林先釗，丁建興，楊進(jìn)貴，王國良

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建 三明 365000）

腰痛是以下背部、腰骶部疼痛為主要癥狀的脊柱疼痛綜合征，而病程超過3個月則為慢性腰痛，常伴有不同程度的腰部功能障礙[1]。腰痛可根據(jù)病因的不同分為特異性腰痛和非特異性腰痛，其中特異性腰痛是指有明確病因的腰痛，主要包括強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎骨折、結(jié)核、腫瘤、感染、滑脫及腰椎間盤突出等引起的腰椎、椎間盤病變[2]。特異性腰痛根據(jù)病因予以對癥治療后，疼痛可得到明顯緩解。非特異性腰痛常見的病因有腰椎及小關(guān)節(jié)退變、慢性肌肉勞損、棘上及棘間韌帶損傷勞損、筋膜炎癥、骶髂關(guān)節(jié)損傷等，一般無基礎(chǔ)疾患。西醫(yī)對無明確影像學(xué)表現(xiàn)及病因的腰痛，常診斷為腰肌勞損或腰肌筋膜炎。這類腰痛不經(jīng)治療或未系統(tǒng)規(guī)范治療，疼痛常經(jīng)久不愈，病程超過3個月可演變?yōu)槁匝?。慢性腰痛可反?fù)發(fā)作，是患者勞動能力下降的常見誘因之一，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3]。針刺及推拿手法對緩解腰痛療效較好，但臨床對于針刺及推拿治療腰痛的具體方法并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用穴位按揉運動療法配合針刺法治療慢性非特異性腰痛，并與普通針刺治療進(jìn)行比較，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診治療的90例慢性非特異性腰痛患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺組和聯(lián)合組，每組45例。針刺組男17例，女28例；督脈證腰痛16例，足太陽膀胱經(jīng)證腰痛29例；寒濕腰痛7例，瘀血腰痛24例，腎虛腰痛14例；年齡25～69歲，平均（50.56±7.90）歲；病程3～240個月，平均（61.29±5.57）個月。聯(lián)合組男19例，女26例；督脈證腰痛14例，足太陽膀胱經(jīng)證腰痛31例；寒濕腰痛5例，瘀血腰痛24例，腎虛腰痛16例；年齡32～70歲，平均（51.67±8.36）歲；病程3～300個月，平均（61.09±6.66）個月。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號:2016-2-54）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識》制定:臀橫紋以上、肋緣以下及兩側(cè)腋中線之間區(qū)域內(nèi)疼痛，伴或不伴有大腿牽涉痛，腰背僵硬、活動受限或腰背無力，疼痛區(qū)域腰痛明顯或肌張力升高[4]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《針灸學(xué)》中寒濕、瘀血或腎虛腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；病程≥3個月；視覺模擬評分法（VAS）評分≥4分；患者對本研究方案知情并簽署臨床研究知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 特異性病理學(xué)因素導(dǎo)致的腰痛患者，如腰椎結(jié)核、腫瘤、骨折、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥伴神經(jīng)根受累、腰椎滑脫等；研究期間擅自服用藥物的患者；合并心、腦、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；孕婦、產(chǎn)婦及精神病患者；伴有下肢疼痛及反射異常者。

2 治療方法

2.1 針刺組 給予普通針刺治療。參照《針灸學(xué)》[5]中腰痛的診療規(guī)范進(jìn)行治療，按照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）[6]取穴定位。主穴:阿是穴、委中（雙側(cè)）、腎俞（雙側(cè)）、大腸俞（雙側(cè)）。配穴:瘀血腰痛配膈俞（雙側(cè)），寒濕腰痛配腰陽關(guān)（雙側(cè)），腎虛腰痛配志室（雙側(cè)），督脈證腰痛配后溪（雙側(cè)），足太陽膀胱經(jīng)證腰痛配昆侖（雙側(cè)）?；颊呷「┡P位，用酒精棉球常規(guī)消毒所取穴位處皮膚，采用規(guī)格為0.30 mm×50 mm的華佗牌一次性針灸針施針，腰背部穴位直刺15～25 mm，委中直刺25～40 mm，昆侖、后溪直刺15～25 mm。先針刺肢體遠(yuǎn)端穴位，針刺得氣后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，阿是穴、腎俞、后溪、昆侖、大腸俞、委中行平補(bǔ)平瀉手法，腰陽關(guān)、膈俞行瀉法，志室行補(bǔ)法，得氣后留針30 min。每日1次，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，治療3周。

