陸云杰 鄧鵬程 陳晶 屈振 施龍青

【摘要】自主學(xué)習(xí)能力是學(xué)生主體發(fā)揮主觀能動性去學(xué)習(xí)，同樣也是運(yùn)用已有的知識經(jīng)驗(yàn)去思考、探究、分析的能力。在醫(yī)學(xué)生階段，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)的能力便顯得尤為重要。在以往的醫(yī)學(xué)教育中，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的發(fā)展并不受重視，致使“自主學(xué)習(xí)”在學(xué)習(xí)中往往缺位，臨床思維綜合素養(yǎng)較為薄弱。本文主要探究案例教學(xué)在外科學(xué)教學(xué)中的嘗試。

【關(guān)鍵詞】案例教學(xué)；互動學(xué)習(xí)；自主學(xué)習(xí)；外科學(xué)；臨床帶教

An attempt of "case teaching" in clinical teaching

LU Yunjie， DENG Pengcheng， CHEN Jing， QU Zhen， SHI Longqing Changzhou First People’s Hospital， Changzhou， Jiangsu 213004， China

【Abstract】Autonomous learning ability is not only the ability of students to give full play to the subjective initiative to learn，but also the ability to think， explore， and analyze with existing knowledge and experience. It is particularly important to cultivate the ability of autonomous learning during the medical student stage. The development of students’ autonomous learning ability was relatively neglected in previous medical education practice， resulting in the absence of autonomous learning in students’ learning abilities and weaker comprehensive quality of clinical thinking. This paper mainly explored the attempt of CBL in surgery teaching.

【Key words】Case-based Learning；Interactive learning；Autonomous Learning；Surgery；Clinical teaching

案例教學(xué)（Case-Based Learning，CBL）由美國哈佛大學(xué)法學(xué)院長克里斯托弗·哥倫布·朗戴爾教授于19 世紀(jì)70 年代首創(chuàng)[1]，以真實(shí)情境或事件作為案例，旨在培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生主動學(xué)習(xí)、互動討論等綜合能力。并于 90 年代后期在國內(nèi)教育界開始推廣應(yīng)用。CBL 的優(yōu)勢在于可充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，理論結(jié)合實(shí)際，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力[2]。

從學(xué)生預(yù)習(xí)功課到課前精心設(shè)計(jì)圖文課件，課上認(rèn)真到位的講解再到課后收效甚微，究其原因，教與學(xué)存在一定的脫節(jié)。

1.1 教與學(xué)存在盲目性。傳統(tǒng)教學(xué)方法注重知識的海量傳授，教學(xué)前教師備課，提煉重點(diǎn)知識，不對學(xué)生設(shè)置課前思考、課后知識系統(tǒng)提煉任務(wù)。該方法雖然教學(xué)目的明確，卻屬于典型的灌輸式“教與學(xué)”，教與學(xué)均存在一定的盲目性。教師對課堂起到了主導(dǎo)作用且缺乏對教學(xué)方式的改進(jìn)動力，知識傳授方式多年來只能桎梏于原地。學(xué)生雖然會通過抄寫、拍照、拷貝等方式記錄圖文課件，并根據(jù)教師指點(diǎn)在書本中畫下知識重點(diǎn)，但失去了探索各個知識點(diǎn)相互之間聯(lián)系的能力，其學(xué)習(xí)是只停留于筆尖上，帶有一定盲目性。

1.2 學(xué)習(xí)目標(biāo)性欠缺。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，要求學(xué)生不但需掌握理論知識，還要具備臨床思維能力。通常情況下，醫(yī)學(xué)生需要實(shí)踐能力作為支撐，并運(yùn)用于臨床中才能發(fā)揮現(xiàn)實(shí)價值?？赡壳霸S多學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)目標(biāo)性，已經(jīng)習(xí)慣了由教師主導(dǎo)學(xué)習(xí)活動，這種狀態(tài)會導(dǎo)致學(xué)生失去自我探索的能力及興趣，長期處于自我探索欠缺狀態(tài)勢必有百害而無一利。

1.3 “高分低能”現(xiàn)象。“高分低能”在諸多領(lǐng)域都屢見不鮮，此類學(xué)生雖然對理論知識有較好的掌握能力，卻只會紙上談兵，不具備發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力，陶行知先生最先將教授法改為教學(xué)法，提出教師之道并不在于“教學(xué)生知識”，而在于“教學(xué)生如何學(xué)知識”，使學(xué)生具備學(xué)習(xí)的主觀能動性。這一理念尤其適合當(dāng)下醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)學(xué)知識體系更新周期不斷縮短，科學(xué)的新發(fā)現(xiàn)不斷顛覆以往的認(rèn)知，因此，教會學(xué)生自主學(xué)習(xí)及探索就顯得十分重要。

