王 潔，袁 勇

（1.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012；2.山西省太原市中心醫(yī)院，山西 太原 030009）

惡性腸梗阻（malignant bowel obstruction，MBO），是卵巢癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等常見的并發(fā)癥，小腸梗阻較大腸梗阻常見，臨床中依據(jù)梗阻部位不同表現(xiàn)不一，主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐胃內(nèi)容物、腹脹、停止排氣排便，脾胃虛弱是其常見證型[1]。人體是一種良好的紅外線吸收體，艾灸產(chǎn)生的近紅外輻射穿透力較強(qiáng)，可為體細(xì)胞提供必要的能量[2]。艾灸作用于腧穴，不僅影響腧穴表層，還可深入體內(nèi)，影響經(jīng)氣、臟腑乃至全身，發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用。相關(guān)研究表明，化療可導(dǎo)致腸黏膜損傷，引起5-羥色胺（5-HT）水平及腸道菌群改變，進(jìn)一步加重腸梗阻[3]。本研究觀察隔姜灸輔助治療脾胃虛弱型癌性不全腸梗阻的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1—12月山西省中醫(yī)院腫瘤科收住院的脾胃虛弱型癌性不全腸梗阻患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡30～69歲，平均（49.39±6.33）歲。觀察組男16例，女14例；年齡32～61歲，平均（48.32±4.28）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)（SZYLY2019KY-0503）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤病史；曾行腹部手術(shù)、放療，或腹腔內(nèi)灌注藥物治療；腹部體檢可見腸型、蠕動(dòng)波，叩診呈鼓音，腹部壓痛，腸鳴音亢進(jìn)或消失；立體腹部平片和腹部CT可見小腸、結(jié)腸充氣擴(kuò)張，氣液平面。

（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中脾胃虛弱型腹痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。主癥:納差，倦怠乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紅，有齒痕，苔薄白，脈弱無(wú)力。兼癥:惡心嘔吐，神疲懶言，失眠，大便稀溏或排便無(wú)力，口淡不渴。具有3個(gè)以上主癥伴1個(gè)以上兼癥者，可以明確辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)檢查及病理活檢確診為惡性腫瘤；心、肝、腎功能正常；年齡18～60歲；患者簽署知情同意書；患者未參加其他藥物臨床研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有絞窄性腸梗阻或完全性腸梗阻等須立即手術(shù)者；心、肝、腎、血液系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；無(wú)法配合治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予化療及西醫(yī)常規(guī)治療。根據(jù)患者實(shí)際病情給予化療方案及化療藥物，如奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱等；常規(guī)治療包括禁食、胃腸減壓術(shù)、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持及給予抗生素等。癥狀明顯者，可應(yīng)用生長(zhǎng)激素釋放抑制激素抑制消化液分泌，醋酸奧曲肽注射液（北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061309）0.1 g皮下注射，每8 h注射1次，治療1周。觀察1個(gè)月。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予隔姜灸治療。取穴:足三里（雙側(cè)）、關(guān)元、中脘、脾俞（雙側(cè)）、胃俞（雙側(cè)）。將生姜餅置于各穴位，其最小直徑不小于5 cm。在神闕穴上放置生姜餅并放置艾炷，點(diǎn)燃艾炷，待其全部燃盡，連續(xù)灸5壯。每日1次，于每日手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)循行時(shí)間7:00－11:00，每個(gè)穴位持續(xù)30 min。療程為1個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①5-HT水平。分別抽取兩組患者治療前后外周靜脈血5 mL，用肝素抗凝，分離血漿，酸化后用日立HPF-4型熒光計(jì)測(cè)定5-HT水平。②臨床療效。參考《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》[5]。治愈:臨床癥狀、體征消失，恢復(fù)排氣排便，影像學(xué)檢查正常；顯效:腹痛消失，腹脹減輕，恢復(fù)排氣排便，影像學(xué)檢查好轉(zhuǎn)；有效:腹痛、腹脹減輕，有排氣排便，腹部影像學(xué)檢查改善；無(wú)效:癥狀、體征、影像學(xué)檢查無(wú)改善，或加重?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）臨床療效比較 治療組總有效率為80.00%（24/30），明顯高于對(duì)照組的53.33%（16/30），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組脾胃虛弱型癌性不全腸梗阻患者臨床療效比較

（2）5-HT水平比較 治療前，兩組患者5-HT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者5-HT水平均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組脾胃虛弱型癌性不全腸梗阻患者治療前后5-羥色胺含量比較（μmol/L，±s）

表2 兩組脾胃虛弱型癌性不全腸梗阻患者治療前后5-羥色胺含量比較（μmol/L，±s）

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前含量 治療后含量治療組 30 1.63±0.49 0.76±0.32△▲對(duì)照組 30 1.60±0.44 1.26±0.41△

