陸俊名 金 華 紀宗萍

(廣東省中山市中醫(yī)院超聲科，中山市 528400，電子郵箱：lujunmm199@163.com)

腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，也是決定治療方案的重要因素，故如何及早發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成為一個至關(guān)重要的問題。臨床上一般通過對患者進行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)以評估是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]，然而大多數(shù)結(jié)果顯示腋窩淋巴結(jié)并無異常，因此腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的價值仍有待商榷。此外，當無手術(shù)適應(yīng)證或存在手術(shù)禁忌證時，需要非手術(shù)方法來評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[2]。既往研究表明，乳腺癌的某些超聲征象，例如病灶內(nèi)鈣化、內(nèi)部血流和淋巴結(jié)大小等，有助于預測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。但目前，基于超聲圖像特征及相關(guān)臨床病理特征構(gòu)建乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測模型的研究尚處于探索階段。因此，本研究主要探討相關(guān)超聲圖像特征和臨床病理特征與早期浸潤性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，并基于相關(guān)超聲圖像特征和臨床病理特征建立此類患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷模型，為該疾病的早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2019年12月于我院行乳腺切除治療的156例早期浸潤性乳腺癌患者為研究對象。納入標準：(1)在我院行乳腺癌根治術(shù)治療者，且經(jīng)術(shù)后病理檢查確診，診斷符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2007版)》[4]中關(guān)于早期浸潤性乳腺癌的標準；(2)單側(cè)病灶；(3)臨床資料完整者。排除標準：(1)無法配合超聲檢查或存在超聲檢查禁忌證者；(2)入組前已進行手術(shù)或放化療治療者；(3)存在多灶性或多中心性腫瘤者；(4)入組前半年內(nèi)有胸部手術(shù)史者?；颊呔鶠榕?，年齡37～66(51.39±5.25)歲，其中絕經(jīng)87例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患者均對本研究知情同意。

1.2 臨床病理特征的收集 收集患者的相關(guān)臨床信息和病理學指標，包括年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤類型和組織學分級、術(shù)后腫瘤組織的相關(guān)免疫組化指標。其中，術(shù)后采用免疫組化EnVision兩步法檢測腫瘤組織中雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)、Ki-67等指標的表達情況。

1.3 超聲檢查方法 術(shù)前應(yīng)用配有PLT-1005BT線陣探頭的Aplio 500超聲診斷儀(日本東芝醫(yī)療系統(tǒng))對患者進行檢查?；颊呷∑脚P位，充分暴露其乳房，先以常規(guī)超聲對患者乳腺進行全面掃查，記錄病灶位置、大小、形態(tài)是否規(guī)則、邊緣是否光滑等，并對腫瘤血管進行分級。參照Adler等[5]描述的半定量法進行腫瘤血管分級：Ⅰ級，指在腫瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)1條短桿狀血流信號；Ⅱ級，指在腫瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)2～3條短桿狀彩色血流信號或一條穿支血管；Ⅲ級，指在腫瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)4條短桿狀血流信號或血管互相連通交織成網(wǎng)狀。

1.4 腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的手術(shù)病理評估 患者均行乳腺癌根治術(shù)治療，根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會乳腺癌分期標準[6]評價腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性指組織病理未見腫瘤細胞或只見孤立腫瘤細胞(轉(zhuǎn)移灶最大徑<2 mm且一個切面中腫瘤細胞數(shù)≤200個)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性為單個轉(zhuǎn)移灶最大徑≥2.0 mm。根據(jù)腋窩淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移將患者分為轉(zhuǎn)移組47例及未轉(zhuǎn)移組109例。

1.5 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析超聲圖像特征及臨床病理特征與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，并建立診斷模型；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析各個危險因素和診斷模型對乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者超聲圖像特征的比較 轉(zhuǎn)移組中腫瘤>2 cm、邊緣毛刺征、皮質(zhì)厚度≥3 mm、血管分級為Ⅲ級的患者比例均高于未轉(zhuǎn)移組(均P<0.05)，見表1。典型超聲圖像見圖1。

表1 兩組患者超聲圖像特征的比較[n(%)]

圖1 早期浸潤性乳腺癌患者的典型超聲圖像注：A、B顯示低回聲腫塊邊緣不規(guī)則，成角，毛刺；C顯示低回聲腫塊縱橫比>1；D顯示低回聲腫塊內(nèi)多發(fā)微鈣化簇集；E為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的圖像，表現(xiàn)為皮質(zhì)增厚、淋巴門消失、周圍型血流。

