秦 娟

（山東省濟(jì)南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山東 濟(jì)南 271100）

膝骨關(guān)節(jié)炎是骨科常見(jiàn)的骨性關(guān)節(jié)炎類型之一，多由關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生等引起[1-2]。該病主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙，甚至變形，常見(jiàn)于中老年人，臨床給予西藥及手術(shù)治療均能取得一定療效，但也存在不良反應(yīng)多、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差、患者依從性較差等問(wèn)題[1-2]。中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎有較好的臨床效果。研究表明，采用溫針灸治療寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎療效較常規(guī)針刺治療效果更佳[3]。本研究探討溫針灸輔助治療寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月濟(jì)南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組35例。對(duì)照組男15例，女20例；年齡45～70歲，平均（54.71±7.82）歲；病程10～30個(gè)月，平均（21.44±6.98）個(gè)月。治療組男13例，女22例；年齡46～70歲，平均（56.34±7.28）歲；病程10～29個(gè)月，平均（23.65±6.21）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)濟(jì)南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（審批號(hào):2019A-0125）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛。②X線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。③年齡≥50歲。④晨僵時(shí)間≤30 min。⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。具備①，兼有②③④⑤中的任意2條，可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。

（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《針灸治療學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。癥見(jiàn)膝關(guān)節(jié)冷痛腫脹，遇寒加重，得溫則減，活動(dòng)不利，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉遲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病年齡45～70歲；患者6個(gè)月內(nèi)未參加其他臨床研究；患者自愿參加本研究，且自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)保守治療無(wú)效，需要手術(shù)者；合并骨結(jié)核病、痛風(fēng)或強(qiáng)直性脊柱炎等疾病者；膝關(guān)節(jié)周圍皮膚存在破損、過(guò)敏等情況者；嚴(yán)重心、腦血管疾病及惡性腫瘤者；對(duì)針刺治療方式不能接受者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予塞來(lái)昔布膠囊口服治療。塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，0.2 g/粒）口服，每日1次，每次1粒。連續(xù)治療4周。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用溫針灸治療。選穴:內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、梁丘、足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、血海，以上穴位均取患側(cè)。操作方法:操作者進(jìn)行手部及施術(shù)部位消毒，取0.25 mm×50 mm安迪牌針灸針，各穴均針刺20～30 mm，行平補(bǔ)平瀉手法，將提前裁剪好的硬紙片放置于針刺部位，取2 cm左右的艾炷放于針柄位置點(diǎn)燃，燃盡再灸1炷，連續(xù)灸2炷，每周6次。連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛程度指標(biāo)。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）比較兩組患者治療前后疼痛程度。VAS分值0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。②膝關(guān)節(jié)功能。采用日本膝骨關(guān)節(jié)炎功能評(píng)估量表（JKOM）比較兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能。JKOM包括日常生活狀態(tài)、社交活動(dòng)狀態(tài)、疼痛僵硬感等5個(gè)部分，共25個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)0～4分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能越差。③實(shí)驗(yàn)室血清指標(biāo)。比較兩組患者治療前后白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。分別抽取兩組患者治療前后清晨空腹時(shí)的肘靜脈血5 mL，留置30 min后，以3 000 r/min離心10 min取血清，置于－20℃環(huán)境保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IL-1、TNF-α水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

（1）VAS、JKOM評(píng)分比較 治療前，兩組患者VAS、JKOM評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者VAS、JKOM評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能改善情況比較（分，±s）

表1 兩組寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能改善情況比較（分，±s）

注:1.VAS，視覺(jué)模擬評(píng)分法；JKOM，日本膝骨關(guān)節(jié)炎功能評(píng)估量表。2.與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 VAS評(píng)分 JKOM評(píng)分治療組 35 治療前 5.89±1.79 45.34±6.64治療后 2.02±0.68△▲ 15.11±4.67△▲對(duì)照組 35 治療前 5.54±1.56 46.21±7.23治療后 3.12±1.04△ 25.34±5.21△

（2）實(shí)驗(yàn)室血清指標(biāo)水平比較 治療前，兩組患者IL-1、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者IL-1、TNF-α水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后實(shí)驗(yàn)室血清指標(biāo)水平比較（pg/mL，±s）

表2 兩組寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后實(shí)驗(yàn)室血清指標(biāo)水平比較（pg/mL，±s）