2.2 聯(lián)合組 給予穴位按揉運動療法聯(lián)合針刺法治療。穴位按揉運動療法:患者取俯臥位，醫(yī)者用拇指自上而下按揉患者四肢部穴位（督脈證腰痛取后溪、委中，足太陽膀胱經(jīng)證腰痛取昆侖、委中），按揉力度以患者有明顯酸、麻、脹得氣感且能忍受為度，每個穴位按揉約60 s，同時囑患者主動交替做腰椎后伸及左右搖動運動，即先做腰椎后伸運動，持續(xù)10 s，再左右搖動10次。按揉每個穴位的過程中均交替做腰椎后伸及搖動運動3次。穴位按揉運動療法操作完畢后進(jìn)行針刺治療，針刺取穴及具體操作方案同針刺組。每日1次，連續(xù)治療5 d，休息2 d，連續(xù)治療3周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①腰痛程度。治療前后用VAS評估兩組患者的腰痛程度，在紙上面劃1條橫線，從左到右分別標(biāo)出0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，患者根據(jù)自身腰痛程度標(biāo)出分值。②腰椎功能。治療前后采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估兩組患者的腰椎功能，該指數(shù)問卷表包含疼痛的強(qiáng)度、站立、提物、影響睡眠、坐位、生活自理、社會生活、步行、性生活、旅游10個項目，每項對應(yīng)分值為0～5分?？偡郑綄嶋H得分/（5×回答的問題數(shù)）×100%，得分越高表明腰椎功能越差。③不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察治療過程中兩組患者出現(xiàn)嚴(yán)重暈針、針刺部位血腫、感染等不良反應(yīng)發(fā)生情況。④臨床療效。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評定療效。治愈:腰痛癥狀消失，腰部活動自如；好轉(zhuǎn):腰痛癥狀減輕，腰部活動基本恢復(fù)；未愈:腰痛癥狀未改善[7]。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）VAS評分比較 治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者VAS評分均較治療前降低，聯(lián)合組VAS評分低于針刺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組慢性非特異性腰痛患者治療前后視覺模擬評分法評分比較（分，±s）

表1 兩組慢性非特異性腰痛患者治療前后視覺模擬評分法評分比較（分，±s）

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與針刺組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評分 治療后評分聯(lián)合組 45 6.18±0.96 2.24±0.46△▲針刺組 45 6.29±1.08 3.44±0.71△

（2）ODI評分比較 治療前，兩組患者ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者ODI評分均較治療前降低，聯(lián)合組ODI評分低于針刺組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組慢性非特異性腰痛患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)評分比較（分，±s）

表2 兩組慢性非特異性腰痛患者治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)評分比較（分，±s）

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與針刺組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評分 治療后評分聯(lián)合組 45 44.35±7.43 18.98±3.11△▲針刺組 45 44.53±7.15 25.87±3.83△

（3）臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率為93.33%（42/45），高于針刺組的84.44%（38/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重暈針、針刺部位血腫、感染等不良反應(yīng)。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于腰痛發(fā)病機(jī)制的主要學(xué)說包括神經(jīng)受壓學(xué)說、靜力學(xué)平衡失調(diào)學(xué)說、神經(jīng)營養(yǎng)障礙學(xué)說、脊髓受壓學(xué)說等。這些學(xué)說多認(rèn)為脊柱及其周圍組織病變引起大量的致痛性炎癥遞質(zhì)和化學(xué)因子的過量釋放是腰痛發(fā)生的主要原因[8]。中醫(yī)認(rèn)為，腰痛的發(fā)生多與感受外邪、跌仆閃挫、素體虧虛等因素有關(guān)[9]。感受寒濕之邪，寒性收引，濕性黏滯，致腰部經(jīng)氣阻滯，故而腰痛；跌仆閃挫，導(dǎo)致經(jīng)脈損傷，氣血瘀滯，不通則通；稟賦不足，年老久病體虛，或耗傷太過，致腎精虧虛，腰部筋脈失養(yǎng)，不榮則痛。西醫(yī)對于慢性非特異性腰痛患者多采用口服消炎止痛藥物治療，但療效持續(xù)時間不長，停藥后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療腰痛則根據(jù)不同證型辨證施治，常用方法有針刺、推拿、艾灸、中藥湯劑，干預(yù)時可通過不同的穴位、不同的操作手法、不同藥物實施不同的治法。