2.2 兩組患者臨床病理特征的比較 兩組患者的組織學分級、腫瘤位置比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床病理特征的比較[n(%)]

2.3 超聲圖像特征及臨床病理特征與乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性 以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(賦值：轉(zhuǎn)移=1，未轉(zhuǎn)移=0)為因變量，以腫瘤大小(賦值：>2 cm=1，≤2 cm=0)、邊緣毛刺征(賦值：有=1，無=0)、皮質(zhì)厚度(賦值：≥3 mm=1，<3 mm=0)、血管分級(賦值：Ⅲ級=1，Ⅰ/Ⅱ級=0)、組織學分級(賦值：Ⅱ/Ⅲ級=1，Ⅰ級=0)、腫瘤位置(賦值：外上=1，內(nèi)上/內(nèi)下/外下=0)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，邊緣毛刺征、皮質(zhì)厚度≥3 mm、血管分級為Ⅲ級、組織學分級為Ⅱ級或Ⅲ級均與早期浸潤性乳腺癌患者出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(均P<0.05)，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 各危險因素對乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值 皮質(zhì)厚度診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積(area under the curve,AUC)大于邊緣毛刺征、血管分級、組織學分級(z=4.215，P<0.001；z=1.972，P=0.048；z=3.328，P=0.001)，見表4、圖2。

表4 各危險因素對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

圖2 各危險因素診斷乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

2.5 診斷模型的構(gòu)建及其診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估價值 以2.3中多因素Logistic回歸模型常量和有統(tǒng)計學意義的各因素的回歸系數(shù)建立回歸方程，P=1/(1+e0.524×邊緣毛刺征+0.710×皮質(zhì)厚度+0.582×血管分級+0.619×組織學分級-0.302)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，該模型診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.836(95%CI:0.769，0.904；P<0.001)，見圖3。

圖3 診斷模型對乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

3 討 論

乳腺癌早期表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液等，晚期可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移、多器官病變，嚴重威脅患者的生命健康。腋窩淋巴結(jié)不僅是乳腺癌轉(zhuǎn)移的首個部位，也是癌細胞擴散的主要途徑[7]。相關(guān)研究表明，已出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的預后較未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者差[8-9]，故及時評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況至關(guān)重要。本研究對已出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者和未轉(zhuǎn)移者的臨床病理特征和超聲聲像圖特征進行分析，發(fā)現(xiàn)邊緣毛刺征、皮質(zhì)厚度≥3 mm、血管分級為Ⅲ級、組織學分級為Ⅱ或Ⅲ級均與早期浸潤性乳腺癌患者出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(均P<0.05)。這可能是因為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)被癌細胞浸潤，喪失了原有的正常結(jié)構(gòu)，導致髓質(zhì)消失、皮質(zhì)增厚，且轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)新生血管增多，排列較為紊亂，使得淋巴結(jié)不規(guī)則增大，呈現(xiàn)為邊界不清、毛刺等超聲聲像圖特征[10-12]。既往研究也顯示，組織學分級越高的患者出現(xiàn)癌細胞轉(zhuǎn)移擴散的概率越高[13]。另外，本研究結(jié)果顯示，超聲聲像圖特征為邊緣毛刺征、皮質(zhì)厚度、血管分級，以及組織學分級，對乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況均有一定的診斷價值，其中皮質(zhì)厚度的AUC大于其他指標，表明該超聲聲像圖特征具有更好的診斷價值。

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，且其與患者預后存在密不可分的關(guān)聯(lián)[14]。目前乳腺超聲因具有操作簡單、可重復性高等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于臨床，且隨著超聲技術(shù)的不斷提高，其鑒別診斷乳腺良惡性腫瘤的價值已得到肯定，但對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率仍偏低[15]。故尋求一個能更為準確地評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的方法至關(guān)重要。本研究基于相關(guān)超聲圖像特征和臨床病理特征，依據(jù)多因素Logistic回歸模型建立早期浸潤性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷模型，即P=1/(1+e0.524×邊緣毛刺征+0.710×皮質(zhì)厚度+0.582×血管分級+0.619×組織學分級-0.302)，該模型診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC>0.750，說明該模型對早期浸潤性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值較高。

綜上所述，邊緣毛刺征、皮質(zhì)厚度≥3 mm、血管分級為Ⅲ級、組織學分級為Ⅱ級或Ⅲ級的早期浸潤性乳腺癌患者存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性更大；基于上述超聲圖像特征和臨床病理特征構(gòu)建的模型對早期浸潤性乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值較高。