于是，一個大膽的設(shè)想在我和同仁們之間產(chǎn)生：以案例分析的形式引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，畢業(yè)后大多會走上醫(yī)師的崗位，每一位患者都是一個獨(dú)特的案例，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生獨(dú)立發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力是帶教活動中隱含的一個重要課題。

陶行知先生強(qiáng)調(diào)，在平時的教學(xué)中要注重引導(dǎo)學(xué)生積極主動的學(xué)習(xí)。我們通過提前發(fā)放病例并設(shè)下思考題來取代閱讀枯燥的教科書預(yù)習(xí)。我們的“做”是示范，通過演示如何查閱期刊數(shù)據(jù)庫并帶領(lǐng)學(xué)生做讀書報(bào)告，教會學(xué)生解決問題的新途徑。一堂課要設(shè)計(jì)板書，學(xué)生的任務(wù)也從傳統(tǒng)的“講學(xué)-聽課”的模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤八伎?聯(lián)系-學(xué)習(xí)”模式，即陶行知先生所說“為教而學(xué)”，可簡稱為“教中學(xué)”。此前傳統(tǒng)教育雖然有提問等互動形式，但教師、學(xué)生之間的交流有限，只是一味地向?qū)W生灌輸知識點(diǎn)。學(xué)生在課后只能通過死記硬背的方法將所學(xué)專業(yè)知識牢記于心，卻不知其內(nèi)涵所在。針對上述現(xiàn)象，陶行知先生對其進(jìn)行了尖銳批評，并在結(jié)合多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出新型主張，即“教學(xué)做合一”。

課堂上，可由一個學(xué)生主講一個大目的內(nèi)容，其他學(xué)生結(jié)合自己的預(yù)習(xí)情況，進(jìn)行補(bǔ)充、糾正，從而調(diào)動其積極性和主動性。教師給主講的學(xué)生提出課內(nèi)思考題，同時對重要知識點(diǎn)做出適當(dāng)“提示”或“留白”以啟發(fā)學(xué)生思考和準(zhǔn)備。

在案例教學(xué)的過程中，教學(xué)問題可分為兩大類，一類是已經(jīng)事先預(yù)設(shè)好的學(xué)習(xí)問題；另一類是具備創(chuàng)造性的、需要結(jié)合案例深入思考才能得到答案的問題。后者需要學(xué)生在案例學(xué)習(xí)的過程中進(jìn)行歸納、總結(jié)，具備一定的學(xué)習(xí)挑戰(zhàn)性?？梢宰寣W(xué)生在案例解析的過程中對新知識提出疑問，并基于此展開未知領(lǐng)域探索，以便激發(fā)其主動學(xué)習(xí)興趣，也更符合未來臨床工作中的需求，正如我們時常所說“患者不會按教科書生病”。

案例教學(xué)通常以小組為單位，教師應(yīng)引導(dǎo)小組制定學(xué)習(xí)規(guī)則，并明確案例分工。學(xué)習(xí)規(guī)則相對固定，討論過程中需輪流發(fā)言，在他人發(fā)言結(jié)束后還需發(fā)表自我見解以及觀點(diǎn)補(bǔ)充?；诖耍瑢W(xué)習(xí)小組成員進(jìn)行角色分工，每個小組成員都需要輪流承擔(dān)主講以及計(jì)時、記錄等工作。通過此方式，小組學(xué)習(xí)的凝聚力得到加強(qiáng)，每位成員對小組學(xué)習(xí)倍加重視，相互督促、使學(xué)生真正成為案例學(xué)習(xí)的主體。經(jīng)過一段時間的實(shí)踐與調(diào)整，目前我們的外科學(xué)課堂教學(xué)自主學(xué)習(xí)的格局基本形成：1.教師在每一次課后，評價本課的學(xué)習(xí)效果，并布置下一次的預(yù)習(xí)、講課任務(wù)；2.學(xué)生做課前預(yù)習(xí)并寫講解提綱；3.上課前，通過抽簽的形式?jīng)Q定主講學(xué)生的人選；4.監(jiān)督、評價機(jī)制：學(xué)生在案例教學(xué)課堂中，每參加一次主講、補(bǔ)充、點(diǎn)評，可記一次加分，作為平時成績評定的一部分，取代既往考試、默寫為主的平時成績評價方式。

案例質(zhì)量是案例教學(xué)可順利實(shí)施并取得理想成績的根本，案例質(zhì)量高低與案例教學(xué)的整體情況好壞有著直接的關(guān)系，在開展案例教學(xué)之前會進(jìn)行案例質(zhì)量篩選，并且會通過開展教研會議等多種方式確保案例質(zhì)量。目前我們在進(jìn)行案例教學(xué)時所選取的案例都是由真實(shí)事件進(jìn)行改編而成，案例的編寫是符合醫(yī)學(xué)規(guī)范的，是絕對嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，每一份教學(xué)案例呈現(xiàn)的內(nèi)容都必須要具備橫向、縱向的雙向延展性。