4 討論

從病因上講，腸梗阻可由原發(fā)性惡性腫瘤所致，也可能因惡性腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移導(dǎo)致[6]。在臨床中，腸梗阻患者長(zhǎng)期受到進(jìn)食影響，腸道菌群進(jìn)一步紊亂，易出現(xiàn)腸道感染，嚴(yán)重者威脅患者生命。依據(jù)部位不同，小腸梗阻早期為反射性嘔吐，后期為反流性嘔吐，部位越高，嘔吐越頻繁劇烈。低位小腸梗阻時(shí)嘔吐較輕；高位小腸梗阻時(shí)無(wú)明顯腹脹，多以左半結(jié)腸梗阻為主，惡心嘔吐出現(xiàn)較晚，腹脹較小腸梗阻明顯。惡性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻主要包括功能性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻。腸腔內(nèi)占位惡性腫瘤引發(fā)的息肉樣病變，沿腸腔環(huán)形播散。腸梗阻發(fā)生后，消化道分泌的消化酶、胃腸液、電解質(zhì)進(jìn)一步刺激腸液分泌，形成分泌-擴(kuò)張-分泌的惡性循環(huán)。腸腔內(nèi)大量液體積聚，無(wú)法被機(jī)體重新吸收，故出現(xiàn)脫水、代謝性酸中毒；梗阻時(shí)細(xì)菌大量繁殖，也會(huì)從腸腔移位至腹腔，引起腹腔感染，甚至引起膈肌上抬導(dǎo)致呼吸及循環(huán)衰竭。腸梗阻可導(dǎo)致腸腔內(nèi)壓增高，腸壁靜脈回流障礙，從而引起腸壁充血水腫。腸壁水腫可導(dǎo)致5-HT增多，進(jìn)而刺激神經(jīng)元促分泌活動(dòng)，使各種分泌物潴留，導(dǎo)致腸腔壓力進(jìn)一步增加[7-9]。臨床中，常規(guī)應(yīng)用的西醫(yī)治療手段主要包括禁食禁水、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、抗生素、胃腸減壓術(shù)等。

5-HT作為自體活性物質(zhì)，廣泛存在于大腦、血小板和胃部等器官組織中，在大腦皮層和神經(jīng)突觸內(nèi)的含量較高。研究表明，人體約90%的5-HT由腸嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生，并存在于消化道黏膜[10]。5-HT具有收縮血管、平滑肌的作用，同時(shí)可以調(diào)節(jié)胃腸道動(dòng)力及腸道細(xì)胞內(nèi)分泌功能，如刺激平滑肌收縮，同時(shí)可抑制胃酸分泌，擴(kuò)張血管[11]。腸道受到機(jī)械、化學(xué)或神經(jīng)刺激時(shí)，均可使腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT，5-HT與三磷酸腺苷（ATP）等物質(zhì)被釋放到血液中，又會(huì)破壞膽汁成分，進(jìn)而破壞腸道菌群生態(tài)平衡，造成腸道免疫細(xì)胞功能降低[12]。抑制消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)（MMC）有胃腸“清道夫”作用，有時(shí)相性及移行性，可以防止胃腸道細(xì)菌過(guò)度增長(zhǎng)，促進(jìn)胃、幽門、小腸和膽道運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，而腸神經(jīng)系統(tǒng)中的5-HT是調(diào)控MMC周期及Ⅲ相擴(kuò)布的重要神經(jīng)遞質(zhì)[12]。研究發(fā)現(xiàn)，便秘型腸易激綜合征大鼠結(jié)腸組織中乙酰膽堿酯酶（AchE）的表達(dá)降低，5-HT的表達(dá)升高，腸黏膜及腸肌間5-HT神經(jīng)元共同調(diào)節(jié)結(jié)腸移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)的發(fā)生，推測(cè)5-HT受體表達(dá)增高可能會(huì)導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)紊亂[13-14]。

中醫(yī)認(rèn)為，腸道主受納傳化，以通降下行為順，其功能為“傳而不藏”“實(shí)而不能滿”，胃腸通降功能失調(diào)，滯塞不通，發(fā)為該病。脾胃虛弱型癌性不全腸梗阻由飲食失?；騽诰脒^(guò)度、久病等導(dǎo)致脾胃升降失司，精微不運(yùn)，食物傳輸、消化、吸收功能失常，消化系統(tǒng)功能失調(diào)。脾失健運(yùn)是脾虛證的主要病理狀態(tài)。根據(jù)中醫(yī)寒者熱之、血寒者灸之的治法，本研究以溫經(jīng)散寒、扶陽(yáng)固脫、祛瘀止痛為治療原則。脾胃虛弱證穴位以陽(yáng)明經(jīng)為主，足三里為胃之合穴，可健脾理胃，消脹止痛；中脘是胃之募穴，有健脾利濕、和胃降逆之功；關(guān)元屬任脈穴，可培元固本，養(yǎng)精蓄血；脾俞、胃俞為脾胃之背俞穴，可調(diào)節(jié)脾胃。諸穴合用，補(bǔ)中益氣，調(diào)和五臟，通理中焦，健脾和胃，調(diào)理氣機(jī)。艾葉性溫，善通十二經(jīng)脈，具有理氣除濕、散寒之功。艾灸時(shí)，艾炷燃燒所產(chǎn)生的紅外輻射有較高的穿透能力，可通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)更好地將能量送至病灶，充分發(fā)揮艾灸的溫通、溫補(bǔ)作用[15]。這種溫補(bǔ)作用可增加腹部皮膚對(duì)紅外線的吸收，促進(jìn)炎癥愈合及腸道黏膜修復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者5-HT水平均低于治療前，且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示隔姜灸治療脾胃虛弱型癌性不全腸梗阻療效顯著，其作用機(jī)制可能是通過(guò)降低患者5-HT受體水平調(diào)整胃腸道運(yùn)動(dòng)。目前，關(guān)于5-HT的研究主要集中于功能性消化不良及腸易激綜合征方面，癌性不全腸梗阻臨床常見且治療棘手，需要得到更多關(guān)注和重視。本研究存在不足之處，如觀察病例數(shù)相對(duì)較少、觀察指標(biāo)少、隨訪時(shí)間較短，后續(xù)將進(jìn)一步完善研究設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量，增加與5-HT相關(guān)的指標(biāo)觀察，加強(qiáng)隨訪，并進(jìn)行相關(guān)基礎(chǔ)研究，以期得出更加科學(xué)的結(jié)果。