染和長時(shí)間開放創(chuàng)傷積血的患者[14]。采用自體血單采進(jìn)行患者備血有采血量大、僅采集所需成分、避免浪費(fèi)和不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)[12-13]。同時(shí)針對心臟手術(shù)體外循環(huán)、兇險(xiǎn)性前置胎盤等出血量較大的手術(shù)，可聯(lián)合采集自體PLT。目前，術(shù)前自體血單采技術(shù)已逐漸在國內(nèi)三甲醫(yī)院開展。胰腺手術(shù)和心臟手術(shù)是外科常見的疑難手術(shù)，創(chuàng)傷大、手術(shù)區(qū)血管較多，術(shù)程較為復(fù)雜，術(shù)中大量出血風(fēng)險(xiǎn)較高，患者輸血比例較高。因此對此類患者開展自體血單采具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中失血量＜500 ml的患者術(shù)中全部未使用異體血，而術(shù)中失血量＞1 000 ml的患者異體血使用比例較高，自體采血并未顯著降低異體血使用比例。術(shù)中失血量500～1 000 ml的患者術(shù)前自體血單采儲血可有效減少輸注異體RBC量，同時(shí)自體血單采組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于非采血組。本研究結(jié)果提示，對于中等失血量的擇期手術(shù)，患者術(shù)前自體血單采備血能有效減少異體血使用。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前自體血單采患者采血后Hb水平降低，RDW升高，這與王歡等[15]報(bào)道的結(jié)果相符，這些指標(biāo)變化可能有利于患者對手術(shù)失血后缺氧的耐受[16]；且自體血單采能夠有效減少乃至避免中等失血量的擇期手術(shù)異體RBC使用，同時(shí)節(jié)約住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間。擇期手術(shù)患者術(shù)前自體血單采技術(shù)備血具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

當(dāng)然，患者術(shù)前自體血單采還存在許多待解決的問題，如不同采集量及采集時(shí)間對患者術(shù)后恢復(fù)的影響，如何充分發(fā)揮自體血單采與術(shù)中自體血回輸?shù)慕M合優(yōu)勢，如何更科學(xué)合理評估患者術(shù)中用血可能性、用血量以避免不必要的自體血單采，重組人促紅細(xì)胞生長素與蔗糖鐵在自體血單采前后紅細(xì)胞動員中的作用。相信臨床對這些問題的進(jìn)一步探討將會規(guī)范術(shù)前自體血單采技術(shù)在臨床的應(yīng)用，使臨床輸血更加安全、規(guī)范、合理、有效。