結(jié)合醫(yī)學(xué)教學(xué)改革發(fā)展的趨勢，每門課程都不獨(dú)立存在，多學(xué)科知識往往會同時存在于同一個案例之中，使各個層面的醫(yī)學(xué)知識得到有效雜糅，以便實(shí)現(xiàn)綜合性的運(yùn)用，然后站在總體的角度上根據(jù)案例提出具有啟發(fā)性、思考價值的問題，促使學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)得到全方位的提升。除此之外，考慮到醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)特性，案例教學(xué)的情景設(shè)置也是我們所需考慮的關(guān)鍵一環(huán)，如果只是單純地依靠文本案例進(jìn)行學(xué)習(xí)，即便學(xué)生能夠通過想象產(chǎn)生代入感，也很難有身臨其境的感受。所以我們考慮今后在案例教學(xué)時要有意識地提升視頻案例的所占比重，在課堂時間允許的情況下，可以嘗試讓組內(nèi)進(jìn)行情景案例的角色扮演，依據(jù)視頻案例進(jìn)行自我治療，帶入，這樣做能夠讓情感體驗(yàn)感大幅度提升，促使學(xué)生真正地站在醫(yī)生的角度看待整個案例過程，并根據(jù)病情發(fā)展提出問題、進(jìn)行問題自我解答。

為了確保案例教學(xué)可取得有用經(jīng)驗(yàn)，本次進(jìn)行案例教在基于醫(yī)學(xué)案例步驟剖析的基礎(chǔ)上，提前設(shè)置好教學(xué)目的、過程以及相關(guān)注意事項(xiàng)以保證案例教學(xué)與知識講解可以同步進(jìn)行。今后也將不斷進(jìn)行案例教學(xué)研究與案例探索，以切實(shí)保障案例教學(xué)質(zhì)量。在案例教學(xué)過程中，我們不但要扮演好案例討論促進(jìn)者、討論成果傾聽者、知識探索引導(dǎo)者的角色，還要使課堂氛圍變得更為自由、開放，以便使學(xué)生以更積極的求職態(tài)度參與到案例教學(xué)中來。

在當(dāng)前的教學(xué)改革中，提升學(xué)生課堂參與率、提升教學(xué)質(zhì)量是其不變的目標(biāo)。在為期一學(xué)期的案例教學(xué)探索及實(shí)踐后，學(xué)生自主學(xué)習(xí)、合作溝通、問題解析能力均有了一定的提升。由于是嘗試階段，我們只在一學(xué)期的教學(xué)任務(wù)中開展2次案例教學(xué)課堂，課后通過座談會接收學(xué)生們的反饋：案例教學(xué)課堂比傳統(tǒng)課堂更有吸引力，在互動中學(xué)習(xí)能夠更好地掌握新的知識內(nèi)容。相比較于以往的灌輸式教學(xué)方法，案例教學(xué)法更具靈活性，學(xué)生成為主體，鼓動其提出問題并通過自我思考、小組合作思考解決，這可以使其學(xué)習(xí)的主觀能動性得到有效增強(qiáng)。在案例教學(xué)伊始，教師需要根據(jù)案例提出問題，讓學(xué)生通過自我案例解讀、小組案例討論的方式進(jìn)行解答，然后鼓勵其發(fā)現(xiàn)案例中不懂的問題，并嘗試運(yùn)用已學(xué)知識解決，以便實(shí)現(xiàn)教與學(xué)的雙向溝通，使整體教學(xué)效果得到提升。通過高質(zhì)量的案例教學(xué)，也可以反向促進(jìn)教師進(jìn)行教學(xué)思考，從而對下一階段的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行有效補(bǔ)充。這對于教師的水平自然也有著比以往更高的要求。通過合理的使用案例教學(xué)法，能夠使教育模式及學(xué)生的專業(yè)思維模式更好地適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育變化，促使其擁有知識鉆研興趣，從而為其參與科研打下基礎(chǔ)。在案例教學(xué)的實(shí)際開展中，難免會存在一些尚未解決的實(shí)際問題，比如案例是否與教材具有高貼合度、是否可適應(yīng)考試方法改革，這都是需要進(jìn)一步在案例教學(xué)實(shí)踐中探索的。

參考文獻(xiàn)

[1] 李政輝.美國案例教學(xué)法的批判歷程與啟示[J].南京大學(xué)法律評論，2012（2）：338.

[2] 史美蘭.體會哈佛案例教學(xué)[J].國家行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2005（2）：84-86.