有研究發(fā)現(xiàn)，針灸及推拿治療非特異性下腰痛效果顯著，且尚未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重不良反應(yīng)[10]。另有研究顯示，針刺及穴位按揉對腰痛患者均能起到很好的鎮(zhèn)痛作用[11-12]。針刺作為中醫(yī)特色外治法，在臨床中應(yīng)用廣泛。針刺可通過刺激軀體外周穴位對海馬區(qū)、扣帶回、脊髓背角等疼痛記憶相關(guān)區(qū)域起到鎮(zhèn)痛作用，其起效機(jī)制包括阿片肽介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)、促進(jìn)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）表達(dá)及抑制膠質(zhì)細(xì)胞活化等[13]。美國疼痛學(xué)會和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的臨床診療指南推薦，針刺可作為慢性腰痛患者的替代治療方法[14]。按揉法是較易掌握的一種推拿手法，其對施術(shù)者的要求相對較低。研究表明，穴位按揉產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng)與β-內(nèi)啡肽含量升高呈正相關(guān)[15-16]。另有學(xué)者則認(rèn)為，穴位按揉能通過降低神經(jīng)痛大鼠背根神經(jīng)節(jié)的P物質(zhì)（SP）表達(dá)以發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[17]。雖然目前學(xué)者們對穴位按揉鎮(zhèn)痛的起效機(jī)制尚有分歧，但其鎮(zhèn)痛作用確切。

筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，針刺及穴位按揉相結(jié)合治療腰痛效果更佳，并在前期研究的基礎(chǔ)上，將這兩種方法與運動療法有機(jī)結(jié)合形成穴位按揉運動療法配合針刺療法，臨床用之收效頗佳。該方法除針刺、穴位按揉外，還需配合主動腰椎后伸運動及腰椎左右搖動運動。有研究表明，推拿配合腰部的運動可牽伸受損筋脈，緩解其痙攣，促進(jìn)其功能恢復(fù)，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[12]。亦有研究表明，邊針刺邊運動患病部位，能在促進(jìn)經(jīng)氣運行的同時降低肌緊張，減輕疼痛，改善患處活動功能[18]。但筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)因針刺時針刺部位有較強(qiáng)的酸、麻、脹痛感，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)強(qiáng)烈的循經(jīng)感傳現(xiàn)象，導(dǎo)致其在針刺時難以按要求完成指定的動作。因此，本研究選擇在肢體遠(yuǎn)端穴位按揉時配合運動療法，以催動經(jīng)氣的運行，引導(dǎo)經(jīng)氣到達(dá)病所。按揉法意在行氣，氣為血之帥，氣行則血行，祛血中瘀滯；運動療法意在通過肌肉的收縮運動促進(jìn)局部血液的灌注循環(huán)，血為氣之母，血至則氣行。按揉與主動運動相結(jié)合，促進(jìn)氣血運行，血通氣暢，通則不痛。該方法是以傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)循行學(xué)說為基礎(chǔ)，根據(jù)疼痛部位特點和歸經(jīng)治療痛證的方法，是“經(jīng)脈所過，主治所及”“上病下治”理論的靈活應(yīng)用。按揉選取的穴位后溪是手太陽小腸經(jīng)的輸穴，又為八脈交會穴之一，通督脈?！夺樉木塾ⅰ分小稊r江賦》記載“后溪專治督脈病”，可疏調(diào)督脈之氣，壯腰健腎。因此督脈證腰痛按揉后溪。昆侖為足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴。《靈樞·九針十二原》載“所行為經(jīng)”，故昆侖能疏通膀胱經(jīng)之經(jīng)氣，調(diào)和氣血。氣血調(diào)和則經(jīng)絡(luò)通暢，通則不痛，因此足太陽膀胱經(jīng)證腰痛按揉昆侖。委中為足太陽膀胱經(jīng)合穴。“腰背委中求”，臨床治療腰背痛取委中，療效顯著。因此，不論督脈證腰痛還是足太陽膀胱經(jīng)證腰痛皆按揉此穴。

本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組VAS、ODI評分均低于針刺組（P＜0.05），聯(lián)合組總有效率高于針刺組（P＜0.05），且兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，表明穴位按揉運動療法配合針刺法治療可有效緩解慢性非特異性腰痛患者的腰痛癥狀，改善其腰椎功能，安全有效。