注:1.IL-1，白細(xì)胞介素-1；TNF-α，腫瘤壞死因子-α。2.與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 IL-1水平 TNF-α水平治療組 35 治療前 40.23±13.12 75.12±19.56治療后 16.23±5.34△▲ 37.45±9.45△▲對(duì)照組 35 治療前 39.43±12.74 73.34±17.34治療后 26.78±6.98△ 48.43±12.43△

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎具有較高的發(fā)病率。研究表明，我國(guó)膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率約為18%，且有明顯的性別差異，女性多見(jiàn)于男性[6]。對(duì)于此病的發(fā)病原因，有研究認(rèn)為與炎癥細(xì)胞因子、代謝因子、激素等有關(guān)[7]。炎癥細(xì)胞因子是重要的發(fā)病因素，其中IL-1、TNF-α可直接作用于軟骨細(xì)胞，促使軟骨細(xì)胞氧化和凋亡，還可以釋放基質(zhì)金屬蛋白酶等炎性物質(zhì)，促使軟骨變性及破壞，加重膝骨關(guān)節(jié)炎的病情發(fā)展[8-9]。目前，對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，臨床以非甾體抗炎藥等藥物為主，雖短期療效尚可，但長(zhǎng)期用藥存在諸多不良反應(yīng)[10]。塞來(lái)昔布是臨床上比較常用的非甾體抗炎藥物之一，其作用機(jī)制主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶-2減少前列腺素分泌，達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，但該藥對(duì)消化系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)具有較明顯的不良反應(yīng)[11-12]。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“膝痹”“骨痹”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，該病與風(fēng)、寒、濕邪有關(guān)。膝骨關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于中老年人，患者年老體虛易感寒濕之邪，寒邪可阻礙氣血運(yùn)行，濕邪重濁黏滯，寒濕凝滯，不通則痛；病情遷延，寒濕之邪相互影響，逐漸出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)不利、腫脹，甚至變形等癥狀。風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，常與寒濕之邪共同致病。故在臨床上，多以祛邪扶正、溫經(jīng)通脈為主要治則。溫針灸是中醫(yī)治療疾病的重要外治法之一，已廣泛應(yīng)用于臨床，在治療寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。對(duì)于溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制，主要考慮與其鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)、改善炎癥細(xì)胞因子表達(dá)、促進(jìn)軟骨細(xì)胞修復(fù)等有關(guān)[13]。根據(jù)針灸的近治原則，本研究選取穴位以膝關(guān)節(jié)周圍穴位為主，采用溫針灸輔助治療寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎，以達(dá)到溫經(jīng)通脈、活血化瘀、散寒除濕等作用。內(nèi)膝眼、鶴頂共為經(jīng)外奇穴，專治膝關(guān)節(jié)疼痛。犢鼻、梁丘、足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，足陽(yáng)明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺三穴可達(dá)到調(diào)達(dá)氣血的作用。犢鼻又名外膝眼，《勝玉歌》記載其主治:“髖骨能醫(yī)兩腿疼，膝頭紅腫不能行。”梁丘為胃經(jīng)郄穴，郄穴主痛，《針灸大成》記載梁丘主治:“主膝腳腰痛，冷痹不仁，跪難屈伸?！弊闳餅槲附?jīng)之合穴?！鹅`樞·四時(shí)氣》記載:“著痹不去，久寒不已，卒取其三里?！标?yáng)陵泉為足少陽(yáng)膽經(jīng)之合穴，為筋之所會(huì)，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》載陽(yáng)陵泉可治“膝伸不得屈，冷痹腳不仁”。陰陵泉、血海為足太陰脾經(jīng)腧穴，其中陰陵泉為膽經(jīng)之合穴，血海為血脈之所聚，主血證，對(duì)兩穴進(jìn)行針刺治療，可達(dá)到促進(jìn)局部氣血運(yùn)行、通經(jīng)活絡(luò)之功。

本研究結(jié)果表明，治療后，兩組患者VAS、JKOM評(píng)分及IL-1、TNF-α水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎患者給予溫針灸治療，可減輕其膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，調(diào)節(jié)血清炎癥細(xì)胞因子水平。本研究結(jié)果與姜帥等[14]研究結(jié)果相似，充分肯定了溫針灸輔助治療寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床作用。本研究仍有一些不足，例如樣本量較小、非多中心臨床研究等，故后續(xù)研究須完善臨床研究或基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)方案，進(jìn)一步觀察溫針灸輔助治療寒濕型膝骨關(guān)節(jié)炎的療效。